針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床應用概況

顏承鳳 桂清民 耿田田

【摘 要】 通過總結(jié)近年來針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床文獻，從傳統(tǒng)針刀、新型針刀兩個角度對不同針刀療法的特點、臨床應用情況進行分析歸納?？梢暬碌尼樀毒哂薪馄手庇^化、實時動態(tài)性、精準靶向化等特點，能夠提供直觀的臨床影像數(shù)據(jù)，降低因個體差異造成的操作風險；新型針刀的改良創(chuàng)新，豐富了針刀刀具的選擇，減輕了針刀操作時給患者帶來的痛苦，開辟了針刀療法新的發(fā)展方向。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；傳統(tǒng)針刀；新型針刀；概況

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是膝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨贅增生、軟骨下骨變性導致的以疼痛和運動功能障礙為主要癥狀的慢性退行性關(guān)節(jié)疾?。?］。KOA為全球性健康問題，發(fā)病率為12.4%～15%［2］，在291種疾病致殘率中排名第11位［3］，是中老年人群常見的致殘原因，給社會經(jīng)濟和勞動力造成巨大壓力，嚴重影響患者生活質(zhì)量。針刀療法是在針刀醫(yī)學理論指導下，以針刀器械為工具，以西醫(yī)學立體解剖學、動態(tài)解剖學等為支撐，并參考外科技術(shù)，經(jīng)皮盲視下對病灶部位進行鏟剝分離的微創(chuàng)治法［4］，該法適應證廣泛，擅于對軟組織進行松解疏通，多治療經(jīng)筋痹證。有學者探究針刀疾病譜表明，KOA是針刀治療的第二優(yōu)勢病種［5］，臨床實踐亦證實，針刀治療KOA能減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能［6-7］。現(xiàn)就近5年傳統(tǒng)針刀、新型針刀治療KOA臨床應用綜述如下，以供今后的針刀臨床研究參考。

1 傳統(tǒng)針刀

1.1 盲視下針刀 在盲視條件下，針刀松解術(shù)是根據(jù)醫(yī)者臨床經(jīng)驗和手下“針感”、患者術(shù)中感覺反饋，并結(jié)合解剖形態(tài)，以調(diào)整針刀治療的位置、角度和深度，從而避開神經(jīng)、血管、臟器等進行的治療手段。針刀通過松解疏通病灶點處的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞，達到糾正膝關(guān)節(jié)生物力學平衡、調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放、促進炎性因子吸收、延緩軟骨細胞退變、降低骨內(nèi)壓等作用，從而減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度［8］。胡國強等［9］采用針刀松解患膝軟組織粘連和瘢痕治療KOA，與針刺經(jīng)膝循行的脾經(jīng)、胃經(jīng)穴方法相對照，比較視覺模擬評分法（VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分，治療后2組各項評分較治療前均降低，且針刀組均低于針刺組（P < 0.05），表明針刀治療KOA優(yōu)于針刺。ZHU等［10］將44例KOA患者隨機分為治療組和對照組，每組22例。治療組采用針刀治療，對照組口服塞來昔布治療。結(jié)果表明，治療組較對照組疼痛明顯減輕，膝關(guān)節(jié)功能顯著改善，應納入KOA臨床治療標準中。

