腔內(nèi)射頻消融術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療非血栓性下肢靜脈性潰瘍

李志剛,孫默,王吉陽,何楠,李擁軍 （.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院血管外科,北京 0005；.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院老年病科,北京 0005；.北京醫(yī)院血管外科,北京 0070；. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科，北京 0009）

慢性下肢靜脈疾?。╟hronic venous disease，CVD）的發(fā)病率居高不下，靜脈性潰瘍是CVD的終末階段，其中以非血栓性靜脈性潰瘍占多數(shù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。手術(shù)治療可以加速靜脈性潰瘍愈合，其目的是消除病理性的靜脈反流，包括大隱靜脈反流、小隱靜脈反流及穿通靜脈反流等[2]。腔內(nèi)射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）是目前治療靜脈性潰瘍的主流術(shù)式，臨床上常常結(jié)合小腿靜脈點(diǎn)式剝脫，可促進(jìn)潰瘍愈合，但仍會(huì)導(dǎo)致一定的創(chuàng)傷[3]。注射泡沫硬化劑具有更加微創(chuàng)、便捷等優(yōu)點(diǎn)，臨床上運(yùn)用廣泛，其原理是使泡沫接觸靜脈內(nèi)皮細(xì)胞后產(chǎn)生無菌性炎癥，進(jìn)而引起血管纖維化、最終閉塞并轉(zhuǎn)化為條索被人體吸收，聯(lián)合運(yùn)用超聲可更加精準(zhǔn)地治療病變。但各中心治療靜脈性潰瘍的療效差異較大[4]，且目前較少有對RFA聯(lián)合超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射（ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS）與RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫治療靜脈性潰瘍的療效進(jìn)行比較的直接證據(jù)。本研究通過對比RFA聯(lián)合UGFS與RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫治療下肢靜脈性潰瘍的臨床療效，以期為臨床非血栓性下肢靜脈性潰瘍的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月至2020年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院血管外科收治的經(jīng)RFA聯(lián)合UGFS與RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫治療的非血栓性下肢靜脈性潰瘍患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性靜脈功能不全C6級，術(shù)前彩超證實(shí)為非血栓性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈、神經(jīng)性潰瘍；存在重度髂靜脈壓迫；靜脈畸形；KT綜合征；對硬化劑過敏；心臟彩超提示明顯右向左分流的先天性心臟病；重度肺動(dòng)脈高壓；布加綜合征。共納入135例患者，患肢152條，其中RFA聯(lián)合UGFS組的患者61例（68條患肢），RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫組的患者74例（84條患肢）。2組患者年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），性別、BMI、潰瘍病程、潰瘍面積、高血壓、糖尿病、既往丹毒病史、大隱靜脈反流、病理性穿通靜脈反流等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（BJZYY-2021-00657）。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行靜脈臨床嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）[5]和潰瘍面積記錄。靜脈彩超評估深靜脈瓣膜情況、是否存在病理性穿通靜脈（incompetent perforator veins，IPVs）及大、小隱靜脈的反流情況。常規(guī)心臟彩超評估是否合并先天性心臟病。RFA采用美敦力二代ClosureFast射頻導(dǎo)管，腫脹麻醉液配方：465 mL生理鹽水+25 mL 1%利多卡因+0.5 mL腎上腺素+15 mL碳酸氫鈉溶液。泡沫硬化劑為1%或3%聚多卡醇，使用2個(gè)5 mL注射器連接三通閥，聚多卡醇2 mL+空氣8 mL（1∶4）配制成泡沫。手術(shù)步驟：彩超確認(rèn)大隱靜脈走行，定位于膝關(guān)節(jié)下方穿刺并置入7 F短鞘，導(dǎo)入射頻導(dǎo)管至大隱靜脈匯入口以遠(yuǎn)2 cm，彩超確認(rèn)，如遇主干迂曲，則使用0.018in導(dǎo)絲于彩超引導(dǎo)下輔助通過大隱靜脈匯入口后再導(dǎo)入射頻導(dǎo)管。彩超引導(dǎo)下在大隱靜脈周圍注射腫脹麻醉液使血管與周圍組織分離，射頻導(dǎo)管頭長度為7 cm，溫度24 ℃，啟動(dòng)射頻裝置后，第一節(jié)行2次射頻治療（20 s 1個(gè)周期，間隔5 s，最高溫度120 ℃）。將導(dǎo)管撤離至下一個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，行1次射頻治療，按大隱靜脈近端至遠(yuǎn)端的順序依次消融，超聲再次確認(rèn)大隱靜脈閉合情況，退出導(dǎo)管導(dǎo)鞘完成操作。

RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫組患者，于小腿明顯的曲張靜脈處及潰瘍周邊明顯的曲張靜脈處進(jìn)行點(diǎn)式剝脫，剝離后術(shù)中超聲再次確認(rèn)小腿無殘余明顯曲張靜脈及病理性穿通靜脈。RFA聯(lián)合UGFS組患者小腿及潰瘍周邊曲張靜脈行泡沫硬化劑注射：彩超定位下，根據(jù)病變血管粗細(xì)，選擇合適的硬化劑濃度進(jìn)行注射，超聲依次確認(rèn)病變管腔內(nèi)硬化劑充盈，確認(rèn)病理性穿通靜脈內(nèi)硬化劑充盈且無明顯反流。術(shù)后下肢彈力繃帶加壓包扎1周后，改穿Ⅱ級彈力襪，維持3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪

比較2組患者住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。所有患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，包括門診隨訪和電話隨訪，觀察并比較術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的VCSS評分、視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[6]、潰瘍愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥（包括疼痛、麻木、瘀斑、靜脈炎等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、VCSS評分、VAS評分和潰瘍愈合情況比較

2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。2組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月潰瘍愈合情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月VCSS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月VAS評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較()

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較()

組別RFA聯(lián)合UGFS組RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫組n 68 84 t P手術(shù)時(shí)間（min）22.1±8.3 40.4±6.8-13.251 0.024住院時(shí)間（d）2.1±0.8 4.4±1.5-11.181 0.037

表2 2組患者VCSS評分、VAS評分和潰瘍愈合情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

2組患者瘀斑、麻木、疼痛、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥比較[條（%）]

3 討論

本研究回顧性分析了135例非血栓性下肢靜脈性潰瘍患者的臨床資料，結(jié)果顯示，對于C6級慢性靜脈功能不全的患者，在排除了血栓性病變之后，使用RFA聯(lián)合UGFS或RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫治療都可以促進(jìn)靜脈潰瘍的愈合，隨訪3個(gè)月，2組中約80%的靜脈性潰瘍得到痊愈，總體療效相當(dāng)。然而RFA聯(lián)合UGFS不管在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間還是術(shù)后并發(fā)癥方面都明顯優(yōu)于RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫，雖然結(jié)果顯示使用UGFS的患者術(shù)后靜脈炎的發(fā)生率增高，但經(jīng)規(guī)范抗炎治療后，癥狀都得到好轉(zhuǎn)，并無明顯不良事件發(fā)生。本研究中RFA聯(lián)合UGFS組中高齡的患者更多，其原因?yàn)閷τ诓糠指啐g及不適合行點(diǎn)式剝脫的患者，本中心更傾向于選擇RFA聯(lián)合UGFS進(jìn)行治療，并且相對于RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫，RFA聯(lián)合UGFS在手術(shù)時(shí)間方面更有優(yōu)勢，我們認(rèn)為不會(huì)對后續(xù)的結(jié)果及療效評估產(chǎn)生影響。以上結(jié)果均說明RFA聯(lián)合UGFS相比RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫具有創(chuàng)傷更小、住院時(shí)間短、恢復(fù)更快和并發(fā)癥更少的優(yōu)點(diǎn)。

