額部纖維肉瘤型隆突性皮膚纖維肉瘤1例

宋萌萌，謝媛媛，余炳前，駱志成

纖維肉瘤型隆突性皮膚纖維肉瘤（FS-DFSP）是隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）的一種罕見組織類型［1］，約占所有DFSP 的10%，主要好發(fā)于軀干、四肢，頭頸部較為少見［2］，罕見于舌部［3］，具有較高的原位復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后不佳［4］?，F(xiàn)報道1例發(fā)生于額部的FS-DFSP病人，分析其臨床特點(diǎn)，以期提高對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

男，56 歲，因“額部腫塊切除術(shù)后10 年，再發(fā)1年”于2020年7月19日入院。10年前病人發(fā)現(xiàn)額部中央有一約黃豆大小腫物，逐漸增大，未感不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院局部浸潤麻醉下行淺表腫物切除術(shù)，術(shù)后組織病理結(jié)果回報：皮脂腺囊腫（組織病理切片及報告已丟失），術(shù)后切口恢復(fù)可。1 年前上述部位再發(fā)1 個綠豆大小包塊樣腫物，漸增大，隆出皮膚表面，無痛癢，自覺飲酒后偶有脹痛感。系統(tǒng)體格檢查未見陽性體征。皮膚科檢查：額部中央可見1 個大小約2.5 cm×2.5 cm×0.5 cm 呈淡紅色半球形隆起腫塊，表面皮膚緊張、光滑，可見毛細(xì)血管擴(kuò)張，質(zhì)韌，活動度差，無觸壓痛，皮溫正常，境界尚清（圖1）。實(shí)驗室及輔助檢查：頭顱CT：額部皮下可見軟組織結(jié)節(jié)影，大小約1.8 cm×2.3 cm，鄰近骨質(zhì)未見明顯異常。外院超聲檢查：額部皮脂腺囊腫。血尿常規(guī)、肝腎功能、傳染病八項、凝血功能、紅細(xì)胞沉降率、自身抗體、免疫球蛋白及補(bǔ)體等結(jié)果未見明顯異常。初步診斷：皮脂腺囊腫。手術(shù)切除并行組織病理學(xué)檢查：表皮輕度萎縮，真皮及皮下脂肪組織見廣泛的形態(tài)一致的短梭形細(xì)胞呈席紋狀排列，部分區(qū)域呈束狀、魚骨樣排列，腫瘤內(nèi)可見小血管（圖2A）。免疫組織化學(xué)檢查：CD34（+）、波形蛋白（Vimentin）（+）、CKp（-）、結(jié)蛋白（Desmin）（-）、平滑肌肌動蛋白（SMA）（-）、S-100（-），增殖細(xì)胞核抗原（Ki-67）增生活躍區(qū)60%（圖2B）。

圖1 纖維肉瘤型隆突性皮膚纖維肉瘤：A為術(shù)前（額部中央可見呈半球形隆起于皮面的腫塊）；B為術(shù)后半年 圖2 纖維肉瘤型隆突性皮膚纖維肉瘤病理學(xué)檢查：A為皮損組織病理（HE染色×100）；B為CD34陽性表達(dá)（免疫組織化學(xué)染色×40）

2 結(jié)果

診斷：FS-DFSP。進(jìn)一步行淺表腫物切除術(shù)，考慮切除范圍小，易復(fù)發(fā)，遂再次手術(shù)予以擴(kuò)大范圍（距原腫瘤破潰邊緣≥2 cm）皮膚病損根治性切除術(shù)，缺損較大同時行皮片移植術(shù)，術(shù)后情況尚可，轉(zhuǎn)入腫瘤醫(yī)院進(jìn)行輔助放射治療。隨訪至今未見原位復(fù)發(fā)（圖1）。目前仍在隨訪中。

3 討論

1951年P(guān)enner［5］首次報道了FS-DFSP，以組織病理學(xué)上出現(xiàn)一定數(shù)量的纖維肉瘤樣區(qū)域為特征，是DF?SP的一種罕見組織類型。FS-DFSP多見于成年人，女性略多于男性［2］。其臨床特點(diǎn)與經(jīng)典型DFSP相似，表現(xiàn)為無癥狀膚色硬性斑塊，在數(shù)月至數(shù)年間緩慢增大，瘤體逐漸凸起、變硬、呈結(jié)節(jié)狀。FS-DFSP既可原發(fā)，也可由其他類型DFSP轉(zhuǎn)變而來，尤其是反復(fù)復(fù)發(fā)的腫瘤更有可能轉(zhuǎn)化為惡性程度更高的FS-DFSP。

Mentzel 等［6］提出FS-DFSP 組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有典型DFSP 組織學(xué)特征，即形態(tài)單一的梭形細(xì)胞呈席紋狀排列；（2）免疫組織化學(xué)表型符合DFSP，即CD34 和波形蛋白陽性表達(dá)；（3）具有FS成分，即梭形細(xì)胞具有較大的核異型性，呈束狀或魚骨狀排列，F(xiàn)S 成分占比>5%。FS-DFSP 腫瘤組織內(nèi)DFSP 區(qū)瘤細(xì)胞對CD34 強(qiáng)表達(dá)，但含有纖維肉瘤樣區(qū)域（FS 區(qū)域）CD34 表達(dá)減弱甚至陰性。目前FS-DFSP 的確切組織來源尚存在爭議。有研究顯示，F(xiàn)S-DFSP 具有高頻t（17；22）易位特征［7］，這支持DFSP 和纖維肉瘤組織具有共同組織發(fā)生途徑的理論。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為FS-DFSP 是DFSP 的一種特殊變體，具有發(fā)展為更高惡性腫瘤的潛力［8］。

