正脊手法結(jié)合牽引療法治療脊柱疾病臨床應(yīng)用*

李溫鑫，常光哲，李 雯，周欣婷，片英舟

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001；3.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

脊柱疾?。╯pinal disease, SPD）是臨床常見病，社會(huì)的發(fā)展使人們生產(chǎn)生活方式發(fā)生了巨大變化，科技的進(jìn)步和生活水平的提高減少了個(gè)人的體力活動(dòng)，被削弱的肌肉使脊柱失去有力的支持與保護(hù)[1]，加之人口老齡化，全社會(huì)各個(gè)年齡段的人均面臨著與日俱增的脊柱負(fù)擔(dān)。研究表明[2]，吸煙、糖尿病、肥胖等均為脊柱疾病的危險(xiǎn)因素，隨著這些問題的不斷嚴(yán)重，各類脊柱疾病也在迅猛增加。2011年至2013 年間，美國30.3%的成年人工作殘疾原因?yàn)楸巢亢皖i部問題[3]，2013 年用于治療頸部和腰部疼痛的費(fèi)用高達(dá)876 億美元[4]。脊柱疾病嚴(yán)重降低了社會(huì)勞動(dòng)力，造成了巨大經(jīng)濟(jì)損失與醫(yī)療資源占用。正脊手法與牽引療法應(yīng)用于脊柱疾病治療歷史悠久，古今中外文獻(xiàn)中均有記載?，F(xiàn)代研究表明，牽引療法與正脊手法相結(jié)合治療脊柱疾病可顯著提高臨床療效、避免不良反應(yīng)的發(fā)生，起到“趨利避害”的效果。重力牽引是以重力為牽引力來源的牽引方式，可根據(jù)患者不同的身高、體重起到“因人制宜”的治療效果，研究證實(shí)了重力牽引符合人體“順應(yīng)性”等優(yōu)勢，然而重力牽引與正脊手法相結(jié)合的臨床研究、儀器設(shè)計(jì)處于空白。筆者對近年正脊手法與牽引療法相結(jié)合治療脊柱疾病的相關(guān)研究進(jìn)行整理，分析療效機(jī)制，并介紹一種結(jié)合重力牽引、正脊手法的新型直立位脊柱減壓技術(shù)。

1 牽引療法治療脊柱疾病

牽引療法歷史久遠(yuǎn)，人類史上第一部醫(yī)學(xué)著作——《艾德溫·史密斯紙草文稿》（Edwin Smith Papyrus）中就有古埃及人使用牽引療法的相關(guān)描述[5]；公元前350 年，“醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底詳細(xì)描述了如何利用重力、杠桿、滑輪進(jìn)行牽引來治療骨折與脊柱疾病[6]。中國古代也不乏牽引治療的記載，元代醫(yī)家李仲南在《永類鈐方》中記載了其首創(chuàng)攀門伸張復(fù)位法治療腰部損傷：“凡腰骨損斷，先用門扇一片放地上，一頭斜高些，令患人覆眠，以手伸上，攀住其門，下用三人拽伸，醫(yī)者以手按損處三時(shí)久”，采用了腰椎過伸位牽引配合手法治療。元代醫(yī)家危亦林在其著作《世醫(yī)得效方》中記載的懸吊復(fù)位法是傷科史上的創(chuàng)舉：“凡剉脊骨，不可用于整頓，須用軟繩從腳吊起，墜下身直，其骨使自歸窠，未直則未歸窠，須要墜下，待其骨直歸窠，然后用大桑皮一片，放在背皮上，杉樹皮兩三片，放在桑皮上，用軟物纏夾固定，莫令屈，用藥治之”，詳細(xì)記述了面部向下懸吊，使脊椎保持過伸位，利用人體自身重力使紊亂的脊柱關(guān)節(jié)復(fù)位方法。19 世紀(jì)以后，牽引床、牽引緊身胸衣、牽引椅被廣泛用于治療脊柱疾病[7]?，F(xiàn)代研究表明，牽引使椎間隙增寬的同時(shí)，錯(cuò)位的小關(guān)節(jié)可通過韌帶的張力自行還復(fù)，達(dá)到糾正小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能紊亂的作用[8]。對于腰椎間盤突出癥，牽引療法使椎間隙內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，卸載椎間盤，改善流體擴(kuò)散，加強(qiáng)椎間盤營養(yǎng)供應(yīng)[9]，減緩甚至逆轉(zhuǎn)椎間盤退行性變[10]。機(jī)械壓迫可導(dǎo)致椎間盤內(nèi)細(xì)胞基質(zhì)降解因子水平上調(diào)，引起椎間盤退行性變[8]，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示牽引療法可使椎間盤內(nèi)凋亡細(xì)胞的數(shù)量恢復(fù)到生理水平[11]。

