腦卒中病人發(fā)生跌倒危險(xiǎn)因素的Meta分析

田野 石成文 郝嬌慧 李麗華

摘要 目的：系統(tǒng)評價(jià)腦卒中病人跌倒的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防腦卒中病人跌倒的發(fā)生提供依據(jù)。方法：通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）共7個(gè)數(shù)據(jù)庫，搜集關(guān)于腦卒中病人發(fā)生跌倒危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)，并應(yīng)用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果：共納入20篇文獻(xiàn)，提取32個(gè)危險(xiǎn)因素。Meta分析顯示，腦卒中病人跌倒的發(fā)生與高齡［MD=2.37，95%CI（1.63，3.10），P＜0.001］、既往跌倒史［RR=1.39，95%CI（1.09，1.77），P＜0.05］、偏癱［RR=1.25，95%CI（1.10，1.42），P＜0.001］、忽視［RR=1.69，95%CI（1.34，2.12），P＜0.001］、共濟(jì)失調(diào)［RR=1.33，95%CI（1.02，1.73），P＜0.05］、視覺障礙［RR=1.51，95%CI（1.22，1.87），P＜0.001］、腦卒中史［RR=1.27，95%CI（1.08，1.48），P＜0.05］、應(yīng)用精神類藥物［RR=1.32，95%CI（1.19，1.47），P＜0.001］、平衡功能差［MD=-2.26，95%CI（-3.98，-0.55），P＜0.05］、功能獨(dú)立性差［MD=-14.69，95%CI（-18.19，-10.48），P＜0.001］、計(jì)時(shí)起立－步行測試用時(shí)長［MD=2.99，95%CI（0.03，5.95），P=0.05］、跌倒恐懼、認(rèn)知障礙和抑郁［RR=1.39，95%CI（1.24，1.57），P＜0.001］有關(guān)。結(jié)論： 現(xiàn)有證據(jù)表明，高齡、既往跌倒史、偏癱、忽視、共濟(jì)失調(diào)、視覺障礙、腦卒中史、應(yīng)用精神類藥物、平衡功能差、功能獨(dú)立性差、計(jì)時(shí)起立－步行測試用時(shí)長、跌倒恐懼、認(rèn)知障礙和抑郁是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞 腦卒中；跌倒；危險(xiǎn)因素；Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.002

《中國腦卒中防治報(bào)告2020》［1］顯示，我國腦卒中現(xiàn)有患病人數(shù)居世界首位，患病率整體呈上升趨勢。由于疾病特點(diǎn)，腦卒中病人常伴偏癱、肢體麻木等癥狀，身體平衡性和穩(wěn)定性下降，跌倒發(fā)生率高［2］。研究發(fā)現(xiàn)腦卒中急性期病人跌倒的發(fā)生率為14%～65%，康復(fù)期跌倒的發(fā)生率也很高［3］。跌倒是指突然發(fā)生的、不是故意的、不自主體位變化，導(dǎo)致倒在地面上或較低的平面上［4］。而跌倒不僅會對病人身體造成損傷，如骨折、軟組織挫傷等，也會影響病人生活質(zhì)量，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和死亡率增加。目前國內(nèi)外關(guān)于腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素報(bào)道不一，差異較大。故本研究通過系統(tǒng)檢索腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行Meta分析，明確腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素，為幫助醫(yī)護(hù)人員快速識別跌倒風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而采取針對性的預(yù)防措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統(tǒng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中腦卒中病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素的相關(guān)研究，包括PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），共7個(gè)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2021年10月12日。中文檢索詞為：腦卒中/腦血管疾病/腦出血/腦梗死/腦血栓/腦梗塞/卒中，風(fēng)險(xiǎn)因素/危險(xiǎn)因素/影響因素/相關(guān)因素，跌倒/滑倒。英文檢索詞為：stroke*/CVA/CVAS/brain vascular accident*/cerebrovascular accident*/cerebral stroke*/acute stroke*，risk factor*/risk core*/population at risk/populations at risk，accidental fall*/fall*/slip/ fall。

