計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助與傳統(tǒng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的影像學(xué)評(píng)價(jià)比較

王德華，厲軻，張森，王子明，黃偉

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是目前治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病最有效的方法，能在短時(shí)間內(nèi)緩解患者疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量[1]。術(shù)中下肢力線糾正不良或假體位置欠佳是影響假體生存率及患者滿意度的重要因素[2-4]。當(dāng)前傳統(tǒng)TKA 主要依靠手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行截骨及假體安放，截骨位置的選擇和假體的放置位置、旋轉(zhuǎn)角度、力線的掌握僅依靠醫(yī)師的雙眼，不可避免會(huì)產(chǎn)生較大的誤差，從而引起術(shù)后功能不佳、假體松動(dòng)及撞擊等一系列問題[3,5-6]。

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（computerassisted surgical total knee arthroplasty,CAS-TKA）通過計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)并指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)的截骨、假體的大小選擇及位置安放，實(shí)時(shí)規(guī)劃調(diào)整下肢力線及內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，從而獲得更滿意的對(duì)位對(duì)線及軟組織平衡[7-8]，自20 世紀(jì)90 年代在西方國(guó)家逐步得到應(yīng)用[9-10]。2014年，CAS-TKA在德國(guó)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的使用率超過30%；2019 年，澳大利亞的使用率達(dá)32%[10]。盡管如此，研究人員對(duì)CAS-TKA 的術(shù)后效果及可普及性仍褒貶不一[11-15]。目前我國(guó)CAS-TKA仍處于起步階段，針對(duì)CAS-TKA與傳統(tǒng)TKA比較研究的臨床研究資料仍然很少。本研究將CAS-TKA和傳統(tǒng)TKA 的病例資料進(jìn)行分析，比較兩種技術(shù)在患者下肢力線和假體位置上的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①18～80 歲；②因膝骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需進(jìn)行初次單側(cè)TKA。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②既往同側(cè)髖關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)置換者；③膝關(guān)節(jié)固定性屈曲攣縮或內(nèi)外翻畸形大于20°者；④術(shù)后雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位及膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片不標(biāo)準(zhǔn)的患者（標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)正位X 線片：腓骨小頭與脛骨重疊接近三分之一，髕骨垂直指向正前方；標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)側(cè)位X 線片：內(nèi)外側(cè)髁基本重疊或重疊良好，腓骨上段與脛骨部分重疊）。

回顧性分析2021 年3 月至2022 年3 月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科和陸軍特色醫(yī)學(xué)中心關(guān)節(jié)四肢外科使用Knee 3 導(dǎo)航系統(tǒng)（Brainlab，德國(guó)）輔助TKA 的54 例患者資料。經(jīng)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩查，48 例患者納入本研究。以年齡段為匹配因素1∶1 匹配48 例兩中心同時(shí)期同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師行傳統(tǒng)TKA 的患者。根據(jù)術(shù)前下肢力線將以上兩組分別分為術(shù)前內(nèi)翻組與外翻組。各組均使用Legion PS膝關(guān)節(jié)假體（Smith &Nephew，美國(guó)）。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)側(cè)別、術(shù)前內(nèi)外翻例數(shù)，以及術(shù)前髖膝踝角（hip-knee-ankle angle,HKA）、股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（mechanical lateral distal femur angle,mLDFA）、脛骨近端內(nèi)側(cè)角（mechanical medial proximal tibia angle,mMPTA）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 CAS-TKA組與傳統(tǒng)TKA組術(shù)前一般資料比較（n=48）

本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和陸軍特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審批（2021-254），并豁免患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 CAS-TKA

采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，患者取平臥位，上氣囊止血帶。打開導(dǎo)航系統(tǒng)界面，輸入患者信息。作患膝正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，清除關(guān)節(jié)表面骨贅，平行于股骨脛骨長(zhǎng)軸安裝股骨脛骨靶標(biāo)。依次注冊(cè)股骨脛骨標(biāo)志點(diǎn)。股骨側(cè)標(biāo)志點(diǎn)：髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心、股骨遠(yuǎn)端中心點(diǎn)、內(nèi)外上髁、Whiteside 線、內(nèi)外側(cè)髁、股骨前方骨皮質(zhì)。脛骨側(cè)標(biāo)志點(diǎn)：內(nèi)外踝、脛骨近端中心點(diǎn)、脛骨前后方向線、脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)、脛骨外側(cè)平臺(tái)。