2 正脊手法治療脊柱疾病

正脊手法主要包括彈撥理筋手法、腰椎旋轉(zhuǎn)手法、胸椎端提手法等部分，相較傳統(tǒng)推拿手法，正脊手法“整體觀念”鮮明，重視“筋骨并重”[12]，通過調(diào)整脊柱相關(guān)肌肉、關(guān)節(jié)，改善機(jī)體組織勞損、結(jié)節(jié)、僵硬、退行性改變等情況，解除急、慢性損害，恢復(fù)脊柱正常生理功能與生物力學(xué)穩(wěn)定性[13-14]。

清代《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“脊梁骨……先受風(fēng)寒，后被跌打損傷者，瘀聚凝結(jié)。若脊筋隴起，骨縫必錯(cuò)，則成傴僂之形。當(dāng)先揉筋，令其和軟；再按其骨，徐徐合縫，背膂始直。”明確載述了脊柱疾病病因、臨床表現(xiàn)及整復(fù)手法。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，彈撥理筋配合腰椎旋轉(zhuǎn)的正脊手法相較揉、?、拍、捏、彈撥、掌推等常規(guī)推拿手法對腰椎管狹窄癥患者疼痛、腰椎功能、神經(jīng)壓迫的恢復(fù)方面具有優(yōu)勢[15]。國醫(yī)大師韋貴康將現(xiàn)代骨傷學(xué)、新醫(yī)正骨療法、尚天裕接骨療法和民間跌打損傷療法相結(jié)合，形成了“以通為用”“脊督協(xié)辨”“柔筋正骨”“治養(yǎng)結(jié)合”的韋氏整脊手法[16]，并提出“脊督一體論”。通過整脊，不僅治療脊柱疾病，還能治療由脊柱因素引起的涉及全身各處的脊柱相關(guān)疾病。韋貴康教授的“脊柱三聯(lián)整治手法”包括“理筋、調(diào)骨、對癥”，先用一指禪推法、按揉法沿脊柱兩旁足太陽膀胱經(jīng)放松軟組織，再使用端坐膝頂法和旋轉(zhuǎn)復(fù)位法整復(fù)骨關(guān)節(jié)，最后根據(jù)患者不同癥狀對相應(yīng)節(jié)段脊柱旁開腧穴進(jìn)行按揉彈撥[16]，對胸椎小關(guān)節(jié)紊亂[17]、交感神經(jīng)型頸椎病[18]、頸性眩暈[19]、腰椎間盤突出癥[20]等脊柱疾病、脊柱相關(guān)疾病均有顯著的臨床療效。

3 正脊手法與牽引療法相結(jié)合治療脊柱疾病

正脊手法與牽引療法在治療脊柱疾病方面各有所長，二者結(jié)合后療效更加顯著。研究顯示[21]，牽引與推拿手法協(xié)同治療，相比牽引后進(jìn)行推拿治療，療效可顯著提高。