以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 "stroke"［MeSH］

#2 （（（（（（stroke*［Title/Abstract］）OR（CVA［Title/Abstract］））OR（CVAS［Title/Abstract］））OR（brain vascular accident*［Title/Abstract］））OR（cerebrovascular accident*［Title/Abstract］））OR（cerebral stroke*［Title/Abstract］））OR（acute stroke*［Title/Abstract］）

#3 #1 OR #2

#4 "risk factors"［MeSH］

#5 （（（risk factor*［Title/Abstract］）OR（risk score*［Title/Abstract］））OR（population at risk［Title/Abstract］）OR（populations at risk［Title/Abstract］））

#6 #4 OR #5

#7 "accidental falls"［MeSH］

#8 （（accidental fall*［Title/Abstract］）OR（fall*［Title/Abstract］）OR（slip［Title/Abstract］OR fall［Title/Abstract］））

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #8

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為腦卒中病人；②研究類型為病例對照研究、隊(duì)列研究；③研究結(jié)果為腦卒中病人跌倒的危險(xiǎn)因素；④語種為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)報(bào)告的研究；②無法獲取全文的文獻(xiàn)；③不能報(bào)道核心數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取，若雙方存在異議，共同評決或征詢第三方意見。①利用EndNote X9文獻(xiàn)管理軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)；②閱讀文章題目和摘要進(jìn)行初步篩選；③閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。資料提取包括作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、樣本量、隨訪時(shí)間、影響因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用紐卡斯?fàn)枺滋A量表（Newcastle－Ottawa Quality Assessment Scale，NOS）對隊(duì)列研究和病例對照研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，總分為9分，按照評分將研究分為低（0～3分）、中（4～6分）、高（7～9分）質(zhì)量文獻(xiàn)。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，如遇分歧，通過協(xié)商或?qū)で蟮谌揭庖?，最終納入得分≥7分的高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.3軟件對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。定性資料用相對危險(xiǎn)度（RR）值和95%置信區(qū)間（CI）表示，連續(xù)性變量用均方差（mean difference，MD）和95%CI表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)時(shí)，P≥0.1且I2≤50%，提示各研究間具有同質(zhì)性，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；P<0.1且I2>50%，提示各研究間具有異質(zhì)性，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析或使用敏感性分析，若異質(zhì)性過于明顯時(shí)，進(jìn)行亞組分析或放棄合并，采用定性描述。應(yīng)用漏斗圖對納入文獻(xiàn)數(shù)>10篇的危險(xiǎn)因素進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程與結(jié)果

初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)3 386篇，最終經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)后，納入20篇文獻(xiàn)［5－24］，其中3篇中文文獻(xiàn)［14，21，24］，17篇英文文獻(xiàn)［5－13，15－20，22－23］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

納入的20篇文獻(xiàn)［5－24］全部為隊(duì)列研究，研究總樣本量為6 908例，隨訪時(shí)間為1個(gè)月～24個(gè)月。納入的8篇文獻(xiàn)［5，9－10，14，19－20，22，24］方法學(xué)質(zhì)量評分為7分，9篇文獻(xiàn)［6－7，11，13，15，17－18，21，23］方法學(xué)質(zhì)量評分為8分，3篇文獻(xiàn)［8，12，16］方法學(xué)質(zhì)量評分為9分，質(zhì)量相對較高。詳見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 一般資料

包括性別、年齡和體質(zhì)指數(shù)。19項(xiàng)研究［6－24］報(bào)道了性別與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示性別不是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。20項(xiàng)研究［5－24］報(bào)道了年齡與發(fā)生跌倒的關(guān)系，15項(xiàng)研究［5，7－10，12，14－16，18，19－23］可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示高齡是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。2項(xiàng)研究［8，15］報(bào)道了體質(zhì)指數(shù)與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間異質(zhì)性明顯，放棄合并，只能進(jìn)行定性描述，2項(xiàng)研究都證實(shí)體質(zhì)指數(shù)與跌倒的發(fā)生無關(guān)。Meta分析中年齡與體質(zhì)指數(shù)均為定量資料分析。Meta分析結(jié)果見表2。

2.3.2 日常生活狀態(tài)

