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    從“通則不痛,痛則不通”淺析痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變

    2023-06-17 10:16:37國巖王麗霍晶晶
    云南中醫(yī)中藥雜志 2023年5期
    關(guān)鍵詞:周圍神經(jīng)病變疼痛糖尿病

    國巖 王麗 霍晶晶

    摘要:痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于“消渴痹癥”“痛痹”的范疇,此病一直是糖尿病并發(fā)癥治療領(lǐng)域的痼疾,解決患者深受疼痛困擾的難題一直是治療該病的重中之重,目前臨床仍缺乏有效治療途徑?!巴▌t不痛,痛則不通”明示了經(jīng)絡(luò)氣血通暢則身體無疾,反之則會出現(xiàn)不同類型的病痛?,F(xiàn)就深入了解該理論的基礎(chǔ)上淺析痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變,并依此治疾理念在臨床實(shí)踐中逐步完善,彰顯祖國醫(yī)學(xué)克頑之長。

    關(guān)鍵詞:糖尿??;周圍神經(jīng)病變;疼痛;通則不痛

    中圖分類號:R587.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號:1007-2349(2023)05-0015-05

    痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變(painful diabetic peripheral neuropathy,PDPN)是臨床常見的糖尿病周圍神經(jīng)病變嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)之一,其大多數(shù)的疼痛類型呈燒灼感、刺痛樣、常伴有肢體對稱性麻木,多在夜間加重,后期還會出現(xiàn)足背動脈搏動減弱甚至消失,皮溫改變進(jìn)而出現(xiàn)輕微皮損,日久往往導(dǎo)致潰瘍或壞疽,影響著約34.5%[1]的糖尿病患者。PDPN在古書中無明確病名,只是屬于“消渴”的一種變證所記載,2011才正式把DPN命名為“消渴痹癥”。根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)PDPN也便屬于“消渴痹癥”范疇,又根據(jù)其疼痛表現(xiàn),馬運(yùn)濤等[2]還將其具體地命名為“消渴病痛痹”。PDPN不僅影響了患者對于生命本身的享受,也給家庭和家人造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān),這無疑是對愈加嚴(yán)重“老齡化”的社會雪上加霜。祖國醫(yī)學(xué)重視診病與求因同步,從根而治,故深入探究病因病機(jī)對該病的診治顯得格外重要。“通則不痛,痛則不通”,該理論描述了PDPN疼痛的主要病因是“不通”,本人在深入理解該理論的基礎(chǔ)上淺析痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因病機(jī)及治療。

    1對“通則不痛,痛則不通”的認(rèn)識

    “通則不痛,痛則不通”一直是被各代醫(yī)者所推崇,中醫(yī)學(xué)子耳熟能誦的一句話,論起其出處,最早的說法源于《內(nèi)經(jīng)》?!端貑枴づe痛論》日:“氣不通,故卒然而痛”[3],該句明示了“痛”是由于致病邪氣痹阻于經(jīng)脈,氣血津液不能順暢通過所致,此為不通則痛。對于此類疼痛治應(yīng)“通其所不通”,正如《靈樞經(jīng)脈》中所強(qiáng)調(diào)的,經(jīng)脈可以決定生死和是否患病,不可不通[4],由此可見臟腑安和,氣機(jī)通利,則百病不生,而盡終其天年。綜上而言,“痛則不通”是指病機(jī)而言,如血瘀、癥瘕積聚、食積、蟲積、癃閉等?!巴▌t不痛”是指治法而言,如活血化瘀、破癥散結(jié)、消食化積、化氣行水等。

