類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并2型糖尿病的臨床特點(diǎn)

殷建美 孟凡雨 張昊喆 唐海倩 晏蔚田 凌麗 楊顯娜 彭江云

【摘 要】目的：分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并2型糖尿病的臨床特點(diǎn)及其影響因素。方法：選取264例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，根據(jù)是否合并2型糖尿病將患者分為觀察組和對照組，記錄2組患者的臨床資料，比較2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及關(guān)節(jié)受累情況。結(jié)果：觀察組患者平均年齡大于對照組（P = 0.002）；觀察組血尿酸、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、C反應(yīng)蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、IgG-RF值均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；從關(guān)節(jié)受累情況來看，觀察組骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙狹窄的發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；2組骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎高齡患者更容易發(fā)生2型糖尿病，合并2型糖尿病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者炎癥指標(biāo)相對較高，易伴隨代謝綜合征以及肝功能損傷的發(fā)生，且關(guān)節(jié)受累的發(fā)生率更高。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；2型糖尿??；代謝綜合征；臨床特點(diǎn)

Clinical Characteristics of Rheumatoid Arthritis with Type 2 Diabetes

YIN Jian-mei，MENG Fan-yu，ZHANG Hao-zhe，TANG Hai-qian，YAN Wei-tian，LING Li，YANG Xian-na，PENG Jiang-yun

【ABSTRACT】Objective：To analyze the clinical characteristics and influencing factors of rheumatoid arthritis with type 2 diabetes.Methods：Two hundred and six-four patients with rheumatoid arthritis were selected as the research object，and divided into the observation group and the control group according to whether they were combined with type 2 diabetes.The clinical data of the patients in the two groups were recorded，and the laboratory indicators and joint involvement in the two groups were compared.Results：The average age of patients in the observation group was older than that in the control group（P = 0.002）.The serum uric acid，triglyceride，low-density lipoprotein cholesterol，C-reactive protein，aspartate transaminase，and IgG RF in the observation group were higher than those in the control group，with a statistically significant difference（P < 0.05）.From the perspective of joint involvement，the incidence of bone erosion，soft tissue swelling around the joints，and joint space narrowing in the observation group was significantly higher than that in the control group，with a statistically significant difference（P < 0.05）.There was no statistically significant difference in the incidence of osteoporosis between the two groups（P > 0.05）.Conclusion：The elderly patients with rheumatoid arthritis are more likely to develop type 2 diabetes，and the rheumatoid arthritis patients with type 2 diabetes have relatively high inflammatory indicators，which are easily accompanied by metabolic syndrome and liver function damage，and the incidence of joint involvement is higher.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;

type 2 diabetes;metabolic syndrome;clinical characteristics

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種

常見的自身免疫性疾病，以慢性、侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)損害為主要臨床表現(xiàn)，可伴心、肺、腎、血液系統(tǒng)等全身多個(gè)臟器受累。文獻(xiàn)報(bào)道，RA患者２型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患病率為13.65%～19.70%［1-2］。有研究表明，合并T2DM可明顯增加RA患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)［3］，但目前臨床上關(guān)于RA合并T2DM的研究甚少。因此，本研究通過整理分析RA合并T2DM的臨床特點(diǎn)，以期了解RA合并T2DM的危險(xiǎn)因素，為臨床早期預(yù)防以及后期的診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 研究對象 收集2018年1月至2021年12月在云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科住院治療的264例RA患者的病歷資料，按照是否合并T2DM將患者分為

2組，合并T2DM為觀察組，未合并T2DM為對照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) RA診斷按照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）或2010年ACR/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)［4］，T2DM診斷按照1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述RA和T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②第一診斷為RA；③病歷資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期及哺乳期婦女；②合并有精神障礙或有精神疾病史者；③合并嚴(yán)重傳染性疾病者；④病歷資料不完整者。