日常生活狀態(tài)包括獨(dú)居、輔助用具的使用、尿失禁、既往跌倒史、日常生活能力。

5項(xiàng)研究［8，13，19，22，24］報(bào)道了獨(dú)居與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析顯示獨(dú)居不是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。4項(xiàng)研究［15，17，20，22］報(bào)道了輔助用具的使用與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間不存在異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析顯示，輔助用具的使用不是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。3項(xiàng)研究［12，14，21］報(bào)道了尿失禁與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析顯示，尿失禁不是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。5項(xiàng)研究［12，14，17，21－22］報(bào)道了既往跌倒史與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析顯示，既往跌倒史是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。5項(xiàng)研究［8－9，14－15，21］報(bào)道了日常生活能力（Barthel指數(shù)）與發(fā)生跌倒的關(guān)系，這5項(xiàng)數(shù)據(jù)分段不一致，無法合并，只能進(jìn)行定性描述，5項(xiàng)研究都證實(shí)日常生活能力差與發(fā)生跌倒有關(guān)。Meta分析結(jié)果見表2。

2.3.3 疾病相關(guān)情況

疾病相關(guān)情況包括卒中類型為腦梗死或腦出血、神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS評分）、偏癱、忽視、共濟(jì)失調(diào)、感覺障礙、失語癥、視覺障礙。

10項(xiàng)研究［7－9，12，14，17－19，21，23］報(bào)道了卒中類型為腦梗死或腦出血與發(fā)生跌倒的關(guān)系且都可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間均具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示卒中類型為腦梗死或腦出血均不是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。3項(xiàng)研究［10，15，18］報(bào)道了神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS評分）與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，神經(jīng)功能缺損程度不是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。3項(xiàng)研究［10，14，21］報(bào)道了偏癱與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示偏癱是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。6項(xiàng)研究［5－6，9，12，14，21］報(bào)道了忽視與發(fā)生跌倒的關(guān)系，5項(xiàng)研究［6，9，12，14，21］可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示忽視是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。3項(xiàng)研究［10，14，21］報(bào)道了共濟(jì)失調(diào)與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示共濟(jì)失調(diào)是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。4項(xiàng)研究［9－10，14，21］報(bào)道了感覺障礙與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示感覺障礙不是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。5項(xiàng)研究［5，9－10，14，21］報(bào)道了失語癥與發(fā)生跌倒的關(guān)系，4項(xiàng)研究［9－10，14，21］可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示失語癥不是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。7項(xiàng)研究［6，9，12－14，19，21］報(bào)道了視覺障礙與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間異質(zhì)性明顯（P=0.003，I2=70%），經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)Chin等［13］和Czernuszenko等［9］是異質(zhì)性的主要來源，排除后異質(zhì)性降低，結(jié)果顯示視覺障礙是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。其中神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS評分）以定量資料分析。Meta分析結(jié)果見表2。

2.3.4 合并疾病情況

合并疾病情況包括腦卒中史、高血壓病、糖尿病、心臟病、心房顫動(dòng)、癲癇病史、帕金森病史。

6項(xiàng)研究［6，8－10，16，21］報(bào)道了腦卒中史與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示腦卒中史是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。3項(xiàng)研究［10－11，16］報(bào)道了高血壓病與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示高血壓病不是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。4項(xiàng)研究［10－11，14，16］報(bào)道了糖尿病與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示糖尿病不是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。2項(xiàng)研究［8，16］報(bào)道了心臟病與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型分析顯示，心臟病不是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。2項(xiàng)研究［8，16］報(bào)道了心房顫動(dòng)與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，固定效應(yīng)模型分析顯示，心房顫動(dòng)不是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。4項(xiàng)研究［5，10，16，21］報(bào)道了癲癇病史與發(fā)生跌倒的關(guān)系，3項(xiàng)研究［10，16，21］可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，固定效應(yīng)模型分析顯示，癲癇病史不是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。2項(xiàng)研究［9－10］報(bào)道了帕金森病史與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，固定效應(yīng)模型分析顯示，帕金森病史不是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。Meta分析結(jié)果見表2。