    1.1對“通”與“不通”的認(rèn)識“通”為順,“不通”為逆。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于人體生理狀態(tài)的認(rèn)識即為通,反之病理狀態(tài)即為不通?!巴ā迸c“不通”是對立統(tǒng)一的,互為矛盾雙方,存在著斗爭和動態(tài)平衡關(guān)系,斗爭是絕對的,平衡是相對的,它們之間的斗爭貫穿于生命活動始終,相對的平衡亦不是一成不變的,二者之間的動態(tài)平衡一旦出現(xiàn)紊亂,則會出現(xiàn)復(fù)雜的臨床癥狀。高偉等[5]還指出不通應(yīng)該從不通暢和不通行兩個(gè)角度考慮。不通暢的原因包括:通道變狹窄、通道內(nèi)物質(zhì)增多超過通道的承受度、通道內(nèi)物質(zhì)逆行等;不通行是指人體內(nèi)的所有通道徹底梗死不通行。體健貴在通,不通則為病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜的疾病,則需要透過表象看本質(zhì),從“不通”的角度辨證分析,促使“不通”轉(zhuǎn)為“通”,恢復(fù)二者的動態(tài)平衡,從而病去人安。

    1.2“痛”與“通”理論基礎(chǔ)“痛”是臨床的常見癥狀,造成疼痛的原因有很多,諸如外感內(nèi)傷、痰飲和瘀血潴留、外傷等皆可使臟腑、經(jīng)絡(luò)生理功能紊亂、引起經(jīng)絡(luò)氣血的留滯、逆亂等病理改變、從而產(chǎn)生全身或部分疼痛綜合征?!端貑枴ど瞎盘煺嬲撈窂?qiáng)調(diào)“氣脈常通”[6],可見人體通常生理狀態(tài)下即為“通”,“通”亦是治療痛癥的有效手段?!夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌匪啤巴▌t不痛,理也。但通之之法,各有不同……”[7]。該段明確指出了臨床常用可使患者恢復(fù)康健的通法類型,如調(diào)氣和血、下行上逆、旁達(dá)中結(jié)、補(bǔ)虛溫實(shí)等,而不僅僅只有下泄才是通法,由此可見通法是人類克疾的重要方法,也是根本之法。祖國醫(yī)學(xué)中的“八法”雖無通的說法,卻是“通法”的延伸[8]??季颗R床,不論痛風(fēng)、胃痛、頭痛亦或是慢性前列腺炎[9-12],痛證雖然病因和發(fā)病機(jī)制不同,發(fā)病部位不明確,疼痛程度亦有參差,用“不通則痛”統(tǒng)一來解釋,則能化難為易,清楚明了,治療效果常立竿見影。綜上而言,“痛”與“通”二者之間的關(guān)系概括為治痛之用通。

    2從“通則不痛,痛則不通”角度淺析痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變

    2.1痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因病機(jī)

    2.1.1古代醫(yī)家對PDPN的認(rèn)識歷代古籍中只是記載了 PDPN 的癥狀,如明《普濟(jì)方》言“腎消口干,眼澀陰痿,手足煩疼”[13],其明確指出消渴病后期會有手足疼痛的表現(xiàn),與PDPN 臨床癥狀相似。《素問·五臟生成篇》[14]中對痹厥的的描述即為外感風(fēng)邪,瘀血凝滯于肌膚、經(jīng)脈、手足,造成機(jī)體各組織氣血運(yùn)行受阻,凝滯不通而致疼痛。氣為血之帥,血液的正常運(yùn)行依賴于氣的推進(jìn),《讀醫(yī)隨筆》中記道,氣虛不足以推血,就會有瘀血[15],因而氣虛血瘀導(dǎo)致此病。《素問·生氣通天論》謂:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”[16],消渴病日久,陰陽俱虛,陽虛則寒凝,寒凝則致血瘀阻于脈絡(luò),不通而引起疼痛?!锻跣窀哚t(yī)案》中記載:“消渴日久,但見手足麻木,肢涼如冰”,這與痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀相吻合。瘀血是血液停滯凝聚及消渴日久的病理產(chǎn)物,是導(dǎo)致PDPN的主要病因。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中所說的:“血受熱,則煎熬成塊”[17],血塊即為瘀血,瘀證與PDPN表現(xiàn)出的疼痛十分相似,從“瘀”論治痛性糖尿病周圍神經(jīng)病著實(shí)可靠,他所提出的氣虛致瘀說,這成為后人治療疾病的指南。到了清代,葉天士指出“久則血傷入絡(luò)”[18],并用絡(luò)病學(xué)說解釋了消渴痹癥的發(fā)病機(jī)制。消渴日久,氣血陰陽俱虛導(dǎo)致絡(luò)脈不榮則痛,后期由虛轉(zhuǎn)實(shí)導(dǎo)致不通則痛。總而言之,筆者認(rèn)為“不通則痛”為消渴病后期出現(xiàn)PDPN的主要發(fā)病機(jī)制,不論寒熱虛實(shí)還是陰陽俱損,均可導(dǎo)致瘀血阻絡(luò),而且是病情發(fā)生和加重的重要一環(huán),因此應(yīng)將活血化瘀這一通法視為根本大法,并在治療PDPN過程中貫穿全程。

