腹腔鏡結直腸癌根治術經(jīng)自然腔道取標本臨床效果觀察

張戰(zhàn)坡

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院普外科 駐馬店 463000

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤,發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌,直腸及直腸與乙狀結腸交界處為其好發(fā)部位[1-2]。結直腸癌患者早期癥狀不明顯,多數(shù)為大便習慣改變、排便次數(shù)增加、黏液血便,病情持續(xù)發(fā)展,可出現(xiàn)里急后重、食欲不振、貧血等,甚至會并發(fā)腸梗阻、腸穿孔,甚則危及患者生命安全[3-4]。腹腔鏡手術因具有切口小、微創(chuàng)、患者術后恢復快等特點,目前已成為主要的治療手段。其中經(jīng)自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)無需在腹壁做小切口,更符合微創(chuàng)理念。本研究通過對60例行腹腔鏡結直腸癌根治術患者的臨床資料進行分析,以探討NOSES手術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-06—2021-06我院普外科行腹腔鏡結直腸癌根治術的60例患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、結腸鏡病理檢查,以及超聲、腹部CT檢查等影像學檢查確診為直腸癌或乙狀結腸癌;并符合本研究中相關手術指征[5]。(2)腫瘤直徑<5 cm,無轉移或侵犯相鄰器官組織。(3)臨床資料完整。排除標準：(1)合并梗阻、出血、穿孔需急診實施手術者。(2)有腹部大手術史和心肺及肝腎功能不全者。(3)伴其他惡性腫瘤、精神疾病、語言交流障礙者。按不同標本取出方法分為NOSES組和小切口組,每組30例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全麻,患者取截石位。常規(guī)建立人工氣腹,置入腔鏡器械。超聲刀打開Toldt間隙和乙狀結腸系膜根部,清掃淋巴結。乙狀結腸癌高位離斷腸系膜下動靜脈,直腸癌患者離斷腸系膜下動靜脈前保留左結腸動脈。游離乙狀結腸,按照TME原則游離直腸系膜至腫瘤遠端約5 cm處或盆底。充分擴肛后,蒸餾水沖洗腫瘤遠端直腸。小切口組：采用直線切割閉合器距腫瘤遠端3～5 cm離斷閉合直腸腸管,通過下腹5 cm小切口將近側腸管拖出體外,距離腫瘤近端15 cm預置荷包鉗及荷包線后切斷腸管,移去大體標本。近斷端腸管置入吻合器蘑菇頭,束緊荷包線包埋蘑菇頭。核對腸管長短、系膜方向、腸管張力無誤后,經(jīng)肛伸入管型吻合器,完成腸管端端吻合。關閉盆腹膜,沖洗盆腹腔,放置引流管,結束手術。NOSES組：游離乙狀結腸系膜,距離腫瘤近端10 cm裁剪、裸化乙狀結腸系膜,超聲刀切開乙狀結腸,消毒腸腔后放入吻合器蘑菇頭,縫閉切口,切割閉合器切斷閉合乙狀結腸。將蘑菇頭的連接桿從近側斷端穿出備用。會陰部助手行肛管消毒并擴肛,經(jīng)肛伸入有齒彎形卵圓鉗至乙狀結腸遠側斷端頂部,鉗夾腸壁,腔鏡下將縫針進入腸腔穿過卵圓鉗孔將腸管打結固定在卵圓鉗上。會陰部助手緩慢、持續(xù)牽拉卵圓鉗將腸管及其系膜拖出肛門外。直視下距腫瘤遠端至少3 cm(低位直腸癌)或7～10 cm(中高位直腸癌和乙狀結腸遠端癌)應用切割閉合器切斷閉合直腸腸管,移去大體標本。緊靠直腸斷端閉合處手工加強間斷縫合,將直腸還納,經(jīng)肛伸入管型吻合器。腔鏡配合下旋出穿刺桿與近端乙狀結腸腸管內(nèi)備用蘑菇頭的連接桿連接。核對腸管長短、系膜方向、腸管張力無誤后,完成乙狀結腸、直腸端端吻合。檢查吻合環(huán)完整,酌情加固縫合吻合口危險三角。注氣試驗確定吻合口無滲漏,檢查無出血和副損傷,沖洗盆腔,放置盆腔引流管。解除氣腹,撤出器械,縫合腹壁戳口。