牽引時(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致椎旁肌肉高張力狀態(tài)效應(yīng)的積累，產(chǎn)生循環(huán)不良和代謝產(chǎn)物累積，初始階段和結(jié)束階段采用各類降低肌張力的理療方式可增強(qiáng)腰背肌肉對牽引的耐受度，避免不良反應(yīng)，提高牽引治療效果[22]。研究表明[23]，牽引過程中配合推拿手法，對神經(jīng)活動(dòng)水平產(chǎn)生抑制作用，避免了反射性肌痙攣，使肌肉充分拉伸，進(jìn)一步增寬了椎間隙。椎間隙增寬可改善局部血液循環(huán)及缺氧狀態(tài)[24]，與《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中“當(dāng)先揉筋……再按其骨”的說法及韋貴康教授“脊柱三聯(lián)整治手法”的內(nèi)涵相一致。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[25]，正脊手法聯(lián)合四維牽引相較基礎(chǔ)治療聯(lián)合四維牽引療法，在腰椎間盤突出癥患者疼痛緩解、腰椎功能與腰椎活動(dòng)度恢復(fù)方面具有優(yōu)勢。正脊手法結(jié)合反懸吊牽引治療脊柱側(cè)彎綜合征，相較單純使用正脊手法，患者在Cobb角、軀干位移距離、頂椎旋轉(zhuǎn)度、椎弓根對稱情況、疼痛程度方面均有更加顯著的改善[26]。

4 直立脊柱減壓技術(shù)

直立脊柱減壓技術(shù)是由美國Guangzhe Chang博士受國醫(yī)大師韋貴康教授治療脊柱疾病“脊督一體論”“順生理，反病理”思想啟發(fā)，將直立牽引設(shè)備與三七脊柱整復(fù)手法相結(jié)合形成的全脊柱調(diào)整減壓技術(shù)（減壓設(shè)備見圖1）。三七脊柱整復(fù)手法是在直立牽引過程中，根據(jù)患者實(shí)際，使用點(diǎn)、按、揉法平衡患者脊柱兩側(cè)肌肉緊張度，旋轉(zhuǎn)整復(fù)頸椎、腰椎關(guān)節(jié)。牽引與手法相結(jié)合，共同對紊亂小關(guān)節(jié)起到復(fù)位作用。

圖1 直立脊柱減壓設(shè)備

4.1 操作步驟

步驟一：患者步入立式牽引器械，雙臂置于兩側(cè)臂托，患者保持直立體位通過固定帶、頸托與器械固定，之后將機(jī)器整體升高，至患者腰腿部出現(xiàn)牽拉感。步驟二：在患者整體牽拉狀態(tài)下，操作者于患者身后使用點(diǎn)、按、揉、彈撥的手法分別針對第7、9、11 節(jié)胸椎及第3、5 節(jié)腰椎兩側(cè)的皮膚、肌肉和韌帶進(jìn)行由外而內(nèi)的松解；再用雙手固定患者骨盆及第三腰椎棘突部位，對患者腰部進(jìn)行旋轉(zhuǎn)整復(fù)操作，達(dá)到放松整復(fù)腰椎關(guān)節(jié)及肌肉的作用（此為一次胸腰部手法操作）。操作后脊柱及其兩側(cè)的組織得到放松，身體被略微拉長，患者腰腿部牽拉感減輕。步驟三：緩慢升高機(jī)器，至患者出現(xiàn)腰腿部牽拉感。步驟四：重復(fù)“步驟二”“步驟三”。步驟五：進(jìn)行一次胸腰部手法操作，整體提升結(jié)束。步驟六：將機(jī)器的上升高度降至一半，進(jìn)行一次胸腰部手法操作。步驟七：依次將頸部牽引力設(shè)置為5磅、8 磅、12 磅、8 磅、5 磅，使用點(diǎn)、按、揉、彈撥的手法分別針對第2、4、6 節(jié)頸椎兩側(cè)的皮膚、肌肉和韌帶進(jìn)行由外而內(nèi)的松解，雙手拇指扶持患者枕后，其余雙手四肢扶持患者下頜兩側(cè)對患者頸椎進(jìn)行旋轉(zhuǎn)整復(fù)（在不同大小牽引力的牽引下各進(jìn)行一次松解、整復(fù)手法，共5 次），此為頸部減壓過程。步驟八：將機(jī)器整體下降1cm，進(jìn)行最后一次胸腰部手法操作，解除患者胸腰部固定，患者自行活動(dòng)。