注冊(cè)完成后，不施加內(nèi)/外側(cè)應(yīng)力情況下屈伸膝關(guān)節(jié)，獲取初始下肢力線；然后施加內(nèi)/外側(cè)應(yīng)力屈伸膝關(guān)節(jié)，采集初始內(nèi)外側(cè)間隙平衡情況（圖1A）。導(dǎo)航系統(tǒng)將顯示內(nèi)外側(cè)間隙情況、下肢力線、初始術(shù)前規(guī)劃等情況（圖1B）。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)導(dǎo)航顯示信息進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整截骨數(shù)據(jù)（圖1C），并可實(shí)時(shí)觀察內(nèi)外側(cè)間隙情況及下肢力線情況。

圖1 CAS-TKA術(shù)中操作界面

確定截骨信息后，根據(jù)導(dǎo)航指引使用專用截骨導(dǎo)板進(jìn)行股骨脛骨截骨處理，并進(jìn)行截骨后驗(yàn)證，更新截骨數(shù)據(jù)。切除內(nèi)外側(cè)半月板，清理剩余骨贅，根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行軟組織松解。安裝試模，施加內(nèi)/外側(cè)應(yīng)力屈伸膝關(guān)節(jié)，根據(jù)導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)評(píng)估平衡間隙情況（圖1D）。若內(nèi)外側(cè)間隙平衡或力線欠佳則進(jìn)行重新截骨及軟組織松解，直至獲得滿意的內(nèi)外側(cè)間隙及下肢力線。最后，脈沖沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔周圍注射“雞尾酒”，安裝骨水泥型Legion PS 假體，髕骨打磨成型。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸，不放置引流，關(guān)閉切口。

1.2.2 傳統(tǒng)TKA

采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，患者取平臥位，上氣囊止血帶。作患膝正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。脛骨采用髓外定位，后傾3°，距離外側(cè)平臺(tái)厚度10 mm截骨；股骨采用髓內(nèi)定位，行股骨遠(yuǎn)端常規(guī)6°外翻截骨，試模測(cè)量伸屈間隙大小，手術(shù)醫(yī)師決定是否需要調(diào)整股骨遠(yuǎn)端截骨量，參照股骨后髁連線進(jìn)行股骨四合一截骨；清除后方骨贅，使伸屈間隙處于平衡。安裝假體試模，根據(jù)情況松解周圍軟組織以獲得滿意的軟組織平衡。最后，脈沖沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔周圍注射“雞尾酒”，安裝骨水泥型Legion PS假體，髕骨打磨成形。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸，不放置引流，關(guān)閉切口。

兩組患者術(shù)后均予常規(guī)抗感染治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后第一天助行器輔助下地活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集患者年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)側(cè)別、手術(shù)時(shí)間、下肢力線、假體位置參數(shù)等。

術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)資料評(píng)估。在標(biāo)準(zhǔn)雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X 線片上測(cè)量以下角度：①HKA角：髖、膝、踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)連線的外側(cè)夾角，HKA 角的目標(biāo)為180°，＞180°為內(nèi)翻，＜180°為外翻；計(jì)算HKA角偏差角度，內(nèi)外翻超過3°定義為下肢力線偏移。②mLDFA：股骨機(jī)械軸與股骨假體遠(yuǎn)端切線的外側(cè)角，目標(biāo)值為90°，＞90°為內(nèi)翻，＜90°為外翻，內(nèi)外翻超過3°定義為股骨假體位置偏移。③mMPTA：脛骨機(jī)械軸與脛骨假體切線的內(nèi)側(cè)角，目標(biāo)值為90°，＜90°為內(nèi)翻，＞90°為外翻，內(nèi)外翻超過3°定義為脛骨假體位置偏移。分別計(jì)算HKA、mLDFA、mMPTA 偏移數(shù)量占患者總數(shù)的百分比即偏移率。標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)側(cè)位X 線片上測(cè)量以下角度：①股骨假體屈曲角（α 角）：股骨遠(yuǎn)端解剖軸與股骨假體遠(yuǎn)端垂線的夾角；②脛骨后傾角（β 角）：脛骨解剖軸與脛骨假體下表面的夾角。記錄術(shù)后股骨前皮質(zhì)切跡發(fā)生率（圖2）。