2.3.5 服用藥物情況

服用藥物情況包括應(yīng)用降壓藥、應(yīng)用利尿劑、應(yīng)用精神類藥物。

5項(xiàng)研究［6，9，11－12，16］報(bào)道了應(yīng)用降壓藥與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，固定效應(yīng)模型分析顯示，應(yīng)用降壓藥不是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。5項(xiàng)研究［6，9，11－12，16］報(bào)道了應(yīng)用利尿劑與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，固定效應(yīng)模型分析顯示，應(yīng)用利尿劑不是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。10項(xiàng)研究［6－9，12，14，16，19－21］報(bào)道了應(yīng)用精神類藥物與發(fā)生跌倒的關(guān)系且可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，固定效應(yīng)模型分析顯示，應(yīng)用精神類藥物是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。Meta分析結(jié)果見表2。

2.3.6 功能與活動(dòng)

功能與活動(dòng)包括平衡功能、功能獨(dú)立性、計(jì)時(shí)起立－步行時(shí)間。

8項(xiàng)研究［5－6，11，13，15，17－18，21］報(bào)道了平衡功能（Berg平衡量表）與發(fā)生跌倒的關(guān)系，4項(xiàng)研究［5，15，17－18］可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間異質(zhì)性明顯（P=0.007，I2=76%），經(jīng)敏感性分析，發(fā)現(xiàn)Teasell等［5］是異質(zhì)性的主要來源，排除后顯示，平衡功能差是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。7項(xiàng)研究［5，7，12－13，20－22］報(bào)道了功能獨(dú)立性（FIM量表）與發(fā)生跌倒的關(guān)系，3項(xiàng)研究［5，20，22］可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間異質(zhì)性較大（P＜0.001，I2=64%），經(jīng)敏感性分析，發(fā)現(xiàn)Sullivan 等［22］是異質(zhì)性的主要來源，排除后顯示，功能獨(dú)立性差是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。4項(xiàng)研究［6，11，15，23］報(bào)道了計(jì)時(shí)起立－步行時(shí)間與發(fā)生跌倒的關(guān)系，2項(xiàng)研究［15，23］可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，固定效應(yīng)模型分析顯示，計(jì)時(shí)起立－步行測試用時(shí)長是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。Meta分析結(jié)果見表2。

2.3.7 心理狀態(tài)

心理狀態(tài)包括跌倒恐懼、認(rèn)知障礙、抑郁。

只有1項(xiàng)研究［15］報(bào)道了跌倒恐懼是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素，無法進(jìn)行Meta分析。8項(xiàng)研究［6－7，12－13，15，20－22］報(bào)道了認(rèn)知障礙與發(fā)生跌倒的關(guān)系，5項(xiàng)［6，12－13，21－22］用定性資料表示的研究經(jīng)Meta分析顯示，納入研究間異質(zhì)性明顯（P=0.000 3，I2=81%），經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)Chin 等［13］是異質(zhì)性的主要來源，排除后顯示認(rèn)知障礙是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素；3項(xiàng)［7，15，20］用連續(xù)性變量資料（簡易精神狀態(tài)檢查量表得分）表示的研究經(jīng)Meta分析顯示，納入研究間具有同質(zhì)性（P=0.15，I2=47%），固定效應(yīng)模型分析顯示，簡易精神狀態(tài)檢查量表得分低是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。7項(xiàng)研究［6，8，10，14，16，20－21］報(bào)道了抑郁與發(fā)生跌倒的關(guān)系，6項(xiàng)研究［8，10，14，16，20－21］可提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究間具有同質(zhì)性，固定效應(yīng)模型分析顯示，抑郁是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。Meta分析結(jié)果見表2。

2.4 發(fā)表偏倚

應(yīng)用漏斗圖對納入文獻(xiàn)≥10篇的指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，對性別、卒中類型、應(yīng)用精神類藥物進(jìn)行偏倚分析，結(jié)果顯示對應(yīng)散點(diǎn)圖較對稱，提示發(fā)表偏倚存在的可能性不大。對年齡指標(biāo)進(jìn)行偏倚分析，結(jié)果顯示對應(yīng)散點(diǎn)圖不對稱（見圖1），表示存在發(fā)表偏倚的可能。