    2.1.2現(xiàn)代醫(yī)家對PDPN的認(rèn)識在古代醫(yī)家研究的基礎(chǔ)上,現(xiàn)代醫(yī)家提出PDPN作為糖尿病并發(fā)癥的一種,是由消渴陰虛這一基本病機(jī)演變而來的,陰虛無水行舟,陰損可及氣,氣虛則行舟無力;陰損陽虛,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)寒凝,進(jìn)而脈瘀。因此,陰陽氣血俱虛、血瘀阻絡(luò)是其主要病機(jī),總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。本病雖繼發(fā)于消渴,但病理機(jī)制又有其特點(diǎn)。張?zhí)m教授[19]結(jié)合理論及研究亦將 PDPN 歸屬“絡(luò)病”范疇,且主張“瘀血絡(luò)損”是其病機(jī)的關(guān)鍵,強(qiáng)調(diào)在辨證的時(shí)需區(qū)分氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等不同病理因素。指出以上病理因素長期阻塞經(jīng)絡(luò)通道,超出通道的最大承受能力則會有器質(zhì)性改變,則會“絡(luò)損”,此時(shí)血液運(yùn)行不暢,故而疼痛。于教授[20]認(rèn)為本病主要是長期消渴,耗氣損陰,氣虛血瘀,瘀血閉阻,通道不暢,阻礙氣血不能營養(yǎng)經(jīng)絡(luò)而為痛也。仝小林教授[21]認(rèn)為久病入絡(luò)、久病耗氣傷血。脾主肌肉,脾溫煦功能減退,四肢寒氣凝聚因寒而瘀。因而疼痛、麻木、發(fā)涼等均是寒凝血結(jié)所致,亦表現(xiàn)為“不通”,進(jìn)而出現(xiàn)疼痛,所以臨床多主張要以“糖絡(luò)并治”貫穿痛性消渴痹病治療全程,扶正補(bǔ)虛要求“衡”。陳見紡等[22]認(rèn)為瘀血不僅是本病的病理產(chǎn)物,又作為新的致病因素促進(jìn)糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展。PDPN表現(xiàn)為痛處固定不移、夜間痛甚,疼痛時(shí)間長,不易緩解,這與瘀阻脈絡(luò)相契合,所以PDPN與瘀血內(nèi)生、痹阻脈絡(luò)相關(guān)。魏子孝教授[23]創(chuàng)造性地提出PDPN可以辨病為“血痹”,且主張血痹的基礎(chǔ)是虛證,其虛在血脈,治療應(yīng)確保益氣與活血并重,化瘀通絡(luò)貫穿全程。要而論之,“脈絡(luò)瘀阻”作為PDPN的根本病機(jī)被大家所認(rèn)同,也印證了PDPN與“不通則痛,痛則不通”密切相關(guān)。

    2.2痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變這一疾病,單純西藥治療雖能有效緩解患者癥狀,但不良反應(yīng)多,神經(jīng)功能恢復(fù)較慢,費(fèi)用較多,因此更提倡中西醫(yī)結(jié)合治療。臨床上目前對于PDPN的治療首要的便是血糖的控制,這雖不能改善疼痛癥狀,卻能減緩病程進(jìn)展。此外西醫(yī)還提倡對因治療及對癥止痛治療兩方面[24],其中針對病因治療包括抗氧化藥物、神經(jīng)修復(fù)藥物、改善代謝紊亂藥物、改善微循環(huán)藥物等。改善微循環(huán)即改善血液高凝狀態(tài)以及血液微循環(huán),筆者認(rèn)為,這與中醫(yī)所提及活血通絡(luò)的治法大同小異,均為“通其所不通”。因此治療中加用活血中藥,可從多途徑、多靶點(diǎn)導(dǎo)向作用,從而提高PDPN臨床治療效果。