圖2 TKA前后X線片測(cè)量示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布時(shí)，采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用非參數(shù)U 檢驗(yàn)；術(shù)中術(shù)后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料（性別、偏移率等）以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較

CAS-TKA 組手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)TKA 組增加［（126.3±16.2）minvs.（98.7±18.2）min，P＜0.05］。

2.2 CAS-TKA 組下肢力線及假體位置術(shù)中與術(shù)后比較

冠狀面HKA、mLDFA、mMPTA 術(shù)中與術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.68°±1.49°vs.0.79°±2.00°，P=0.587；90.73°±1.02°vs.90.95°±1.34°，P=0.161；90.02°±1.13°

vs.90.20°±1.15°，P=0.183）。矢狀面股骨假體屈曲角與脛骨假體后傾角術(shù)中與術(shù)后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.84°±2.75°vs.2.90°±2.60°，P＜0.05；87.32°±1.17°vs.87.97°±1.33°，P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥情況

兩組均未發(fā)生術(shù)后感染、假體松動(dòng)、皮膚壞死、螺釘處骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后影像學(xué)評(píng)估

2.4.1 下肢力線比較

CAS-TKA 組與傳統(tǒng)TKA 組術(shù)后HKA 偏差值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.588），CAS-TKA 組術(shù)后內(nèi)外翻超過3°的偏移率［14.6%（7/48）］低于傳統(tǒng)TKA 組［33.3%（16/48）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2和圖3。

圖3 CAS-TKA組與傳統(tǒng)TKA組術(shù)后HKA角偏差值、mLDFA、mMPTA散點(diǎn)圖及密度圖

表2 CAS-TKA組與傳統(tǒng)TKA組術(shù)后下肢力線與假體位置比較（°）

術(shù)前內(nèi)翻的患者：CAS-TKA 組與傳統(tǒng)TKA 組術(shù)前內(nèi)翻患者的術(shù)后HKA 偏差值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.27°±1.81°vs.1.73°±2.39°，P=0.360）；CAS-TKA 組［15.8%（6/38）］與傳統(tǒng)TKA組［35.1%（13/37）］術(shù)后內(nèi)外翻超過3°的偏移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.054）。

術(shù)前外翻的患者：CAS-TKA 組與傳統(tǒng)TKA 組術(shù)前外翻患者的術(shù)后HKA 偏差值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（-1.07°±1.59°vs.-1.66°±2.47°，P=0.526）；CAS-TKA組［10.0%（1/10）］與傳統(tǒng)TKA 組［27.3%（3/11）］術(shù)后內(nèi)外翻超過3°的偏移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.314）。

2.4.2 股骨假體位置比較

CAS-TKA 組與傳統(tǒng)TKA 組術(shù)后mLDFA 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.124）。CAS-TKA 組［8.3%（4/48）］與傳統(tǒng)TKA 組［14.6%（7/48）］術(shù)后mLDFA 內(nèi)外翻超過3°的偏移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.336）。

術(shù)前內(nèi)翻的患者：CAS-TKA 組與傳統(tǒng)TKA 組術(shù)前內(nèi)翻患者的術(shù)后mLDFA 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（91.24°±1.30°vs.90.74°±2.00°，P=0.218）；CAS-TKA組［10.5%（4/38）］與傳統(tǒng)TKA 組［16.2%（6/37）］術(shù)后mLDFA 內(nèi)外翻超過3°的偏移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.469）。見表2和圖3。

術(shù)前外翻的患者：CAS-TKA 組與傳統(tǒng)TKA 組術(shù)前外翻患者的術(shù)后mLDFA 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（89.87°±0.87°vs.89.31°±1.37°，P=0.290）；CAS-TKA組［0（0/10）］與 傳 統(tǒng)TKA 組［9.1%（1/11）］術(shù) 后mLDFA 內(nèi)外翻超過3°的偏移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.329）。

CAS-TKA 組與傳統(tǒng)TKA 組術(shù)后股骨假體屈曲角度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.293，表2）。CAS-TKA組［18.7%（9/48）］與傳統(tǒng)TKA 組［8.9%（4/45）］的術(shù)后切跡發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.184）。

2.4.3 脛骨假體位置比較

CAS-TKA 組術(shù)后mMPTA 較傳統(tǒng)TKA 組更偏中性對(duì)齊，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CAS-TKA組［2.1%（1/48）］與傳統(tǒng)TKA 組［6.3%（3/48）］術(shù)后mMPTA 內(nèi)外翻超過3°的偏移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.307）。

