腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)和平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)臨床對比研究

李鵬

鄭州市第九人民醫(yī)院普外科 鄭州 450000

根據(jù)疝囊與腹壁下動脈的位置關(guān)系,腹股溝疝分為斜疝和直疝兩種,其中斜疝占85%～95%,且發(fā)生嵌頓風(fēng)險(xiǎn)高,嵌頓發(fā)生后自行回納概率低,易發(fā)展成為絞窄性疝而危及患者生命安全[1-2]。因此,除了1周歲以內(nèi)的嬰幼兒和存在嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)的患者外,應(yīng)及時(shí)手術(shù)。平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein)和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal, TAPP)是目前臨床治療成人腹股溝斜疝常用的兩種術(shù)式[3-4]。我們開展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究,旨在探討Lichtenstein和TAPP的近期效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批,納入2021-01—2022-12于我院普外科行手術(shù)治療的腹股溝斜疝患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)成年男性,均符合腹股溝斜疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)手術(shù)指征[5]。(2)單側(cè)易復(fù)性腹股溝斜疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嵌頓疝、絞窄性疝、滑動性疝、復(fù)發(fā)疝。(2)合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病的患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。(2)未按研究方案進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)和效果評估者。按不同手術(shù)方法分為TAPP組和Lichtenstein組。

1.2方法氣管插管全身麻醉。(1)TAPP組[6]：患者取頭低足高15°、健側(cè)傾斜15°～20°仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)臍下緣1.5 cm弧形切口,穿刺建立CO2氣腹,維持腹壓13 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar 和腹腔鏡。腹腔鏡下于臍水平的患側(cè)腹直肌外緣、臍水平下2 cm的對側(cè)腹直肌外緣,各穿刺置入一枚 5 mm Trocar。由臍內(nèi)側(cè)壁切開內(nèi)環(huán)口的腹膜至髂前上棘。在腹膜前間隙內(nèi)游離出疝囊后將其還納?！熬鞲贡诨?將10 cm×15 cm聚丙烯補(bǔ)片置入,覆蓋整個(gè)恥骨肌孔后予以固定。3-0可吸收線縫閉腹膜切口。拔除Trocar、釋放CO2、退鏡,縫閉腹壁戳孔。(2)Lichtenstein組[7]：患者取平臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。取患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘連線中點(diǎn)上兩橫指至外環(huán)口體表投影做4～5 cm斜切口,依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜,打開外環(huán)口進(jìn)入腹股溝管。游離并顯露腹股溝管的上壁、下壁、后壁和精索。找到疝囊后游離至疝囊頸部,小疝囊可將其經(jīng)內(nèi)環(huán)口內(nèi)翻納入腹腔;較大疝囊橫斷,遠(yuǎn)端曠置,近端結(jié)扎后游離至疝囊頸處內(nèi)翻納入腹腔。將相應(yīng)大小的平片在腹股溝管后壁展開鋪平,覆蓋在腹股溝三角區(qū)域及內(nèi)環(huán)口,并與周圍組織縫合固定?？p合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)口,依次縫閉切口。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(jià)(1)手術(shù)及術(shù)后臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間和術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、下地活動時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)后第1天、第2天,使用視覺模擬評分法(VAS)[8]評估患者的疼痛程度：范圍0～10分,0分為無痛,10分為劇烈疼痛,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。(3)并發(fā)癥：陰囊血腫、尿潴留、切口感染。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究期間共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者90例,每組45例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

表2 2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臨床指標(biāo)TAPP組的手術(shù)時(shí)間,以及術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、下地活動時(shí)間、住院時(shí)間均短于Lithtenstein組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3術(shù)后VAS評分 2組患者術(shù)后第2天的VAS評分均低于術(shù)后第1天,其中TAPP組患者術(shù)后第2天的VAS評分低于Lithtenstein組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的VAS評分比較分)

2.4并發(fā)癥發(fā)生率TAPP組患者出現(xiàn)切口感染和陰囊血腫各1例,并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%;Lithtenstein組出現(xiàn)切口感染3例、陰囊血腫2例、尿潴留3例,并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%。2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.050,P<0.05)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示,TAPP組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、下地活動時(shí)間、住院時(shí)間均短于Lichtenstein組,術(shù)后第2天的VAS評分低于Lichtenstein組,并發(fā)癥發(fā)生率低于Lichtenstein組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明TAPP治療腹股溝斜疝的近期效果和安全性均優(yōu)于Lichtenstein手術(shù),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Lichtenstein手術(shù)屬于開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)的常用術(shù)式之一,作為一種前入路術(shù)式,手術(shù)操作較為簡單,學(xué)習(xí)曲線較短,容易掌握和普及;且與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)比較,其在無張力前提下利用人工高分子材料網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ),術(shù)后患者疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等[9]。但此術(shù)式需經(jīng)腹股溝區(qū)5 cm左右的斜切口施術(shù),術(shù)中不僅需分離、解剖腹股溝管,以及平片周邊需要與周圍組織縫合固定,損傷局部血管及神經(jīng)可能性大,易引發(fā)出血及術(shù)后疼痛不適;而且補(bǔ)片放置層次較淺,修補(bǔ)范圍相對較小,無法將恥骨肌孔完全覆蓋,易增加術(shù)后疝復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。與Lichtenstein比較,TAPP的主要優(yōu)勢為[11-12]：(1)通過小戳孔施術(shù),無需逐層切開腹壁,亦不用過多解剖腹股溝管結(jié)構(gòu),損傷小,可滿足患者對美容的要求。(2)腹腔鏡下視野被清晰放大,應(yīng)用微創(chuàng)器械精細(xì)操作,可避免損傷精索血管、神經(jīng),以及髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)。術(shù)后患者疼痛輕,可早期下床活動,有利于促進(jìn)患者恢復(fù),縮短住院時(shí)間。(3)TAPP 術(shù)將補(bǔ)片放置于腹膜前,可完整覆蓋恥骨肌孔,修補(bǔ)面積大,補(bǔ)片植入位置深,可有效降低復(fù)發(fā)率。(4)可同期治療雙側(cè)疝,發(fā)現(xiàn)和處理隱匿疝;對復(fù)發(fā)疝患者,可避開原手術(shù)切口瘢痕進(jìn)行修補(bǔ),有助于降低再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。其主要不足是治療費(fèi)用較高,學(xué)習(xí)曲線較長。因此,對術(shù)者及其團(tuán)隊(duì)成員的腹腔鏡操作技巧和經(jīng)驗(yàn)要求較高。需依據(jù)患者的病情、醫(yī)院的條件、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行權(quán)衡,選擇手術(shù)方法。由于本研究樣本量較小,又缺乏長期隨訪,故該結(jié)論仍需更大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究和長期隨訪予以證實(shí)。