3 討論

3.1 高齡、既往跌倒史、日常生活能力差

本Meta分析顯示，高齡是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長，腦卒中病人發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)呈上升趨勢，與舒茜等［25］的研究結(jié)論相一致，其原因可能是隨著年齡的增長，機(jī)體抵抗力相對較弱，且老年人的機(jī)體各器官功能減退較為嚴(yán)重，導(dǎo)致行動(dòng)遲緩，發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加。既往跌倒史作為病人跌倒的高危因素，其原因可能是既往跌倒史的病人平衡能力及步態(tài)穩(wěn)定性較差，活動(dòng)時(shí)更易發(fā)生跌倒；此外，有跌倒史的病人往往會產(chǎn)生跌倒恐懼的心理，因害怕跌倒而限制活動(dòng)，導(dǎo)致身體功能障礙繼而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，從而形成惡性循環(huán)［26］；李順等［27］研究發(fā)現(xiàn)，既往有跌倒史的病人發(fā)生再次跌倒的風(fēng)險(xiǎn)是無跌倒史病人的9.18倍，也支持這一觀點(diǎn)。日常生活能力差作為病人跌倒的危險(xiǎn)因素，其原因可能是日常生活能力反映病人生活自理狀況，日常生活能力受損將降低病人靈活性和獨(dú)立性，影響病人平衡功能，增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 偏癱、忽視、共濟(jì)失調(diào)、視覺障礙

本研究結(jié)果顯示，偏癱、忽視、共濟(jì)失調(diào)和視覺障礙是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。卒中后偏癱病人在體位變換和走路時(shí)，由于身體姿勢無法保持平衡，易出現(xiàn)患側(cè)懸空和搖晃，導(dǎo)致跌倒的發(fā)生，同時(shí)由于偏癱側(cè)肌肉對外界的反應(yīng)性下降，導(dǎo)致站立時(shí)體重分布不對稱，行走時(shí)步長不對稱，影響病人軀體平衡功能，從而發(fā)生跌倒。忽視作為跌倒的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)楹鲆暿共∪烁兄X受損，空間定位出現(xiàn)異常，平衡功能受損使得跌倒增加，多項(xiàng)研究證實(shí)忽略是腦卒中病人首次及反復(fù)跌倒的危險(xiǎn)因素［28－29］。共濟(jì)失調(diào)作為跌倒的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)楣矟?jì)失調(diào)的病人小腦、本體感覺及前庭功能障礙，表現(xiàn)出肢體隨意運(yùn)動(dòng)的幅度及協(xié)調(diào)性發(fā)生紊亂，不能維持軀體的姿勢和平衡，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加，這與Persson等［30］的研究結(jié)果一致。視覺障礙作為跌倒的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)槟X卒中后引發(fā)的視力減退及視野缺損等視覺障礙問題，使得病人不能準(zhǔn)確判斷環(huán)境及障礙物，維持平衡的能力受影響，從而發(fā)生跌倒。

3.3 腦卒中史、應(yīng)用精神類藥物

本研究結(jié)果顯示，有腦卒中史和應(yīng)用精神類藥物是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。再發(fā)腦卒中病人更易發(fā)生跌倒的原因可能是多次梗死易造成腦組織累積性破壞，病人神經(jīng)功能受損程度更為嚴(yán)重，并發(fā)癥相對更多，其平衡控制能力下降較為嚴(yán)重，跌倒的可能性增加，這與張悅琪等［31］的研究結(jié)果一致。應(yīng)用精神類藥物是腦卒中病人發(fā)生跌倒的高危因素，可能是因?yàn)榫耦愃幬铮珂?zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥等，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響病人直覺、思維、行為和情緒等，導(dǎo)致病人注意力下降和體位控制受損，從而發(fā)生跌倒；此外，精神類藥物由于藥物不良反應(yīng)易引起病人頭暈，影響其注意力，使跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.4 平衡功能差、功能獨(dú)立性差、計(jì)時(shí)起立－步行測試用時(shí)長