術(shù)前內(nèi)翻的患者：CAS-TKA 組術(shù)前內(nèi)翻患者術(shù)后mMPTA 較傳統(tǒng)TKA 組更偏中性對(duì)齊，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（90.08°±1.16°vs.89.18°±1.61°，P＜0.05）；CAS-TKA組［2.6%（1/38）］與傳統(tǒng)TKA組［8.1%（3/37）］術(shù)后mMPTA 內(nèi)外翻超過3°的偏移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.293）。

術(shù)前外翻的患者：CAS-TKA 組與傳統(tǒng)TKA 組術(shù)前外翻患者的術(shù)后mMPTA 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（90.64°±1.04°vs.89.96°±1.65°，P=0.280）；CAS-TKA組與傳統(tǒng)TKA 組均無術(shù)后mMPTA 內(nèi)外翻超過3°的患者。

此外，在脛骨假體后傾角上CAS-TKA 組表現(xiàn)出更適合的假體設(shè)計(jì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。典型病例見圖4。

圖4 患者，女，73歲，雙膝骨關(guān)節(jié)炎伴外翻畸形，行CAS-TKA

3 討論

3.1 CAS-TKA的精準(zhǔn)性

在TKA 中，下肢力線糾正不良或假體位置欠佳導(dǎo)致的內(nèi)外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)異常應(yīng)力是影響假體生存率及患者滿意度的重要原因。目前下肢力線糾正的標(biāo)準(zhǔn)仍然是冠狀位恢復(fù)至0°±3°，而傳統(tǒng)的髓內(nèi)或髓外器械定位與截骨極大地依靠手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)，只有約70%的患者能夠?qū)崿F(xiàn)理想的下肢力線對(duì)齊[6]，難以獲得滿意的結(jié)果。CAS-TKA 的應(yīng)用顯著提高了術(shù)后下肢力線糾正的精確度，目前國(guó)外已經(jīng)有大量針對(duì)CAS-TKA 評(píng)估的研究。Hetaimish等[11]發(fā)現(xiàn)，行CAS-TKA 后下肢力線冠狀位偏差大于3°的病例僅為12.8%。Fu 等[16]統(tǒng)計(jì)了21 項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，CAS-TKA 組術(shù)后冠狀位下肢力線偏差大于3°的病例僅為12.1%，明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組的28.7%，且CAS-TKA顯著減少了股骨及脛骨假體冠狀面對(duì)齊的異常值。同時(shí)，在CAS-TKA 輔助下經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)師也可獲得和經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師相同的術(shù)后力線及假體位置[12]，但在手術(shù)時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線及解剖結(jié)構(gòu)的把握上仍存在一定的差距[17-18]。然而，目前國(guó)內(nèi)鮮少有研究針對(duì)CAS-TKA進(jìn)行下肢力線和假體位置的評(píng)估。

本研究對(duì)CAS-TKA 組術(shù)中及術(shù)后數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，并分別對(duì)行CAS-TKA與傳統(tǒng)TKA的患者術(shù)后影像學(xué)資料進(jìn)行冠狀位和矢狀位分析。CAS-TKA組患者平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)TKA 組，同樣的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)在類似的研究中[8]，這與CAS-TKA 增加安裝定位靶標(biāo)、規(guī)劃截骨計(jì)劃等手術(shù)步驟有關(guān)。CAS-TKA 組術(shù)中及術(shù)后下肢力線及冠狀位假體位置有較小的偏差但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由術(shù)中截骨時(shí)切割誤差等原因造成[19]。冠狀位分析結(jié)果顯示，CAS-TKA組HKA 和mLDFA 偏差值與傳統(tǒng)TKA 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而CAS-TKA 組在mMPTA 上表現(xiàn)出較傳統(tǒng)TKA組顯著的優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。