查閱相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)以針刀為主聯(lián)合其他方法治療KOA的文獻報道較多，多項臨床研究證明了針刀聯(lián)合療法治療KOA的可行性與優(yōu)勢［11-12］。目前主要采用聯(lián)合治療方案，如聯(lián)合中醫(yī)治法，包括針刺、艾灸、推拿、中藥內(nèi)服或熏洗等；聯(lián)合西醫(yī)治法，包括藥物關(guān)節(jié)腔注射、康復訓練、物理治療等。不同治法間發(fā)揮協(xié)同治療作用，旨在提高臨床療效。姚強等［13］采用常規(guī)針刀松解、小針刀聯(lián)合中藥外敷各治療100例KOA患者，結(jié)果顯示，常規(guī)針刀松解組總有效率為80.0%，針刀聯(lián)合中藥外敷組總有效率為96.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），認為小針刀配合中藥外敷治療KOA療效肯定。桂清民［14］采用針刀松解髕股及脛股關(guān)節(jié)周圍肌腱、筋膜，并配合內(nèi)外牽拉旋膝法、膝關(guān)節(jié)牽引法等手法，以改善髕股關(guān)節(jié)粘連，認為聯(lián)合應用能調(diào)整髕股活動度，迅速、全面恢復膝關(guān)節(jié)生物力學平衡。黃慈輝等［15］通過檢索國內(nèi)外各文獻數(shù)據(jù)庫，采用網(wǎng)狀Meta分析針刀聯(lián)合中藥治療KOA的文獻，共涉及到針刀加中藥、針刀、中藥、針刺加中藥、針刺、西藥6種治療方法，結(jié)果顯示，小針刀加中藥療效最優(yōu)，在緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能方面均優(yōu)于西藥、中藥、小針刀，可為臨床治療KOA提供循證醫(yī)學證據(jù)。張良志等［16］以針刀松解髕韌帶、脛腓側(cè)副韌帶等為治療核心，配合應用益氣活血中藥、南少林點穴手法及左右轉(zhuǎn)膝功法治療35例KOA患者，總有效率為91.43%，認為綜合治療可調(diào)筋治骨，緩解疼痛，改善KOA癥狀。張樂樂［17］采用針刀松解髕下脂肪墊，內(nèi)、外側(cè)副韌帶，腘肌等部位，并配合壓痛點注射倍他米松等藥物治療KOA，發(fā)現(xiàn)針刀聯(lián)合壓痛點注射療法可顯著改善膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能活動度等癥狀。

上述研究表明，單純針刀或針刀聯(lián)合療法治療KOA均能改善患者的臨床癥狀和體征，且療效優(yōu)于常規(guī)西藥、針灸等其他常用的非手術(shù)療法，具有較高的臨床應用價值。

1.2 可視化下針刀 針刀療法發(fā)展已逾40年，形成了規(guī)范、系統(tǒng)的診療體系，具有治愈率高、時效長、起效快、費用低、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但盲視下操作存在安全風險，阻礙、限制學科間交流、傳承，使得臨床科研者不斷拓寬新思路，開辟了針刀可視化道路。借助X線、CT、超聲等影像學手段，實現(xiàn)針刀體內(nèi)操作路徑的可視化，提高臨床診療的精準化、科學性，正是目前針刀研究的熱點。劉晶等［18］借助肌骨超聲清晰顯示出KOA患者常見經(jīng)筋病灶點的層次解剖結(jié)構(gòu)，能為針刀治療提供精準的進針位置、角度、深度和松解范圍。張雷等［19］經(jīng)超聲引導下針刀治療40例KOA患者，應用超聲觀察治療前后膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)組織變化情況，發(fā)現(xiàn)超聲下能清晰顯示病變程度及范圍，并能準確測量，對粘連韌帶定位松解，患者治療后的滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液范圍評分較治療前均明顯降低

（P < 0.05），表明高頻超聲可為臨床療效評估提供有價值的影像學信息。葛海雅等［20］對超聲引導下針刀治療KOA的有效性和安全性進行Meta分析，與采用普通針刀或針刺治療KOA的文獻數(shù)據(jù)相比較，得出結(jié)論為超聲引導下針刀松解術(shù)治療KOA為安全有效的方法，其療效和安全性優(yōu)于普通針刀或針刺治療。

膝關(guān)節(jié)力線復雜，韌帶交錯，在可視化下可見韌帶肌肉的粘連程度，使針刀直達病灶，具有精準定位、松解徹底、降低風險等優(yōu)勢，能夠降低膝關(guān)節(jié)周圍韌帶張力，調(diào)整膝關(guān)節(jié)面不良結(jié)構(gòu)關(guān)系，恢復生物力學平衡，故可視化下針刀松解治療KOA臨床應用價值較高。

