超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉用于老年人工股骨頭置換術(shù)的效果

張麗麗 張寶玉

河南信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)麻醉科 信陽 464000

人工股骨頭置換術(shù)(artificial femoral head replacement,AFHR)是高齡髖關(guān)節(jié)病變患者的常用手術(shù)方案[1]。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加快,髖部骨折的發(fā)病率及AFHR等手術(shù)量亦呈升高趨勢(shì)。由于老年人器官儲(chǔ)備功能不足,常合并多種基礎(chǔ)病變,手術(shù)耐受性不佳,故可不同程度影響手術(shù)順利完成和預(yù)后效果[2]。近年來,可視神經(jīng)阻滯技術(shù)因具有可準(zhǔn)確定位、減少局麻藥劑量、麻醉效果良好和不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì),已在臨床廣泛開展[3]。本研究擬評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯(fascia iliaca compartment blocker,FICB)復(fù)合喉罩全身麻醉(laryngeal mask general anesthesia,LMGA)在老年AFHR術(shù)的應(yīng)用效果,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。選取2020-01—2022-10行單側(cè)AFHR術(shù)老年患者86例,年齡65～80歲,ASAⅡ～Ⅲ級(jí),性別不限。凝血功能和心、肺功能正常,無長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為L(zhǎng)MGA組(L組)和超聲引導(dǎo)下FICB復(fù)合LMGA組(F+L組),每組43例。

1.2麻醉方法患者入室后,開放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)。L組：靜脈滴注0.3 mg/kg依托咪酯、0.15 mg/kg順式阿曲庫銨、0.25～0.5 μg/kg舒芬太尼行麻醉誘導(dǎo)。插入喉罩行機(jī)械通氣,RR設(shè)置為9～12次/min,呼吸比1∶2,氧流量2 L/min,VT 8～10 mL/kg。麻醉維持：吸入2%～3%七氟醚,按需靜脈注射0.05～0.10 mg芬太尼。F+L組：患者取平臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。應(yīng)用3～6 MHz超聲探頭在腹股溝韌帶上行短軸掃描,顯示股動(dòng)脈和縫匠肌。把縫匠肌圖像移至屏幕中央,將探頭移至髂前上棘,以顯示其下方陰影內(nèi)側(cè)的髂肌。向臍孔方向旋轉(zhuǎn)探頭內(nèi)側(cè)端掃描,依次辨認(rèn)出腹外斜肌、腰大肌、髂肌等。髂筋膜位于髂肌之上,采用平面技術(shù)由外側(cè)進(jìn)針至髂筋膜下方,回抽無血后,注射器注入20 mL生理鹽水以確認(rèn)針尖位置無誤,采用水分離法注入負(fù)荷量0.4%羅哌卡因40 mL。FICB成功后,實(shí)施喉罩全身麻醉,方法同L組。術(shù)后2組均連接靜脈自控鎮(zhèn)痛,2.5 μg/kg舒芬太尼、100 mg氟比洛芬酯稀釋于100 mL生理鹽水中,背景劑量2 mL/h,單次按壓追加劑量3 mL,按壓鎖定時(shí)間15 min。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)術(shù)前(T0)、喉罩置入時(shí)(T1)、切皮時(shí)(T2)、假體植入時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的HR、MAP、SpO2。(2)術(shù)后拔除喉罩時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間。(3)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)術(shù)后2 h、8 h和24 h疼痛程度,分值0～10分,分?jǐn)?shù)越高說明疼痛程度越重。(4)采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)價(jià)患者術(shù)后24 h、48 h的認(rèn)知能力。MMSE≤24分為認(rèn)知功能障礙。(5)圍術(shù)期惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)2組患者T0時(shí)的HR、MAP,T1時(shí)的HR和T0～T4時(shí)的SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。F+L組患者T2～T4時(shí)的HR低于L組,T1～T4時(shí)的MAP低于L組,異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3拔除喉罩時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及出院時(shí)間F+L組拔除喉罩時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間短于L組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組拔除喉罩時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.4 VAS評(píng)分和MMSE評(píng)分2組患者術(shù)后24 h時(shí)的VAS評(píng)分和術(shù)前的MMSE評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。F+L組患者術(shù)后2 h、8 h的VAS評(píng)分低于L組,術(shù)后24 h、48 h的MMSE評(píng)分高于L組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分和MMSE評(píng)分比較分)

2.5不良反應(yīng)2組患者圍術(shù)期間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

與氣管插管比較,喉罩操作簡(jiǎn)單,能迅速建立人工氣道,而且不會(huì)損傷氣管黏膜,適用于各個(gè)年齡人群[4]。但受疾病、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷,以及老年人對(duì)手術(shù)耐受力不足等因素影響,行AFHR術(shù)的老年患者易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),影響手術(shù)進(jìn)程及術(shù)后恢復(fù)。相關(guān)研究證實(shí),基于超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可在保證麻醉效果的同時(shí),能有效減少相關(guān)不良反應(yīng)[5]。若聯(lián)合喉罩全身麻醉,則可有效抑制外周和中樞神經(jīng),減小對(duì)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)生理功能的影響[6-7]。

本研究結(jié)果顯示,F+L組患者T2～T4時(shí)的HR和T1～T4時(shí)的MAP波動(dòng)更小,術(shù)后2 h、8 h時(shí)的VAS評(píng)分更低,術(shù)后拔除喉罩、下床活動(dòng)時(shí)間更短。其原因在于：(1)超聲可顯示目標(biāo)神經(jīng)位置及局麻藥擴(kuò)散效果,進(jìn)一步提高了操作的準(zhǔn)確性、成功率和安全性,有效縮短了麻藥起效時(shí)間。(2)FICB等神經(jīng)阻滯使支配區(qū)域感覺功能暫時(shí)喪失,并將傷害性刺激上傳途徑阻斷,可降低痛覺傳導(dǎo)、提高組織氧供、減輕應(yīng)激、確保血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[8-10]。(3)通過阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng),可明顯減輕圍術(shù)期疼痛程度,有助于患者術(shù)后早期開展功能鍛煉,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。

手術(shù)、麻醉藥物及方式等刺激,可促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素及糖皮質(zhì)激素釋放,引起炎癥介質(zhì)過度表達(dá)。炎癥介質(zhì)穿過血腦屏障誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng),使神經(jīng)元凋亡,引發(fā)腦損傷和有效血容量不足而導(dǎo)致低血壓,甚至大腦低灌注。腦組織缺血、缺氧,最終可造成患者認(rèn)知功能下降[12-13]。本研究中,術(shù)后24、48 h時(shí)F+L組患者的MMSE評(píng)分高于L組,說明超聲引導(dǎo)下FICB復(fù)合LMGA可減輕AFHR術(shù)對(duì)老年患者認(rèn)知功能的損害。這與神經(jīng)阻滯能有效抑制手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)沖動(dòng)向中樞神經(jīng)傳遞的途徑、松弛術(shù)區(qū)肌肉,以及減輕術(shù)中過度應(yīng)激和術(shù)后疼痛程度等因素有關(guān)。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下FICB復(fù)合LMGA用于老年AFHR術(shù)患者,可減輕術(shù)后早期的疼痛程度及認(rèn)知功能損害;有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,加快康復(fù)進(jìn)程。