    2.2.1根據(jù)“痛則不通”理論以及痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變脈絡(luò)瘀阻基本病機(jī),將痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變分為以下5種證型。

    氣虛血瘀證:表現(xiàn)為四肢如蟻行般麻木,多有刺痛感,伴痛處固定,體倦懶言,肌膚甲錯(cuò),舌質(zhì)暗,舌苔薄白,脈細(xì)弱而澀。治以補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)。楊歡贊等[25]用參芪附子細(xì)辛湯加減治療氣虛血瘀型PDPN療效確切,總有效率高達(dá)91.49%,改善疼痛癥狀效果顯著。黃芪、人參補(bǔ)益元?dú)猓瑲馔鷦t血行;制附子、細(xì)辛散寒止痛通絡(luò),兩者共為臣藥;川芎、紅花、桃仁共助活血化瘀之功;當(dāng)歸、雞血藤合力共奏補(bǔ)血活血止痛之效;牛膝兼具祛瘀血和引藥下行之力;枸杞、杜仲、桑寄生助陽可化氣;全蝎、蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò),通絡(luò)全身。全方補(bǔ)氣行血共用,起到益氣行血、活血通絡(luò)之功,綜觀本方,根本從“通絡(luò)”論治。顧曄等[26]亦用補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀型PDPN療效明顯,與西藥組比較,治療組總有效率顯著高于對照組,可改善患者血管與神經(jīng)功能。補(bǔ)陽還五湯中黃芪益氣以改善本虛,當(dāng)歸祛瘀而不傷血,余藥赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花共奏活血化瘀治標(biāo)實(shí),這在王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》有所記載。

    2.2.2陰虛血瘀證:表現(xiàn)為肢體麻木,針刺感,腳踩棉花感,腹瀉便秘交替,伴有腰膝酸軟,潮熱盜汗或半身汗出,舌質(zhì)紅,苔薄白而燥,脈細(xì)數(shù)而微澀。治以滋陰、柔筋、活血。葛梅凌[27]用六味地黃湯加減治療PDPN有效率為94.12%,以絕對的優(yōu)勢高于西醫(yī)組。方中“三補(bǔ)三瀉”以滋腎陰為主,在原方基礎(chǔ)上再加用紅花、川芎、桃仁,可活血逐瘀,促進(jìn)血行而止痛。徐晗等[28]用加味白薇煎治療PDPN陰虛血瘀證,可明顯改善患者自覺癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。方中白薇、澤蘭、穿山甲滋陰通血絡(luò);川芎行血活血、赤芍具有涼血止痛的作用,以地龍為通經(jīng)活絡(luò)之用。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn),白薇[29]中包含植物生物堿及甾體皂苷類成分均有明確抗炎鎮(zhèn)痛作用。本病根本病機(jī)為陰虛,治療應(yīng)以滋陰為主,活血化瘀為輔。究其根本津損血瘀,不通則痛,依次通法治療可達(dá)到預(yù)期的效果。

    2.2.3氣滯血瘀證:表現(xiàn)為四肢或軀干燒灼樣或針刺樣疼痛,伴心煩易怒,胸脅脹悶不適,舌暗或有瘀點(diǎn),舌下經(jīng)脈迂曲,脈弦或澀。治以行氣、活血、化瘀,選方常用加味柴胡疏肝散[30]。原方中多為理氣藥,配以活血化瘀、通絡(luò)止痛藥物,以甘草調(diào)和諸藥,共奏行氣止痛之用。丁浩浩等[31]用大黃蟄蟲湯加減聯(lián)合甲鈷胺治療氣滯血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變,神經(jīng)功能恢復(fù)較好。方中赤芍、桃仁均具可以改善血液循環(huán),由此可見中藥對于改善癥狀,恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)療效確切。