2 方 法

2.1 研究方法 采用橫斷面研究及病例對照研究，記錄患者的病歷資料，包括姓名、年齡、性別、病程、是否合并高血壓??；實(shí)驗(yàn)室檢查包括抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、類風(fēng)濕因子抗體（IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）；根據(jù)DAS28評分標(biāo)準(zhǔn)所涉及的關(guān)節(jié)，記錄患者關(guān)節(jié)疼痛數(shù)以及腫脹數(shù)；根據(jù)患者雙手正側(cè)位X線片檢查結(jié)果，記錄患者關(guān)節(jié)受累情況。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距

［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者一般資料比較 264例RA患者中，66例合并T2DM為觀察組，男16例，女50例；年齡25～78歲，平均（59.26±10.07）歲。198例

未合并T2DM為對照組，男29例，女169例；年齡25～79歲，平均（53.94±12.71）歲。觀察組平均年齡高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2組性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

3.2 2組患者UA、血脂、合并高血壓病情況比較 觀察組UA、TG、LDL-C均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；2組HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組合并高血壓病患者比例高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.01）。見表2。

3.3 2組患者炎癥指標(biāo)、肝功能比較 觀察組CRP、AST均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）；2組ESR、ALT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3.4 2組患者抗CCP抗體、IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF比較 觀察組IgG-RF值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；2組抗CCP抗體、IgM-RF、IgA-RF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P > 0.05）。見表4。

3.5 2組患者關(guān)節(jié)受累情況比較 觀察組骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙狹窄的發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；2組骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P > 0.05）。見表5。

4 討 論

RA除了引起骨及軟骨的破壞之外，還會(huì)導(dǎo)致全身多系統(tǒng)損傷，合并其他系統(tǒng)的疾病會(huì)增加RA患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中心血管疾?。–VD）是導(dǎo)致RA患者死亡的主要原因［6］，而T2DM是CVD發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素［7］，目前臨床上對RA合并T2DM的認(rèn)識尚未統(tǒng)一。研究發(fā)現(xiàn)，全身炎癥反應(yīng)、代謝綜合征以及肝功能損傷等因素可能是RA患者胰島細(xì)胞受損［8］，進(jìn)而演變?yōu)門2DM的原因。其中全身炎癥反應(yīng)這一機(jī)制備受關(guān)注，炎癥反應(yīng)參與了T2DM的發(fā)病過程。有學(xué)者認(rèn)為，長期慢性炎癥導(dǎo)致了T2DM的發(fā)生，其中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是公認(rèn)的參與胰島素抵抗和T2DM發(fā)病機(jī)制的促炎性細(xì)胞因子［9］；同時(shí)TNF-α作為RA的主要促炎因子，通過控制對RA的炎性刺激以及關(guān)節(jié)損傷，參與了RA發(fā)生、發(fā)展的全過程［10］。因此，RA合并T2DM的發(fā)病機(jī)制很可能是炎癥因子相互作用的結(jié)果。此外，LILLEGRAVEN等［11］

研究發(fā)現(xiàn)，使用TNF抑制劑治療的RA患者患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。亦有臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用TNF拮抗劑的RA合并T2DM患者，其血糖水平以及糖化血紅蛋白水平能夠得到很好的控制［12］。以此更能說明，炎癥反應(yīng)在RA合并T2DM患者中的重要作用機(jī)制。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組平均年齡高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組平均病程高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。目前普遍認(rèn)為，年齡可能是RA發(fā)生T2DM的危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道［13-14］相一致。病程長短對T2DM的發(fā)生是否有影響仍存在爭議，雖然諸多研究結(jié)果顯示長病程是RA發(fā)生T2DM的特點(diǎn)［13-14］，但亦有研究發(fā)現(xiàn)病程長短在RA合并T2DM與RA無T2DM患者中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）［15］。關(guān)于病程這一因素仍需大樣本、長時(shí)間的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

