肩袖損傷術(shù)后再撕裂的危險因素分析

鄧明月,張清,李一平,楊金松,代飛 （四川省骨科醫(yī)院上肢科，四川 成都 610041）

在肩關(guān)節(jié)疾病中，肩袖損傷的發(fā)病率為5%~40%，且30%~70%的肩關(guān)節(jié)疼痛為肩袖損傷所致[1]。肩袖損傷是由肩袖肌腱撕裂引起的肩關(guān)節(jié)疾病，主要病因包括創(chuàng)傷、血供不足、肩部慢性撞擊損傷等，一般表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等癥狀，極大影響患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及身體運動功能[2]。肩袖損傷難以自愈，往往需要通過手術(shù)治療來緩解肩部疼痛及恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。臨床上常使用肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療肩袖損傷，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。目前肩袖損傷臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)是肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)，其可以使肩袖肌腱得到最大程度的愈合[3]，但肩袖損傷術(shù)后再撕裂的風(fēng)險較高[4-5]。找出肩袖損傷術(shù)后再撕裂的影響因素可以降低術(shù)后再撕裂的發(fā)生率，利于患者病情恢復(fù)，但其影響因素眾多，各學(xué)者說法不一，目前尚無統(tǒng)一定論。鑒于此，本研究對肩袖損傷術(shù)后再撕裂的獨立危險因素進行分析，旨在為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年8月至2021年8月我院收治的肩袖損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18~80歲；②有明確的肩部創(chuàng)傷史，視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評分>3分；③經(jīng)肩關(guān)節(jié)主動性外展、后伸、內(nèi)旋、外旋等臨床檢查，確認(rèn)肌力減弱，活動度降低；④行磁共振檢查，確診為肩袖損傷；⑤行手術(shù)治療；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；②巨大或不可修復(fù)肩袖撕裂；③磁共振檢查顯示肩袖損傷，但無肩關(guān)節(jié)疼痛；④合并頸椎病、肩關(guān)節(jié)盂唇損傷、肩關(guān)節(jié)周圍骨折、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等可能引起肩關(guān)節(jié)疼痛的疾病?？紤]20%的脫失率，本研究共納入200例肩袖損傷患者，脫落標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；②入組后依從性差，未遵循醫(yī)囑；③自行退出；④失訪。200例肩袖損傷患者因失訪脫落8例，剩余192例，其中67例發(fā)生術(shù)后再撕裂，納入觀察組，術(shù)后未撕裂患者125例納入對照組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2020-YYL2503），患者均簽署對本研究的知情同意書。

1.2 方法

收集患者一般資料、受傷情況和手術(shù)情況。一般資料包括年齡、性別、優(yōu)勢手、BMI、吸煙、飲酒、工作類型、運動類型、合并癥、病程、皮質(zhì)類固醇注射史、家族史、骨密度、VAS評分。受傷情況包括撕裂方式、肩袖分層損傷、撕裂程度、脂肪浸潤、術(shù)前肩關(guān)節(jié)前屈活動度、術(shù)前肩關(guān)節(jié)外旋活動度、肩峰下間隙、肩峰形態(tài)、肱二頭肌長頭腱切斷、肌腱回縮、肩關(guān)節(jié)臨界角（criti?cal shoulder angle, CSA）。手術(shù)情況包括手術(shù)縫合技術(shù)、手術(shù)時間、錨釘類型、錨釘脫出、縫線磨損、縫線數(shù)量、生物支持物植入。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析肩袖損傷術(shù)后再撕裂的獨立危險因素，以曲線下面積（area under the curve,AUC）評估預(yù)測價值，以方差膨脹因子（variance inflation factor,VIF）衡量獨立危險因素之間的共線性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組患者BMI、吸煙、飲酒、合并糖尿病、骨密度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組受傷情況比較

2組患者撕裂方式、撕裂程度、術(shù)前肩關(guān)節(jié)前屈活動度、肩峰下間隙、CSA比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 2組受傷情況比較

2.3 2組手術(shù)情況比較

2組患者手術(shù)縫合技術(shù)、手術(shù)時間、錨釘類型、縫線磨損、縫線數(shù)量比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 2組手術(shù)情況比較

2.4 肩袖損傷患者術(shù)后再撕裂的多因素Logistic回歸分析

以肩袖損傷術(shù)后再撕裂（再撕裂=1，未撕裂=0）為因變量，BMI（連續(xù)變量）、吸煙（是=1，否=0）、飲酒（是=1，否=0）、合并糖尿?。ㄊ?1，否=0）、撕裂方式（完全=1，部分=0）、撕裂程度（>3~5 cm=2，>1~3 cm=1，≤1 cm=0）、術(shù)前肩關(guān)節(jié)前屈活動度（連續(xù)變量）、肩峰下間隙（連續(xù)變量）、CSA（連續(xù)變量）、骨密度（≤-2.5 g/cm3=2，>-2.5~<-1 g/cm3=1，≥-1 g/cm3=0）、手術(shù)縫合技術(shù)（單排=1，雙排=0）、手術(shù)時間（連續(xù)變量）、錨釘類型（金屬錨釘=1，可吸收錨釘=0）、縫線磨損（是=1，否=0）、縫線數(shù)量（連續(xù)變量）為協(xié)變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、撕裂>3~5 cm、單排縫合技術(shù)、金屬錨釘、骨密度≤-2.5 g/cm3是肩袖損傷患者術(shù)后再撕裂的獨立危險因素（VIF<3），見表4。