本研究結(jié)果顯示，平衡功能差、功能獨(dú)立性差和計(jì)時(shí)起立－步行測試用時(shí)長是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)控制能力影響病人平衡功能，進(jìn)而影響肢體協(xié)調(diào)性和體位控制，平衡功能障礙病人，運(yùn)動(dòng)執(zhí)行能力差，行走步態(tài)不穩(wěn)易導(dǎo)致跌倒，而研究常用Berg平衡量表得分來量化病人平衡能力受損程度，其得分越高，表明平衡能力越強(qiáng)，發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)越小，研究發(fā)現(xiàn)，Berg平衡量表得分＜49分時(shí)，反復(fù)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加［32］。功能獨(dú)立性差作為跌倒危險(xiǎn)因素，其原因可能是功能獨(dú)立性從日常生活活動(dòng)能力、言語、認(rèn)知和社會功能等多方面進(jìn)行評價(jià)，反映病人的綜合功能和獨(dú)立能力，功能獨(dú)立性較差的病人，其日?；顒?dòng)能力、言語、認(rèn)知和社會功能也受到影響，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)執(zhí)行功能受損和注意力下降，從而發(fā)生跌倒。計(jì)時(shí)起立－步行測試用時(shí)長作為病人跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能是計(jì)時(shí)起立－步行測試能從步行速度、反應(yīng)時(shí)間、下肢肢體力量及身體靈活性4個(gè)方面反映腦卒中病人的運(yùn)動(dòng)功能和移動(dòng)能力，總時(shí)間越長，病人的運(yùn)動(dòng)功能越差，平衡能力及步態(tài)穩(wěn)定性也越差，發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)越大，這與洪成娣等［33］的研究結(jié)果一致。

3.5 跌倒恐懼、認(rèn)知障礙、抑郁

本研究結(jié)果顯示，跌倒恐懼、認(rèn)知障礙和抑郁狀態(tài)是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。跌倒恐懼是指進(jìn)行自己有能力完成的活動(dòng)時(shí)，為防止跌倒而出現(xiàn)信心或活動(dòng)效能降低［34］。腦卒中病人由于神經(jīng)功能受損，會出現(xiàn)害怕跌倒的心理，表現(xiàn)出謹(jǐn)慎步態(tài)，如步速降低或步幅減短等，步態(tài)的變異性增加，發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加［35］。腦卒中后合并認(rèn)知障礙時(shí)，病人會出現(xiàn)執(zhí)行功能受損和注意力缺陷，使得大腦對信息的整合出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致病人在體位變換和行走時(shí)出現(xiàn)跌倒，當(dāng)病人步行同時(shí)講話或做動(dòng)作時(shí)，通常會減慢行走速度，但仍會出現(xiàn)搖晃增多、肢體力量減弱等平衡功能紊亂及步態(tài)異常表現(xiàn)，增加發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)。柏寧培等［36］研究發(fā)現(xiàn)，有認(rèn)知障礙病人的跌倒發(fā)生率明顯高于無認(rèn)知障礙病人，與本研究結(jié)果一致。抑郁作為跌倒的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)樘幱谝钟魻顟B(tài)的病人，情緒低落，注意力下降，活動(dòng)效能較低，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)Jrgensen 等［37］研究發(fā)現(xiàn)，蒙哥馬利－奧斯伯格抑郁量表（MADRS）作為評估腦卒中病人抑郁的量表，其得分每下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，病人發(fā)生跌倒的相對風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍。

4 小結(jié)

研究發(fā)現(xiàn)，高齡、既往跌倒史、日常生活能力差、偏癱、忽視、共濟(jì)失調(diào)、視覺障礙、腦卒中史、應(yīng)用精神類藥物、平衡功能差、功能獨(dú)立性差、計(jì)時(shí)起立－步行測試用時(shí)長、跌倒恐懼、認(rèn)知障礙和抑郁是腦卒中病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。而由于納入的研究間對危險(xiǎn)因素的評價(jià)方式（應(yīng)用不同量表）和記錄方法（有的用定量資料表示，有的用連續(xù)性資料表示）不同，使得數(shù)據(jù)提取和合并困難，且部分危險(xiǎn)因素僅納入2項(xiàng)或3項(xiàng)研究，導(dǎo)致部分危險(xiǎn)因素的異質(zhì)性較大，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚；而部分危險(xiǎn)因素由于相關(guān)文獻(xiàn)較少，未進(jìn)行合并分析，影響結(jié)論的可靠性。因此，未來可納入更多高質(zhì)量、大樣本、評價(jià)方式一致的原始研究進(jìn)行補(bǔ)充，為早期評估腦卒中病人跌倒的發(fā)生和預(yù)防措施的制定提供參考依據(jù)，進(jìn)而降低跌倒的發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 《中國腦卒中防治報(bào)告》編寫組.《中國腦卒中防治報(bào)告2020》概要［J］.中國腦血管病雜志，2022，19（2）：136－144.