代謝綜合征是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，包括血糖、血脂、血壓的異常。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，尿酸與代謝綜合征存在顯著相關(guān)性［16-17］，代謝綜合征是引發(fā)T2DM的重要危險(xiǎn)因素之一［18］。本研究中觀察組UA、TG值以及合并高血壓病患者比例均明顯高于對照組（P < 0.05），提示升高的血壓、血脂、血尿酸可能導(dǎo)致胰島素抵抗，進(jìn)一步演變?yōu)門2DM。此外，亦有學(xué)者提出假設(shè)，代謝綜合征可能是T2DM與RA的共同危險(xiǎn)因素［19］，從本研究結(jié)果來看，這種假設(shè)的存在可能是合理的。本研究觀察組CRP顯著高于對照組，這與既往研究結(jié)果相一致［20-21］，表明全身高炎癥反應(yīng)參與了胰島素抵抗的發(fā)生，并最終發(fā)展成為T2DM。有學(xué)者認(rèn)為，這可能與促炎信號通路的激活導(dǎo)致胰島素敏感性降低有關(guān)［22］。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，CRP與胰島素抵抗存在高度正相關(guān)性［23］，可以作為T2DM患者胰島素抵抗的理想指標(biāo)。本研究結(jié)果亦能很好地佐證炎癥反應(yīng)在RA合并T2DM患者中的重要作用。

2組ESR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），這與于哲等［13］的研究結(jié)果不一致，可能與本研究樣本量偏小有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

本研究中，觀察組AST顯著高于對照組

（P < 0.05），肝功能受損可能是導(dǎo)致RA患者合并T2DM的一個(gè)原因。肝臟通過控制各種糖代謝途徑［24］，包括糖生成、糖原分解、糖酵解和糖異生，在調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用。RA常用藥物大都會(huì)造成患者的肝功能損傷，故在治療過程中需警惕藥物對T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響。有研究發(fā)現(xiàn)患者血糖水平的升高會(huì)使RF滴度和抗CCP抗體濃度升高［25］，這從側(cè)面反映了高血糖濃度會(huì)加重RA病情，目前普遍認(rèn)為兩者之間可能是通過炎癥因子相互作用。而本研究中2組患者除IgG-RF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），抗CCP抗體、IgM-RF、IgA-RF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），尚不能排除因樣本量過小導(dǎo)致的偏差。2組關(guān)節(jié)受累情況中，觀察組骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙狹窄的發(fā)生率顯著高于對照組（P < 0.05）；而2組骨質(zhì)疏松發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

研究表明，有近一半（47.3%）的糖尿病患者存在著不同形式的關(guān)節(jié)受累［26］。在一項(xiàng)Meta分析中發(fā)現(xiàn)，T2DM與手部骨關(guān)節(jié)炎存在相關(guān)性，其產(chǎn)生的機(jī)制可能是慢性高血糖引起關(guān)節(jié)組織氧化應(yīng)激、促炎細(xì)胞因子和晚期糖基化終末產(chǎn)物的過度產(chǎn)生，進(jìn)而影響軟骨細(xì)胞的代謝與再生，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)不同形式的受累［27］。本研究中，2組患者關(guān)節(jié)受累情況除外骨質(zhì)疏松差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），其余幾項(xiàng)中觀察組的發(fā)生率均高于對照組，因此，升高的血糖可能會(huì)加重RA患者關(guān)節(jié)受損程度。

綜上所述，本研究表明，RA高齡患者更容易發(fā)生T2DM，合并T2DM的RA患者炎癥指標(biāo)相對較高，且更容易伴隨代謝綜合征以及肝功能損傷的發(fā)生；此外，合并T2DM的RA患者關(guān)節(jié)受累的發(fā)生率更高。因此，在診治RA患者時(shí)，應(yīng)增加對以上指標(biāo)的關(guān)注度，并采取積極防治措施降低T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善疾病預(yù)后。本研究仍存在許多不足，如本研究為單中心的回顧性研究，樣本量偏少，且未涉及體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、治療用藥等方面的研究，不能完全揭示RA合并T2DM的臨床特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素。今后，有待于進(jìn)一步開展前瞻性、多中心、大樣本量的研究，為RA合并T2DM患者提供更確切的風(fēng)險(xiǎn)評估和治療策略，以便更好地控制疾病。

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收稿日期：2022-11-30；修回日期：2023-01-10