1.3觀察指標(1)圍術期指標：手術時間、術中出血量,以及術后首次排氣時間、下地活動時間、住院時間。(2)術前和術后1周的胃腸功能指標：胃動素(motilin,MTL)、胃泌素(gastrin,GAS)水平。(3)術前及術后24 h、48 h、72 h采用疼痛數(shù)字評分量表(digital pain scale,NRS)評分評估患者的疼痛程度：共10分,評分越低,表示疼痛越輕微。(4)并發(fā)癥：腸梗阻、吻合口漏、尿潴留、腹腔感染。

2 結果

2.1圍術期指標2組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。NOSES組的手術時間長于小切口組,術后首次排氣時間、下地活動時間、住院時間均短于小切口組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期指標比較

2.2胃腸功能術前2組患者的MTL、GAS水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1周時,2組患者的MTL、GAS水平較術前降低,其中NOSES組患者的MTL、GAS水平均高于小切口組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組胃腸功能比較

2.3 NRS評分術后24 h、48 h、72 h,NOSES組患者的NRS評分均低于小切口組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后的NRS評分比較分)

2.4并發(fā)癥發(fā)生率2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。

表5 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

結直腸癌在我國的發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢[6]。結直腸癌的病因目前尚未完全清楚,可能和飲食、遺傳、息肉、慢性炎癥刺激等有關;精神、氣候、內(nèi)分泌因素,以及年齡、環(huán)境應激能力、免疫功能失常、病毒感染等均可誘發(fā)結直腸癌[7]。常見癥狀包括血便、腹脹、腹痛、腹瀉等。若未及時有效治療,極易引起腸梗阻、出血、腸穿孔等并發(fā)癥,嚴重威脅患者的生命安全[8-9]。手術治療是結直腸癌最為重要的方法之一[10-11]。腹腔鏡輔助小切口手術是目前臨床常用的治療手段。隨著微創(chuàng)外科理念不斷深入,以及微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展,腹腔鏡輔助小切口手術亦顯露出術后切口疼痛、感染、切口疝的不足。NOSES手術因無需輔助切口,更具微創(chuàng)、精準、無瘢痕等優(yōu)勢,已逐漸在臨床普及開展。

本研究通過病例對照分析,探討了腹腔鏡結直腸癌根治術NOSES的臨床效果。結果顯示,雖然NOSES組的手術時間較小切口組長,但患者術后首次排氣時間、下地活動時間、住院時間均短于小切口組,術后NRS評分均低于小切口組,胃腸功能指標水平優(yōu)于小切口組,差異均有統(tǒng)計學意義;而且2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。分析其主要原因為： NOSES手術經(jīng)直腸取出標本,無需在腹腔壁行輔助小切口,故可有效避免術后腹部切口引發(fā)的疼痛感;不但有利于患者盡早下床活動,加快患者術后康復,而且還避免了切口感染和切口疝的發(fā)生風險。充分表明了運用NOSES手術的良好效果和安全性。

在實施NOSES手術時需注意：(1)術前需依據(jù)各種檢查結果評估NOSES手術的可行性。以選擇腫瘤直徑≤5 cm、臨床分期≤T3期、無遠處轉移、BMI<30 kg/m2的患者為宜。(2)超聲刀切開乙狀結腸前做好隔離措施,切開后消毒腸腔。放入吻合器蘑菇頭后,縫閉切口,并應用切割閉合器切斷釘合乙狀結腸。以減低腹腔感染和癌細胞種植的概率。(3)經(jīng)肛門托出擬切除的腸管時,切忌暴力牽拉,防止腸管破裂。移去大體標本后,緊靠直腸斷端釘合處手工加強間斷縫合,以防經(jīng)肛伸入管型吻合器時,釘合處裂開。

綜上所述,和腹腔鏡小切口手術比較,腹腔鏡NOSES手術治療結直腸癌患者,雖會延長手術時間,但可明顯減輕患者術后的疼痛程度,有效降低對胃腸功能的影響,可加快患者術后恢復。