鑒別診斷：由于FS-DFSP非特異性臨床表現(xiàn)，易與皮脂腺囊腫、瘢痕疙瘩、纖維肉瘤等疾病相混淆，延誤診斷。具體鑒別診斷如下：（1）皮脂腺囊腫多見于頭皮、前額、頸項及背臀等皮脂腺豐富部位，臨床常見且易復(fù)發(fā)，囊腫中為白色凝乳狀皮脂腺分泌物。（2）瘢痕疙瘩常繼發(fā)于外傷，呈瘤狀增生，高出皮膚表面，質(zhì)硬韌，表面光滑，色紅發(fā)亮，病變位于真皮，增生腫大的膠原纖維交織排列，后期可見增厚的玻璃樣嗜酸性膠原纖維束。（3）纖維肉瘤多位于深部組織，呈單發(fā)局限性硬結(jié)節(jié)，組織病理學(xué)表現(xiàn)為：瘤細(xì)胞呈魚骨狀或席紋狀排列，細(xì)胞異型性明顯，Vimentin（+）、CD34（-）、S-100（-）。

本例結(jié)合病人皮損單一結(jié)節(jié)形態(tài)、組織病理為短梭形細(xì)胞呈束狀排列以及免疫組織化學(xué)，最終診斷為FS-DFSP。研究表明，90%以上的DFSP 病人出現(xiàn)17號和22號染色體特異性易位，產(chǎn)生I型膠原α1鏈基因（COL1A1）和血小板源性生長因子（PDGFB）的融合基因，可作為診斷DFSP（特別是FS-DFSP）的有效工具［7，9］。因條件有限，本例病人未行基因檢測。目前FS-DFSP的診斷仍主要依靠皮損組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查［10］。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布的DFSP指南［11］中推薦深部皮下穿刺活檢或切口活檢結(jié)合免疫組織化學(xué)檢查等方法，能夠最大程度上明確疾病類型，有利于指導(dǎo)進(jìn)一步治療方案。

分析本病例誤診的原因：病人10年前額部腫塊診斷為“皮脂腺囊腫”，同一部位再發(fā)，表現(xiàn)為無痛性持續(xù)性緩慢生長的單個腫塊，加之外院B 超報告結(jié)果，初診易多考慮皮脂腺囊腫。研究報道，超聲對診斷DFSP 有一定的局限，易誤診為血管瘤、表皮樣囊腫等良性病變，因此不能過分依賴輔助檢查［12］。另外，F(xiàn)S-DFSP 臨床相對少見且具有局部易復(fù)發(fā)特點(diǎn)，病人此次發(fā)生FS-DFSP 與之前腫塊的時間間隔較長，無法判斷兩者之間是否存在聯(lián)系，不排除10 年前誤診后手術(shù)切除不徹底導(dǎo)致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)化或先前的皮膚創(chuàng)傷誘發(fā)FS-DFSP的可能。

預(yù)后與治療：FS-DFSP 因伴有纖維肉瘤樣轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)移率較高，預(yù)后較其他類型DFSP 更差［13］。Hoesly等［14］對118 例DFSP 研究中顯示，F(xiàn)S-DFSP 比DFSP表現(xiàn)出更強(qiáng)的侵襲性行為，無復(fù)發(fā)生存率更低，轉(zhuǎn)移潛力更大。Liang 等［15］研究表示，225 例FS-DFSP局部復(fù)發(fā)率達(dá)29.8%，轉(zhuǎn)移率達(dá)14.4%，疾病死亡率達(dá)14.7%。FS-DFSP 目前首選手術(shù)切除，包括Mohs顯微手術(shù)和廣泛局部切除。有學(xué)者認(rèn)為FS-DFSP瘤體形狀高度不規(guī)則，并伴有指狀偽足，臨床上常因切除不徹底導(dǎo)致復(fù)發(fā)，建議擴(kuò)大范圍切除（距離腫瘤邊緣≥3 cm），也可行Mohs 顯微手術(shù)降低復(fù)發(fā)率［16］。Hoesly 等［14］發(fā)現(xiàn)FS-DFSP 與DFSP 侵犯肌肉或骨骼的頻率無顯著差異，但考慮到FS-DFSP 具有局部復(fù)發(fā)傾向，因此推薦行Mohs 顯微手術(shù)，尤其是在體格檢查或影像學(xué)檢查缺乏深部浸潤的情況下。Chen 等［17］首次報道了利用術(shù)前三維重建腫瘤模型通過改進(jìn)的Mohs 手術(shù)切除DFSP，提出術(shù)前三維重建結(jié)合Mohs手術(shù)有助于精準(zhǔn)徹底切除瘤體，最大限度保留正常組織，減少修復(fù)重建困難，這也為顏面部等特殊部位DFSP 提供了新的思路。對于術(shù)后切緣陽性或多次復(fù)發(fā)的病人，放射治療可能是一種重要的治療選擇。有研究提出當(dāng)腫瘤體積較大、復(fù)發(fā)以及切除范圍較大導(dǎo)致明顯的功能或外觀缺陷時，強(qiáng)烈建議術(shù)后輔助放射治療，從而降低復(fù)發(fā)率［18］。本例病人由于解剖限制及容貌方面的考慮，廣泛的安全切緣欠缺，因此術(shù)后采用輔助放射治療以減少局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，隨訪至今未見原位復(fù)發(fā)。此外，有研究報道，PDGF 受體抑制劑伊馬替尼對存在t（17；22）染色體易位的FS-DFSP 病人具有一定的治療效果［19］。

總之，為避免誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對FS-DFSP的認(rèn)識。全面的病史采集、查體、常規(guī)組織病理及免疫組織化學(xué)檢查有助于早診斷、早治療，同時應(yīng)加強(qiáng)隨訪，密切觀察有無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。