［2］ 仵三娟，楊輝，曹慧麗，等.腦卒中病人跌倒危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2020，34（13）：2351－2355.

［3］ FRANCES B，KEITH H，SHYLIE M，et al.What works in falls prevention after stroke？a systematic review and Meta－analysis［J］.Stroke，2010，41（8）：1715－1722.

［4］ BATCHELOR F A，MACKINTOSH S F，SAID C M，et al.Falls after stroke［J］.International Journal of Stroke，2012，7（6）：482－490.

［5］ TEASELL R，MCRAE M，F(xiàn)OLEY N，et al.The incidence and consequences of falls in stroke patients during inpatient rehabilitation：factors associated with high risk［J］.Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2002，83（3）：329－333.

［6］ ANDERSSON A G，KAMWENDO K，SEIGER A，et al.How to identify potential fallers in a stroke unit：validity indexes of 4 test methods［J］.J Rehabil Med，2006，38（3）：186－191.

［7］ WADA N，SOHMIYA M，SHIMIZU T，et al.Clinical analysis of risk factors for falls in home－living stroke patients using functional evaluation tools［J］.Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2007，88（12）：1601－1605.

［8］ KERSE N，PARAG V，F(xiàn)EIGINV L，et al.Falls after stroke：results from the Auckland regional community stroke（ARCOS）study，2002 to 2003［J］.Stroke，2008，39（6）：1890－1893.

［9］ CZERNUSZENKO A，CZONKOWSKA A.Risk factors for falls in stroke patients during inpatient rehabilitation［J］.Clin Rehabil，2009，23（2）：176－188.

［10］ SCHMID A A，WELLSC K，CONCATO J，et al.Prevalence，predictors，and outcomes of poststroke falls in acute hospital setting［J］.Journal of Rehabilitation Research and Development，2010，47（6）：553－562.

［11］ PERSSONC U，HANSSONP O，SUNNERHAGENK S.Clinical tests performed in acute stroke identify the risk of falling during the first year：postural stroke study in Gothenburg（POSTGOT）［J］.Journal of Rehabilitation Medicine，2011，43（4）：348－353.

［12］ ALEMDAROGLU E，UAN H，TOPUOGLU A M，et al.In－h(huán)ospital predictors of falls in community－dwelling individuals after stroke in the first 6 months after a baseline evaluation：a prospective cohort study［J］.Arch Phys Med Rehabil，2012，93（12）：2244－2250.

［13］ CHIN L F，WANG J Y，ONG C H，et al.Factors affecting falls in community－dwelling individuals with stroke in Singapore after hospital discharge［J］.Singapore Med J，2013，54（10）：569－575.

［14］ 鄧曉清，方芳，蔣紅焱，等.腦卒中患者康復(fù)期間跌倒的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析［J］.中華腦科疾病與康復(fù)雜志（電子版），2014，4（2）：16－21.

［15］ CHUTIMA J，SULLIVANPATRICIA E，SOPA P.Six－month prospective study of fall risk factors identification in patients post－stroke［J］.Geriatrics & Gerontology International，2014，14（4）：778－785.

［16］ CALLALY E L，NI CHROININ D，HANNON N，et al.Falls and fractures 2 years after acute stroke：the North Dublin Population Stroke Study［J］.Age and Ageing，2015，44（5）：882－886.

［17］ MANSFIELD A，WONG J，MCILROY W，et al.Do measures of reactive balance control predict falls in people with stroke returning to the community？［J］.Physiotherapy，2015，101（4）：373－380.