表4 肩袖損傷患者術(shù)后再撕裂的多因素Logistic回歸分析

2.5 危險因素對肩袖損傷患者術(shù)后再撕裂的預(yù)測價值

基于Logistic回歸分析結(jié)果繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線，以肩袖損傷患者術(shù)后再撕裂為因變量（再撕裂=1，未撕裂=0），術(shù)后再撕裂的獨立危險因素為協(xié)變量（是=1，否=0），結(jié)果顯示，合并糖尿病、撕裂>3~5 cm、單排縫合技術(shù)、金屬錨釘、骨密度≤-2.5 g/cm3等獨立危險因素預(yù)測肩袖損傷患者術(shù)后再撕裂的AUC為0.854，95%CI為0.796~0.901，約登指數(shù)為0.598，臨界值為0.467，敏感度、特異度分別為68.66%、91.20%（Z=11.636，P<0.000 1），見圖1。

圖1 獨立危險因素預(yù)測肩袖損傷術(shù)后再撕裂的ROC曲線

3 討論

一項流行病學(xué)研究表明，青年人群肩袖損傷的發(fā)生率為20%，老年人群肩袖損傷的發(fā)生率為54%，肩袖損傷導(dǎo)致的疼痛和力弱嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，肩袖損傷的臨床治療效果較好，但患者在自身或手術(shù)等多種因素的影響下，術(shù)后仍有一定的再撕裂風(fēng)險[7]。引起肩袖損傷患者術(shù)后再撕裂的影響因素包括手術(shù)因素及非手術(shù)因素，目前關(guān)于如何避免肩袖損傷術(shù)后再撕裂仍是一個臨床難題，各學(xué)者看法不一[8]。本研究以肩袖損傷術(shù)后再撕裂患者為觀察組，未撕裂患者為對照組，分析2組的臨床差異，探究造成肩袖損傷術(shù)后再撕裂的獨立危險因素。

3.1 影響肩袖損傷術(shù)后再撕裂的獨立危險因素

本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病是肩袖損傷術(shù)后再撕裂的獨立危險因素之一，觀察組中38.81%的患者合并糖尿病，顯著高于對照組的17.60%，提示糖尿病患者肩袖損傷術(shù)后再撕裂的發(fā)生率高于非糖尿病患者。這是由于糖尿病患者處于高血糖狀態(tài)，持續(xù)高血糖會影響肌腱結(jié)構(gòu)和性質(zhì)，導(dǎo)致肌腱變硬、變厚、體積增大，更易發(fā)生再次撕裂，其變化本質(zhì)是肌腱的膠原變性，膠原變性進一步影響肌腱功能，增加了再撕裂風(fēng)險[9-10]。撕裂>3~5 cm是肩袖損傷術(shù)后再撕裂的獨立危險因素之一，觀察組有49.25%的患者發(fā)生大撕裂（>3~5 cm），而對照組僅24.80%。Rashid等[11]報道肩袖撕裂的面積越大，愈合率越低。肩袖大撕裂患者肌腱退變較嚴(yán)重，涉及肌腱數(shù)目較多，修補較為困難，往往還伴隨肌腱回縮，增加了術(shù)后再撕裂率。金屬錨釘是肩袖損傷術(shù)后再撕裂的獨立危險因素之一，觀察組中62.69%的患者術(shù)中使用金屬錨釘，顯著高于對照組的40.80%。雖然金屬錨釘具有較好的把持力，但釘孔邊緣銳利，容易磨損縫線甚至造成斷裂，縫線斷裂則會導(dǎo)致肩袖再撕裂，因此術(shù)中使用金屬錨釘?shù)幕颊咝g(shù)后再撕裂率更高[12]。骨密度≤-2.5 g/cm3是肩袖損傷術(shù)后再撕裂的獨立危險因素之一，觀察組中骨密度≤-2.5 g/cm3的患者有43.28%，而對照組僅28.00%。骨密度能夠反映骨質(zhì)量和骨質(zhì)疏松程度，骨質(zhì)疏松會減緩肩袖損傷術(shù)后的腱-骨愈合，從而增加肩袖損傷術(shù)后再撕裂率。陳勝等[13]也報道骨密度≤-2.5 g/cm3的患者具有較高的術(shù)后再撕裂率。單排縫合技術(shù)是肩袖損傷術(shù)后再撕裂的獨立危險因素之一，觀察組中使用單排縫合技術(shù)的患者達49.25%，而對照組僅24.80%。單排修補縫合張力較大，因此更易發(fā)生再撕裂。

3.2 獨立危險因素干預(yù)對策

對于糖尿病較輕的患者，日常應(yīng)保持健康飲食，多食蔬菜、水果及低脂、低鹽食物，堅持體力活動，戒煙、酒，并保持良好的睡眠習(xí)慣，病情較重的糖尿病患者還需要遵醫(yī)囑按時服用藥物。肩袖損傷患者可以首先考慮應(yīng)用縫線橋縫合技術(shù)，以降低撕裂邊緣的縫合張力，增強修補牢固性，且縫線橋縫合技術(shù)拉力負荷更大，肌腱足印空缺間隙更小，對大撕裂患者也具有更好的治療效果，利于降低再撕裂率[14-15]。金屬錨釘可以換成可吸收錨釘，但可吸收錨釘應(yīng)力較小，因此可以另外使用生物補片增強力學(xué)強度。骨質(zhì)疏松患者需要使用抗骨質(zhì)疏松藥物加速腱-骨愈合，日常通過飲食補充鈣質(zhì)，多曬太陽促進鈣質(zhì)吸收，并堅持規(guī)律運動，避免肩袖再撕裂。

綜上所述，糖尿病、撕裂>3~5 cm、單排縫合技術(shù)、金屬錨釘、骨密度≤-2.5 g/cm3是肩袖損傷患者術(shù)后再撕裂的獨立危險因素，對可控危險因素進行干預(yù)可以有效降低術(shù)后再撕裂風(fēng)險。