目前，有研究顯示硬化劑治療下肢靜脈性潰瘍具有一定的療效[4,7]。一項(xiàng)來自巴西的前瞻性研究顯示，在消除隱靜脈反流后，UGFS治療靜脈性潰瘍效果顯著，在180 d的隨訪期間內(nèi)，77%的患者潰瘍得到了痊愈，并無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[8]，本中心得出的結(jié)果與之相似。一項(xiàng)回顧性研究顯示，在143例靜脈性潰瘍患者中使用泡沫硬化劑作為首次治療方案，約92.3%的患者靜脈性潰瘍得到治愈，愈合時(shí)間為2～3個(gè)月，并且證實(shí)聯(lián)合腔內(nèi)熱消融可降低復(fù)發(fā)率[9]。IPVs作為潰瘍遷延不愈的重要危險(xiǎn)因素，手術(shù)消除IPVs并同時(shí)處理具有病理性反流的隱靜脈可提高潰瘍的愈合率[10]。一項(xiàng)來自英國20個(gè)中心的RCTs對450例靜脈性潰瘍患者的治療情況進(jìn)行觀察，其中近50%的患者使用了泡沫硬化劑進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月的潰瘍愈合率為85.6%，中位愈合時(shí)間為56 d[11]。本研究使用泡沫硬化劑注射或點(diǎn)式剝脫剝離IPVs，并在超聲引導(dǎo)和定位下進(jìn)行，證實(shí)IPVs閉合或剝離完全，且聯(lián)合RFA，約80%的患者潰瘍得到了痊愈，證實(shí)了兩種手術(shù)方案治療靜脈性潰瘍的有效性和安全性，當(dāng)然這個(gè)結(jié)論還需更多的高級別臨床研究佐證。RFA聯(lián)合UGFS可在局部麻醉、日間下進(jìn)行，對高齡或無法耐受全身麻醉手術(shù)的患者，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

研究表明，淺靜脈手術(shù)作為靜脈曲張術(shù)式的輔助手段，其潰瘍復(fù)發(fā)率低于單純加壓治療，國際靜脈潰瘍管理指南也建議對淺靜脈曲張進(jìn)行治療[12-13]。點(diǎn)式剝脫本身會(huì)對皮膚造成一定的創(chuàng)傷，盡管有許多的改良方案，如通過微切口或使用靜脈鉤行改良的點(diǎn)式剝脫等，但術(shù)后患者常出現(xiàn)瘀斑、疼痛、麻木等相關(guān)并發(fā)癥，這些癥狀可能會(huì)長期存在，影響患者生活質(zhì)量[14-17]。對于大部分患者，雖然點(diǎn)式剝脫引起的相關(guān)并發(fā)癥在術(shù)后會(huì)得到改善，對總體的療效并未有明顯的干擾[18]，但是避免多處的點(diǎn)式剝脫可進(jìn)一步提升患者的手術(shù)體驗(yàn)[19-21]。因此，對于慢性靜脈性潰瘍患者，應(yīng)盡量減少對潰瘍周圍皮膚的創(chuàng)傷，從而降低相關(guān)不良事件的發(fā)生率。

本研究基本反映了C6級CVD患者早期隨訪數(shù)據(jù)，但仍有許多不足之處：①許多指標(biāo)沒有細(xì)化，如具體病變硬化劑的選擇、術(shù)后超聲隨訪數(shù)據(jù)及隱靜脈反流時(shí)間；②對于潰瘍的大小、深淺并未細(xì)分，未對同一潰瘍面積下不同深淺的愈合時(shí)間進(jìn)行比較；③觀察及隨訪的時(shí)間僅3個(gè)月，時(shí)間軸短；④本研究為回顧性分析，證據(jù)級別較低，結(jié)論仍需要更多大樣本的前瞻性研究來證實(shí)。