    2.2.4寒凝血瘀證:表現(xiàn)為四肢末端遇到寒冷疼痛之感加重,遇溫則癥狀會有所緩解,畏冷懼寒、尿液清且少,同時(shí)伴有瘀血表象,舌暗淡或出現(xiàn)瘀斑瘀點(diǎn),脈沉遲或澀。治療選用當(dāng)歸四逆湯,祛寒溫經(jīng),止痛。方中當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛溫經(jīng),白芍、乳香、川烏有鎮(zhèn)痛作用,干姜、川烏兼有散寒作用。因血瘀表現(xiàn)重,治療以消除血瘀為主,諸藥合用,加強(qiáng)止痛散寒、通絡(luò)溫經(jīng)的效用,從而使PDPN寒凝血瘀證的癥狀得以改善。歐薇[32]用總有效率97.33%證實(shí)了當(dāng)歸四逆湯加減對消渴病痹癥寒凝血瘀證患者進(jìn)行治療效果較佳。陳玲等[33]用加味當(dāng)歸四逆湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者62例,得出了加味當(dāng)歸四逆湯可降低患者血液黏稠度、改善血液循環(huán)的結(jié)論。

    2.2.5痰瘀痹阻證:表現(xiàn)為肌肉和關(guān)節(jié)疼痛,痛處固定,體腫胸悶,舌紫黑或瘀斑,舌苔白膩,脈弦澀。治以化痰、通絡(luò)、止痛,方用消痛散加減。方中蟲類藥為主,善于走竄可散結(jié)通絡(luò),既可以外達(dá)經(jīng)絡(luò)肌肉,又可內(nèi)達(dá)筋骨,諸藥合用化痰活血,通絡(luò)止痛效果最佳。丁偉等[34]用消癰散治療痰凝血瘀型消渴痛痹的臨床有效率達(dá)85.11%,明顯高于西醫(yī)對照組。羅紅云[35]總結(jié)蔣興磊教授經(jīng)驗(yàn),因患者在糖尿病周圍神經(jīng)病變的病程中期多見脾胃虛弱,痰瘀互阻證,所以治療時(shí)選用香砂六君子湯合雙合湯加減,依此一舉兩得地達(dá)到補(bǔ)益脾胃和化痰行瘀效果。

    彭老[36]認(rèn)為“通”絕不是狹義的通降之法,應(yīng)該將四診收集到的病情資料,通過辨證論治、量體裁衣的手段,合理地運(yùn)用。以上五證均辨證施治,用藥配伍甚妙,遣方用藥均有活血通絡(luò)之功,因此治療痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變療效可見。由高沖[37]對于活血化瘀藥藥理作用的研究進(jìn)展概述可見,活血化瘀中藥的主要作用機(jī)制是改善血流動力學(xué)、血液流變學(xué)、微循環(huán)障礙和炎癥。因此,活血化瘀藥物治療疼痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變具有良好的療效和可追蹤性。

    3小結(jié)

    生命在于運(yùn)動,以動為習(xí),以通為常,通其所不通,可遠(yuǎn)離病痛。筆者根據(jù)“通則不痛,痛則不通”這一理論出發(fā),淺析痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變在這理論指導(dǎo)下的病因病機(jī)及治療,發(fā)現(xiàn)以“通則不痛”論治該病療效甚佳?,F(xiàn)今仍有患者每天遭受疼痛的折磨,因此臨床迫切需要依祖國醫(yī)學(xué)之長造福人類,需要讓臨床工作者了解和理解“通則不痛,痛則不通”的理念,樹立起正確的國醫(yī)通法治疾觀。然而,目前尚無對痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的明確中醫(yī)命名以及辨證分型標(biāo)準(zhǔn),多見的仍是各家醫(yī)者行醫(yī)心得所總結(jié)的證型,難以擬定一個(gè)準(zhǔn)確的療效衡量方法,因此臨床辨證分型標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步規(guī)范化。

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    (收稿日期:2022-08-16)

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