鄧明月,張清,李一平,楊金松,代飛 (四川省骨科醫(yī)院上肢科,四川 成都 610041)
在肩關(guān)節(jié)疾病中,肩袖損傷的發(fā)病率為5%~40%,且30%~70%的肩關(guān)節(jié)疼痛為肩袖損傷所致[1]。肩袖損傷是由肩袖肌腱撕裂引起的肩關(guān)節(jié)疾病,主要病因包括創(chuàng)傷、血供不足、肩部慢性撞擊損傷等,一般表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等癥狀,極大影響患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及身體運動功能[2]。肩袖損傷難以自愈,往往需要通過手術(shù)治療來緩解肩部疼痛及恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。臨床上常使用肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療肩袖損傷,其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。目前肩袖損傷臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)是肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù),其可以使肩袖肌腱得到最大程度的愈合[3],但肩袖損傷術(shù)后再撕裂的風(fēng)險較高[4-5]。找出肩袖損傷術(shù)后再撕裂的影響因素可以降低術(shù)后再撕裂的發(fā)生率,利于患者病情恢復(fù),但其影響因素眾多,各學(xué)者說法不一,目前尚無統(tǒng)一定論。鑒于此,本研究對肩袖損傷術(shù)后再撕裂的獨立危險因素進行分析,旨在為臨床治療提供理論依據(jù)。
選擇2017年8月至2021年8月我院收治的肩袖損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~80歲;②有明確的肩部創(chuàng)傷史,視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分>3分;③經(jīng)肩關(guān)節(jié)主動性外展、后伸、內(nèi)旋、外旋等臨床檢查,確認(rèn)肌力減弱,活動度降低;④行磁共振檢查,確診為肩袖損傷;⑤行手術(shù)治療;⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史;②巨大或不可修復(fù)肩袖撕裂;③磁共振檢查顯示肩袖損傷,但無肩關(guān)節(jié)疼痛;④合并頸椎病、肩關(guān)節(jié)盂唇損傷、肩關(guān)節(jié)周圍骨折、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等可能引起肩關(guān)節(jié)疼痛的疾病??紤]20%的脫失率,本研究共納入200例肩袖損傷患者,脫落標(biāo)準(zhǔn):①研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件;②入組后依從性差,未遵循醫(yī)囑;③自行退出;④失訪。200例肩袖損傷患者因失訪脫落8例,剩余192例,其中67例發(fā)生術(shù)后再撕裂,納入觀察組,術(shù)后未撕裂患者125例納入對照組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2020-YYL2503),患者均簽署對本研究的知情同意書。
收集患者一般資料、受傷情況和手術(shù)情況。一般資料包括年齡、性別、優(yōu)勢手、BMI、吸煙、飲酒、工作類型、運動類型、合并癥、病程、皮質(zhì)類固醇注射史、家族史、骨密度、VAS評分。受傷情況包括撕裂方式、肩袖分層損傷、撕裂程度、脂肪浸潤、術(shù)前肩關(guān)節(jié)前屈活動度、術(shù)前肩關(guān)節(jié)外旋活動度、肩峰下間隙、肩峰形態(tài)、肱二頭肌長頭腱切斷、肌腱回縮、肩關(guān)節(jié)臨界角(criti?cal shoulder angle, CSA)。手術(shù)情況包括手術(shù)縫合技術(shù)、手術(shù)時間、錨釘類型、錨釘脫出、縫線磨損、縫線數(shù)量、生物支持物植入。
采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析肩袖損傷術(shù)后再撕裂的獨立危險因素,以曲線下面積(area under the curve,AUC)評估預(yù)測價值,以方差膨脹因子(variance inflation factor,VIF)衡量獨立危險因素之間的共線性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2組患者BMI、吸煙、飲酒、合并糖尿病、骨密度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 2組一般資料比較
2組患者撕裂方式、撕裂程度、術(shù)前肩關(guān)節(jié)前屈活動度、肩峰下間隙、CSA比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 2組受傷情況比較
2組患者手術(shù)縫合技術(shù)、手術(shù)時間、錨釘類型、縫線磨損、縫線數(shù)量比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 2組手術(shù)情況比較