2 新型針刀

2.1 超微針刀 超微針刀是胡超偉醫(yī)師結(jié)合毫針“毛刺”“浮刺”法與針刀“切割鏟剝”等特色創(chuàng)新而成的新型針刀，其針體似毫針細小，針尖似針刀鋒刃，較傳統(tǒng)針刀進針淺、刀口小，可在無麻醉下切割深淺筋膜、筋結(jié)等，達到松解肌肉、肌腱、交感神經(jīng)等目的。曹莉等［21］應用超微針刀聯(lián)合溫針灸治療KOA，并與口服常規(guī)藥物進行對比，結(jié)果針刀組的WOMAC評分、VAS評分均低于藥物組（P < 0.05），且針刀組總有效率為95.65%，優(yōu)于對照組的80.43%（P < 0.05），溫針灸結(jié)合超微針刀值得臨床應用推廣。孫劍等［22］采用微針刀由淺到深逐層刺入患膝處病理性筋結(jié)點治療KOA患者41例，先縱行切割，再橫行分撥，后分別探刺切割，每周3次，每次選點3～4處，12次為

1個療程，2個療程后，總有效率為90.24%。上述報道表明，超微針刀治療KOA效果明顯，但近年來臨床文獻中較少涉及與常規(guī)針刀治療KOA的療效性、安全性等對比研究。

2.2 水針刀 水針刀是吳漢卿教授創(chuàng)新將針刀與水針相結(jié)合，有效發(fā)揮針刀松解、封閉、穴位注射、氣體治療等多效合一的微創(chuàng)針法。王建華等［23］為探討水針刀對KOA的臨床療效，將觀察組62例采用水針刀聯(lián)合揉髕手法治療，對照組62例采用常規(guī)西藥治療，結(jié)果觀察組總有效率為96.77%，高于對照組的79.03%（P < 0.05），認為水針刀聯(lián)合揉髕手法相對于常規(guī)西藥治療能更有效促進患膝關(guān)節(jié)功能的恢復。張志權(quán)等［24］采用水針刀治療40例KOA患者，記錄治療前及治療后第1，7，14，28天VAS評分、WOMAC總積分，結(jié)果顯示，兩者積分于各個觀察時間較治療前均降低，表明水針刀治療KOA鎮(zhèn)痛、改善僵硬等癥狀的短期療效佳，且作用時效長。因水針刀治療KOA的高質(zhì)量臨床研究較少，其單純應用或聯(lián)合其他療法治療KOA的近、遠期療效尚需進一步探究。

2.3 弧刃針刀 弧刃針刀是王學昌教授將毫針、手術(shù)刀、注射針融合創(chuàng)造而成，集“針”“刀”“線”和“藥物注射”于一體，優(yōu)化傳統(tǒng)切割方式，以較小的創(chuàng)傷發(fā)揮閉合性松解、減張減壓、經(jīng)絡刺激等作用。都帥剛等［25］將152例KOA患者隨機分為傳統(tǒng)針刀組和弧刃針刀組，每組76例，采用WOMAC評分和JOA量表積分評定，觀察紅細胞沉降率、C反應蛋白和一氧化氮水平，結(jié)果治療后弧刃針刀組WOMAC評分和JOA量表積分優(yōu)于傳統(tǒng)針刀組（P < 0.05），發(fā)現(xiàn)弧刃針刀可降低紅細胞沉降率、C反應蛋白和一氧化氮水平，從而抑制炎性因子釋放，促進炎性反應吸收，達到治療KOA的目的。上述研究表明，弧刃針刀治療KOA療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刀，但因鮮有此類文獻報道，尚不足支撐此觀點。