［18］ WONG J S，BROOKS D，INNESS E L，et al.The impact of falls on motor and cognitive recovery after discharge from in－patient stroke rehabilitation［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（7）：

1613－1621.

［19］ NG M M，HILL K D，BATCHELOR F，et al.Factors predicting falls and mobility outcomes in patients with stroke returning home after rehabilitation who are at risk of falling［J］.Arch Phys Med Rehabil，2017，98（12）：2433－2441.

［20］ WEI T S，LIUP T，CHANGL W，et al.Gait asymmetry，ankle spasticity，and depression as independent predictors of falls in ambulatory stroke patients［J］.PLoS One，2017，12（5）：e0177136.

［21］ 羅玉球，鄧曉清，吳彩葵，等.老年腦卒中后2年跌倒的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2018，37（9）：978－983.

［22］ SULLIVAN R，HARDING K.Do patients with severe poststroke communication difficulties have a higher incidence of falls during inpatient rehabilitation？ A retrospective cohort study［J］.Topics in Stroke Rehabilitation，2019，26（4）：288－293.

［23］ GOTO Y，OTAKA Y，SUZUKI K，et al.Incidence and circumstances of falls among community－dwelling ambulatory stroke survivors：a prospective study［J］.Geriatrics & Gerontology International，2019，19（3）：240－244.

［24］ 楊玉霞，段利寧，張亞蓬.腦卒中病人出院1年內(nèi)跌倒情況及跌倒相關(guān)主要危險(xiǎn)因素分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（19）：3312－3313；3382.

［25］ 舒茜，申志祥，鄭卉，等.老年人群跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2019，33（2）：190－193.

［26］ 蔡倫，林岑，周鼒，等.老年人跌倒的公共衛(wèi)生研究進(jìn)展［J］.中國老年學(xué)雜志，2018，38（9）：2265－2268.

［27］ 李順，王蘭，王楓，等.蘇州市某社區(qū)居家老年人跌倒危險(xiǎn)因素分析［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2022，39（1）：81－84.

［28］ DAIC Y，LIUW M，CHENS W，et al.Anosognosia，neglect and quality of life of right hemisphere stroke survivors［J］.European Journal of Neurology，2014，21（5）：797－801.

［29］ POUWELS S，LALMOHAMED A，LEUFKENS B，et al.Risk of hip/femur fracture after stroke：a population－based case－control study［J］.Stroke，2009，40（10）：3281－3285.

［30］ PERSSON C U，KJELLBERG S，LERNFELT B，et al.Risk of falling in a stroke unit after acute stroke：the Fall Study of Gothenburg（FallsGOT）［J］.Clin Rehabil，2018，32（3）：398－409.

［31］ 張悅琪，朱自強(qiáng)，梅春麗，等.腦卒中康復(fù)期患者發(fā)生跌倒危險(xiǎn)因素的Meta分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2020，17（26）：108－112.

［32］ MACKINTOSHS F，HILLK D，DODDK J，et al.Balance score and a history of falls in hospital predict recurrent falls in the 6 months following stroke rehabilitation［J］.Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2006，87（12）：1583－1589.

［33］ 洪成娣，周慈霞，蔣玲，等.“起立－行走” 計(jì)時(shí)測試在腦卒中患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估中的應(yīng)用價(jià)值［J］.健康研究，2021，41（5）：557－560.

［34］ TINETTIM E，POWELL L.Fear of falling and low self－efficacy：a case of dependence in elderly persons［J］.Journal of Gerontology，1993，48（9）：35－38.

［35］ 羅雯怡，唐妍敏.腦卒中后跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估及綜合干預(yù)專家共識［J］.臨床內(nèi)科雜志，2022，39（1）：63－68.

［36］ 柏寧培，周玉錦，王陽，等.我國四城市社區(qū)老年人跌倒現(xiàn)況及危險(xiǎn)因素研究［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2019，46（13）：2388－2392;2409.

［37］ JRGENSEN L，ENGSTAD T，JACOBSEN B K.Higher incidence of falls in long－term stroke survivors than in population controls：depressive symptoms predict falls after stroke［J］.Stroke，2002，33（2）：542－547.

（收稿日期：2022－04－07；修回日期：2023－02－07）

（本文編輯王雅潔）