3.2 CAS-TKA的穩(wěn)定性

在術(shù)后HKA 偏差值、mLDFA 和mMPTA 分布的離散程度上，CAS-TKA 組的四分位數(shù)間距和標(biāo)準(zhǔn)差均小于傳統(tǒng)TKA 組；CAS-TKA 組和傳統(tǒng)TKA 組術(shù)后HKA 角偏移超過3°的患者比例分別為14.6%和33.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果說明，CAS-TKA 可獲得安全區(qū)更穩(wěn)定的術(shù)后下肢力線及假體位置。然而，對(duì)于內(nèi)翻與外翻患者，手術(shù)原則及下肢力線糾正不完全相同，在內(nèi)外翻患者術(shù)后HKA、mLDFA 和mMPTA 的評(píng)估中，僅內(nèi)翻患者的mMPTA 在CAS-TKA 術(shù)后較傳統(tǒng)TKA 組表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，在HKA、mLDFA 和mMPTA 偏差值分布的離散程度上，CAS-TKA 組的標(biāo)準(zhǔn)差均小于傳統(tǒng)TKA 組。這表明與傳統(tǒng)TKA 相比，無論內(nèi)翻或外翻患者，CAS-TKA組均表現(xiàn)出非劣性，且能獲得更穩(wěn)定的手術(shù)效果，有助于協(xié)助手術(shù)醫(yī)師獲得一致性結(jié)局。

3.3 CAS-TKA矢狀面假體位置

在矢狀面假體位置上，CAS-TKA 組患者股骨假體屈曲角度較傳統(tǒng)TKA 組患者較?。≒＞0.05），而術(shù)中CAS-TKA 導(dǎo)航界面顯示平均股骨屈曲角度為4.84°，遠(yuǎn)小于本研究的術(shù)后測(cè)量值。術(shù)后切跡的發(fā)生率兩組也有所不同（P＞0.05）。同樣的結(jié)果在先前的研究中也有報(bào)道，Ko等[20]發(fā)現(xiàn)CAS-TKA 組股骨屈曲角度較傳統(tǒng)TKA 組明顯減?。≒＜0.05）；Lee 等[21]發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)TKA組切跡發(fā)生率為5.7%，CAS-TKA組則為16.7%，這可能與導(dǎo)航系統(tǒng)使用機(jī)械軸作為矢狀面參考標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)；在股骨前弓較大的患者中，其參考線更偏前，導(dǎo)致其股骨屈曲角度更小，切跡發(fā)生率更高[20]，而國(guó)人股骨前弓較歐美人群更大[22]，這可能是使用導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行TKA 時(shí)需要額外注意的現(xiàn)象。雖然術(shù)中導(dǎo)航界面顯示脛骨后傾角與術(shù)后測(cè)量值表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但平均差值僅為0.65°，這可能與X 線測(cè)量誤差相關(guān)，而CAS-TKA組較傳統(tǒng)TKA組在脛骨后傾角上表現(xiàn)出顯著差異（P＜0.05），這與術(shù)中依靠手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)通過脛骨干進(jìn)行脛骨假體后傾角的定位有關(guān)，而CAS-TKA 同樣能夠減少這種因經(jīng)驗(yàn)造成的誤差[23]。

本團(tuán)隊(duì)前期使用三維幾何形態(tài)測(cè)量方法，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)形態(tài)在不同人種、年齡段、性別之間均存在顯著的差異[24-25]，當(dāng)前使用的假體與國(guó)人膝關(guān)節(jié)匹配與否仍舊存疑。目前尚缺乏針對(duì)國(guó)人使用CAS-TKA的大樣本的臨床研究。本研究為國(guó)內(nèi)第一個(gè)針對(duì)CAS-TKA 的雙中心臨床研究，納入了冠狀位及矢狀位影像學(xué)資料，對(duì)假體位置進(jìn)行了比較全面的分析。

3.4 本研究的局限性

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，病例未進(jìn)行隨機(jī)分組，可能存在一定選擇偏倚，但兩組患者術(shù)前基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明兩組仍然有較強(qiáng)的可比性；其次，本研究?jī)H對(duì)術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)資料進(jìn)行分析，沒有對(duì)患者功能評(píng)分及滿意度進(jìn)行比較，這將是下一步需要開展的工作。

4 結(jié)論

CAS-TKA可以輔助手術(shù)醫(yī)師獲得在安全區(qū)內(nèi)更穩(wěn)定的術(shù)后下肢力線及假體位置，顯著改善傳統(tǒng)TKA 帶來的高離群效應(yīng)，或許可以成為不同技術(shù)水平的醫(yī)師獲得一致性結(jié)局的手術(shù)方式，有望改善我國(guó)關(guān)節(jié)外科技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，具有廣闊的應(yīng)用前景。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突