2.4 射頻針刀 射頻針刀基于等離子技術(shù)，將射頻等離子手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)針刀聯(lián)合的新療法，可協(xié)同發(fā)揮針刀松解與射頻熱凝優(yōu)勢。吳思等［26］采用絕緣針刀對患膝壓痛點進行剝離松解，同時配合電外科能量平臺，檢測治療區(qū)域內(nèi)無放射性竄麻時，開始熱凝消融，治療后與常規(guī)針刺相比，射頻針刀組VAS評分、WOMAC評分、功能狀態(tài)均有改善，認為射頻針刀可改善關(guān)節(jié)疼痛，延緩關(guān)節(jié)炎發(fā)展，值得臨床推廣應用。張超等［27］借助軟組織張力測試儀，分別采用射頻針刀聯(lián)合臭氧和手法治療KOA患者，以VAS評分、WOMAC評分評定，發(fā)現(xiàn)2種療法均能使膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力降低，改善力學微環(huán)境，但在疼痛、功能改善程度及臨床療效方面射頻針刀聯(lián)合臭氧優(yōu)于手法治療（P < 0.05）。

上述研究表明，射頻針刀治療KOA療效優(yōu)于針刺、手法，但仍需與得到專家共識且技術(shù)成熟的其他治療方法進行大樣本臨床研究。

3 小結(jié)與展望

保守治療是早中期KOA患者的首選手段，包括非藥物治療和藥物治療，其中非藥物治療為核心一線療法，如針刀、針灸、推拿等。針刀作為現(xiàn)代針灸學與外科技術(shù)發(fā)展而成的新興交叉學科［28］，治療KOA時能夠凸顯出創(chuàng)傷小、見效快、時效長等優(yōu)勢，但由于針刀操作時可引起較重的疼痛反應，加之針刀療法的普及程度不高，故在臨床中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者易產(chǎn)生恐懼情緒，《醫(yī)宗金鑒》言：“夫法之所施，使患者不知其苦也。”考慮到治病同時亦應關(guān)注患者精神情志，且患者若處于緊張害怕狀態(tài)，則不易治神，“用針之要，必先治神”“神應而有效”，得神是治病的關(guān)鍵，故治療前應注重與患者溝通交流，緩解其緊張情緒；治療時應謹守針刀四步進針法，標記定點精而少，以松解髕股及脛股關(guān)節(jié)周圍的肌腱、筋膜為治療關(guān)鍵，調(diào)整患膝力線平衡為治療目的，手法迅速，勿驚其神。前文所述文獻均未提及患者情緒管理問題，筆者認為重視患者精神情緒，有利于提高治療效果及患者的接受度。

采用單純針刀或針刀聯(lián)合多種方法治療KOA，均能有效改善患膝癥狀、體征及客觀指標等；可視化下的針刀具有解剖直觀化、實時動態(tài)性、精準靶向化等特點，能夠提供直觀的臨床影像數(shù)據(jù)，降低因個體差異造成的操作風險；新型針刀的改良創(chuàng)新，豐富了針刀刀具的選擇，減輕了針刀操作時給患者帶來的痛苦，開辟了針刀療法新的發(fā)展方向。總的來看，針刀治療KOA臨床有效性高，值得推廣應用；但存在以下問題，如關(guān)于單純針刀或聯(lián)合療法的療效研究缺少比較，未有充分證據(jù)支撐其單純或聯(lián)合效用；可視化下針刀需要借助超聲、C臂機等儀器，操作繁瑣且花費高，基層醫(yī)院無法普及；新型針刀的隨機臨床試驗較少，缺乏高質(zhì)量的大樣本臨床試驗，且改良后的針刀因刀刃或進針層次等改變，是否仍能夠發(fā)揮針刀治療效應，如局部損毀作用，值得探索。我們應研究運用不同的針刀方法，通過多中心、大樣本的臨床對照試驗及基礎實驗研究，借助循證醫(yī)學方法系統(tǒng)評估針刀療法治療KOA的療效和安全性，以得到有說服力、明確性的結(jié)果，找到治療KOA的最佳方法；在臨床上，可視化針刀技術(shù)應建立專門研究團隊，接受系統(tǒng)培訓，并促進儀器廠家與醫(yī)院合作，達到減少治療費用的目的，進而提高患者接受度、依從性。

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收稿日期：2023-01-29；修回日期：2023-03-13