4.2 胸、腰椎牽引部分分析

該脊柱減壓技術(shù)利用人體自身重力為腰椎牽引力來源，相比外力牽引，更符合人體組織順應(yīng)性，有助于調(diào)動(dòng)自身調(diào)節(jié)，緩解肌肉緊張，改善局部血液循環(huán)[27]。Tekeoglu Ⅰ等[28]比較了仰臥位牽引和重力牽引裝置，后者使受試者以直立懸掛的姿勢懸吊，發(fā)現(xiàn)重力牽引相較靜態(tài)仰臥位腰椎牽引能更大程度擴(kuò)大椎間盤間隙，從而更好地降低椎間盤內(nèi)壓力和疼痛。臥位牽引時(shí)身體接觸支撐面的肌肉張力和摩擦力會(huì)影響牽引治療的效果[29]，加大牽引力克服摩擦力影響對患者身體造成額外負(fù)擔(dān)，使患者治療過程中感到不適[30]。直立式牽引運(yùn)用自身重力，身體以固定帶與器械連接，可極大程度避免摩擦力等干擾因素?；颊咴谥委熯^程中更加放松的狀態(tài)，有利于牽引力更好地作用于患處[31-32]。

4.3 頸椎牽引部分

該脊柱減壓技術(shù)頸椎牽引力來自電腦控制的機(jī)械力，確保頸椎牽引力“精確、安全、可控”，該部分吸收了坐位頸椎牽引的優(yōu)點(diǎn)，使用前低后高的頸托避免了摩擦力的干擾，在牽引過程中保持頸椎生理曲度對于頸椎牽引十分重要[33]，同時(shí)避免了坐位頸椎牽引時(shí)髖關(guān)節(jié)剛度對牽引效果的影響[34]。

頸椎牽引部分與胸、腰椎牽引部分相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了全脊柱共同調(diào)整減壓。生理上，脊柱及相關(guān)軟組織作為結(jié)構(gòu)與功能的整體，其自上而下的各節(jié)段在結(jié)構(gòu)上相連續(xù)，力學(xué)平衡方面相互影響。疾病發(fā)生時(shí)，部分節(jié)段發(fā)病會(huì)直接或間接影響到其他節(jié)段。脊柱的局部與整體結(jié)構(gòu)關(guān)系的研究已證實(shí)，頸椎曲度的改變可伴有胸曲、腰曲的改變，頸椎失穩(wěn)通常會(huì)有頸胸段椎體旋轉(zhuǎn)，局部病變導(dǎo)致沿脊柱的力學(xué)傳導(dǎo)方式改變，其他節(jié)段因此產(chǎn)生代償性改變[35]。從“脊督一體論”出發(fā)，發(fā)病部位為“標(biāo)”，脊柱結(jié)構(gòu)與功能的整體性為“本”，因此在治療時(shí)通調(diào)脊柱上下與相關(guān)軟組織是恢復(fù)脊柱整體穩(wěn)定性的前提，也是督脈通達(dá)、陽氣覆布、氣血條暢的基礎(chǔ)。

5 小結(jié)

正脊手法與牽引療法相結(jié)合治療脊柱疾病可避免肌肉痙攣、代謝產(chǎn)物累積、循環(huán)不良等不良反應(yīng)的發(fā)生，使肌肉、脊柱充分拉伸起到整復(fù)關(guān)節(jié)、放松肌肉、改善循環(huán)的作用，治療效果進(jìn)一步提高。新型直立脊柱減壓技術(shù)吸收了各類牽引療法的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)為正脊手法的配合使用提供了便利條件，使其與牽引療法更好地相結(jié)合，重力的運(yùn)用與全脊柱整體調(diào)節(jié)體現(xiàn)了中醫(yī)“因人制宜”“整體觀念”思想。對正脊手法與牽引療法相結(jié)合的進(jìn)一步研究與發(fā)展，符合當(dāng)下脊柱疾病多發(fā)的實(shí)際情況，亦可作為紐帶促進(jìn)中西醫(yī)更加緊密地結(jié)合。