以肩袖損傷術(shù)后再撕裂(再撕裂=1,未撕裂=0)為因變量,BMI(連續(xù)變量)、吸煙(是=1,否=0)、飲酒(是=1,否=0)、合并糖尿?。ㄊ?1,否=0)、撕裂方式(完全=1,部分=0)、撕裂程度(>3~5 cm=2,>1~3 cm=1,≤1 cm=0)、術(shù)前肩關(guān)節(jié)前屈活動度(連續(xù)變量)、肩峰下間隙(連續(xù)變量)、CSA(連續(xù)變量)、骨密度(≤-2.5 g/cm3=2,>-2.5~<-1 g/cm3=1,≥-1 g/cm3=0)、手術(shù)縫合技術(shù)(單排=1,雙排=0)、手術(shù)時間(連續(xù)變量)、錨釘類型(金屬錨釘=1,可吸收錨釘=0)、縫線磨損(是=1,否=0)、縫線數(shù)量(連續(xù)變量)為協(xié)變量,Logistic回歸分析結(jié)果顯示,合并糖尿病、撕裂>3~5 cm、單排縫合技術(shù)、金屬錨釘、骨密度≤-2.5 g/cm3是肩袖損傷患者術(shù)后再撕裂的獨立危險因素(VIF<3),見表4。
表4 肩袖損傷患者術(shù)后再撕裂的多因素Logistic回歸分析
基于Logistic回歸分析結(jié)果繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,以肩袖損傷患者術(shù)后再撕裂為因變量(再撕裂=1,未撕裂=0),術(shù)后再撕裂的獨立危險因素為協(xié)變量(是=1,否=0),結(jié)果顯示,合并糖尿病、撕裂>3~5 cm、單排縫合技術(shù)、金屬錨釘、骨密度≤-2.5 g/cm3等獨立危險因素預(yù)測肩袖損傷患者術(shù)后再撕裂的AUC為0.854,95%CI為0.796~0.901,約登指數(shù)為0.598,臨界值為0.467,敏感度、特異度分別為68.66%、91.20%(Z=11.636,P<0.000 1),見圖1。
圖1 獨立危險因素預(yù)測肩袖損傷術(shù)后再撕裂的ROC曲線
一項流行病學(xué)研究表明,青年人群肩袖損傷的發(fā)生率為20%,老年人群肩袖損傷的發(fā)生率為54%,肩袖損傷導(dǎo)致的疼痛和力弱嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展,肩袖損傷的臨床治療效果較好,但患者在自身或手術(shù)等多種因素的影響下,術(shù)后仍有一定的再撕裂風(fēng)險[7]。引起肩袖損傷患者術(shù)后再撕裂的影響因素包括手術(shù)因素及非手術(shù)因素,目前關(guān)于如何避免肩袖損傷術(shù)后再撕裂仍是一個臨床難題,各學(xué)者看法不一[8]。本研究以肩袖損傷術(shù)后再撕裂患者為觀察組,未撕裂患者為對照組,分析2組的臨床差異,探究造成肩袖損傷術(shù)后再撕裂的獨立危險因素。
本研究結(jié)果顯示,合并糖尿病是肩袖損傷術(shù)后再撕裂的獨立危險因素之一,觀察組中38.81%的患者合并糖尿病,顯著高于對照組的17.60%,提示糖尿病患者肩袖損傷術(shù)后再撕裂的發(fā)生率高于非糖尿病患者。這是由于糖尿病患者處于高血糖狀態(tài),持續(xù)高血糖會影響肌腱結(jié)構(gòu)和性質(zhì),導(dǎo)致肌腱變硬、變厚、體積增大,更易發(fā)生再次撕裂,其變化本質(zhì)是肌腱的膠原變性,膠原變性進一步影響肌腱功能,增加了再撕裂風(fēng)險[9-10]。撕裂>3~5 cm是肩袖損傷術(shù)后再撕裂的獨立危險因素之一,觀察組有49.25%的患者發(fā)生大撕裂(>3~5 cm),而對照組僅24.80%。Rashid等[11]報道肩袖撕裂的面積越大,愈合率越低。肩袖大撕裂患者肌腱退變較嚴(yán)重,涉及肌腱數(shù)目較多,修補較為困難,往往還伴隨肌腱回縮,增加了術(shù)后再撕裂率。金屬錨釘是肩袖損傷術(shù)后再撕裂的獨立危險因素之一,觀察組中62.69%的患者術(shù)中使用金屬錨釘,顯著高于對照組的40.80%。雖然金屬錨釘具有較好的把持力,但釘孔邊緣銳利,容易磨損縫線甚至造成斷裂,縫線斷裂則會導(dǎo)致肩袖再撕裂,因此術(shù)中使用金屬錨釘?shù)幕颊咝g(shù)后再撕裂率更高[12]。骨密度≤-2.5 g/cm3是肩袖損傷術(shù)后再撕裂的獨立危險因素之一,觀察組中骨密度≤-2.5 g/cm3的患者有43.28%,而對照組僅28.00%。骨密度能夠反映骨質(zhì)量和骨質(zhì)疏松程度,骨質(zhì)疏松會減緩肩袖損傷術(shù)后的腱-骨愈合,從而增加肩袖損傷術(shù)后再撕裂率。陳勝等[13]也報道骨密度≤-2.5 g/cm3的患者具有較高的術(shù)后再撕裂率。單排縫合技術(shù)是肩袖損傷術(shù)后再撕裂的獨立危險因素之一,觀察組中使用單排縫合技術(shù)的患者達49.25%,而對照組僅24.80%。單排修補縫合張力較大,因此更易發(fā)生再撕裂。
對于糖尿病較輕的患者,日常應(yīng)保持健康飲食,多食蔬菜、水果及低脂、低鹽食物,堅持體力活動,戒煙、酒,并保持良好的睡眠習(xí)慣,病情較重的糖尿病患者還需要遵醫(yī)囑按時服用藥物。肩袖損傷患者可以首先考慮應(yīng)用縫線橋縫合技術(shù),以降低撕裂邊緣的縫合張力,增強修補牢固性,且縫線橋縫合技術(shù)拉力負荷更大,肌腱足印空缺間隙更小,對大撕裂患者也具有更好的治療效果,利于降低再撕裂率[14-15]。金屬錨釘可以換成可吸收錨釘,但可吸收錨釘應(yīng)力較小,因此可以另外使用生物補片增強力學(xué)強度。骨質(zhì)疏松患者需要使用抗骨質(zhì)疏松藥物加速腱-骨愈合,日常通過飲食補充鈣質(zhì),多曬太陽促進鈣質(zhì)吸收,并堅持規(guī)律運動,避免肩袖再撕裂。
綜上所述,糖尿病、撕裂>3~5 cm、單排縫合技術(shù)、金屬錨釘、骨密度≤-2.5 g/cm3是肩袖損傷患者術(shù)后再撕裂的獨立危險因素,對可控危險因素進行干預(yù)可以有效降低術(shù)后再撕裂風(fēng)險。