Bikini入路手術(shù)治療Ⅲ型、Ⅳ型兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的臨床效果

張春旭 季澤娟

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(河南省兒童醫(yī)院,鄭州兒童醫(yī)院)骨科 鄭州 450000

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是常見的肢體畸形,指髖臼與股骨頭異常匹配、包容等多種異常形態(tài)特征。大多數(shù)新生兒DDH可以在早期診斷和治療,但部分出生在農(nóng)村或經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的新生兒未行DDH篩查,常因?qū)W步期步態(tài)異常來(lái)骨科就診。對(duì)于月齡18～72個(gè)月的DDH 患兒,髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位、Salter骨盆截骨術(shù)聯(lián)合股骨截骨術(shù)是治療DDH患者的主流術(shù)式[1]。前外側(cè)改良S-P和Bikini入路是最常用的兩種手術(shù)入路[2-4]。本研究通過(guò)對(duì)收治85例(99髖)DDH患者的臨床資料進(jìn)行分析,以探討B(tài)ikini入路對(duì)DDH患兒的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2020-11我院骨科收治的85例(99髖)DDH患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)兒童國(guó)際髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良研究所(International hip dysplasia institute,IHDI)分型標(biāo)準(zhǔn)[5]Ⅲ型、Ⅳ型。(2)均為首次接受手術(shù)的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)合并馬蹄內(nèi)翻足、脊柱側(cè)彎、多關(guān)節(jié)攣縮等畸形,以及合并腦癱、脊髓栓系等神經(jīng)肌肉性疾病。(2)外傷性髖關(guān)節(jié)脫位。依據(jù)不同手術(shù)入路分為改良S-P組(46髖)和Bikini組(53髖)。2組患兒的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1?；純杭议L(zhǎng)均簽署知情同意書。

表1 2組患兒的基線資料比較

1.2方法氣管插管全麻,患兒取俯臥位。改良S-P組沿髂嵴中部向前經(jīng)髂前上棘,再向遠(yuǎn)側(cè)偏外的髕骨外緣延伸5 cm的切口入路。Bikini入路組在傳統(tǒng)DAA入路基礎(chǔ)上,沿腹股溝皮紋做斜切口入路。探查、保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng),沿髂嵴切開骨骺,鈍性分離骨骺及骨膜,顯露髂骨外板及內(nèi)板。分離顯露股直肌近端,探查顯露并保護(hù)旋股外側(cè)動(dòng)脈升支。切斷髂腰肌肌腱,松解上后、外側(cè)粘連的臀肌。顯露髖關(guān)節(jié)囊,“T”形切開關(guān)節(jié)囊,切斷臼橫韌帶、清理髖臼。放射狀切開關(guān)節(jié)盂唇,楔形切除修整多余關(guān)節(jié)囊,測(cè)量股骨前傾角。大腿近端外側(cè)縱切口,經(jīng)股外側(cè)肌后緣顯露股骨,截骨后鋼板螺釘固定,縫閉切口。線距截?cái)圜墓?取同側(cè)髂骨三角骨塊植入截骨部支撐。試活動(dòng)髖關(guān)節(jié)見插入骨塊穩(wěn)定,頭臼覆蓋良好,以2～3枚金屬骨針貫穿固定截骨遠(yuǎn)近端及植骨塊,行髖關(guān)節(jié)囊修整、緊縮。C型臂X線機(jī)透視示復(fù)位及覆蓋良好,恢復(fù)縫匠肌、股直肌、腹外斜肌及臀肌的解剖位置,逐層關(guān)閉切口。單髖“人”字石膏固定患側(cè)下肢。2組術(shù)后6～8周復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片,依據(jù)復(fù)位效果,拆除“人”字石膏,開始非負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月開始下地行走。術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)間,手術(shù)出血量。術(shù)后6個(gè)月采用改良McKay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無(wú)疼痛及跛行、Trendelenburg征陰性,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常為優(yōu)。髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無(wú)疼痛、無(wú)或輕微跛行、Trendelenburg征陰性、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限為良。髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無(wú)疼痛、跛行和(或) Trendelenburg征陽(yáng)性、活動(dòng)中度受限為可。無(wú)疼痛,跛行和(或) Trendelenburg征陽(yáng)性,活動(dòng)嚴(yán)重受限為差。家長(zhǎng)對(duì)切口滿意度采用瘢痕評(píng)估量表(POSAS)評(píng)分評(píng)價(jià)瘢痕嚴(yán)重程度：觀察者量表評(píng)分含血管分布、色澤、厚度、表面粗糙程度、柔軟度和面積。患者量表評(píng)分含疼痛程度、瘙癢程度、顏色、厚度、柔軟度和自我觀感。均為1～10分,1分表示瘢痕形態(tài)接近正常皮膚。評(píng)分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

Bikini組的手術(shù)用時(shí)和術(shù)中出血量均多于改良S-P組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Bikini組的POSAS評(píng)分明顯優(yōu)于改良S-P組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療效果比較

3 討論

DDH是一種多因素引起的多基因病,病因尚不明確,目前認(rèn)為與遺傳和環(huán)境因素相互作用有關(guān)。由于偏遠(yuǎn)地區(qū)無(wú)強(qiáng)制性的篩查,遲發(fā)DDH的發(fā)病率仍較高。治療DDH的方法很多,可采用非手術(shù)及手術(shù)治療。對(duì)于失去非手術(shù)機(jī)會(huì)或非手術(shù)失敗的患兒,需實(shí)施手術(shù),術(shù)式應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、脫位程度等謹(jǐn)慎選擇,目的在于恢復(fù)頭臼同心圓關(guān)系,為以后髖關(guān)節(jié)正常發(fā)育提供必要條件[6]。對(duì)DDH確診時(shí)年齡>18個(gè)月,且髖臼指數(shù)<40°的患兒應(yīng)首選骨盆截骨術(shù)[1]。

本研究中兩種入路的骨盆截骨操作方法相同。雖然改良S-P切口入路可直接顯露髖關(guān)節(jié)囊及清理關(guān)節(jié)內(nèi)容物、易于松解髖關(guān)節(jié)周圍粘連,但股外側(cè)皮神經(jīng)感覺異常的發(fā)生率較高。Bikini入路有利于在直視下獲得盆腔深部可見性和剩余外展肌的最佳位置,可充分顯露和保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)分支。但由于切口與深層組織方向的差別,需要更多分離、牽拉以充分顯露髖關(guān)節(jié),因此發(fā)生嚴(yán)重血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高[7-8]。本研究中,Bikini組的術(shù)中出血量較改良S-P組出血多,手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng),考慮與上述因素有關(guān)。因此對(duì)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求更高。

改良S-P組采用縱向皮膚切口,與皮膚紋理不一致,故切口愈合后瘢痕尤其明顯,患兒家長(zhǎng)常常抱怨切口瘢痕的形態(tài)[2-4]。Bikini組沿腹股溝溝線的皮膚紋理做切口,愈合后瘢痕基本呈線狀且隱蔽,外觀滿意度高,DDH大部分為女性患兒,所以Bikini組患兒家長(zhǎng)的滿意率高于改良S-P組。本研究中,2組患兒均獲得良好復(fù)位,術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與Haidar等[9-10]的研究結(jié)果一致。目前,經(jīng)驗(yàn)豐富的矯形外科醫(yī)生已逐漸傾向于采用Bikini切口入路實(shí)施手術(shù)[11-12],以獲得更好的外觀和更高的滿意度。

本研究的不足之處在于患兒年齡較小,無(wú)合適方法評(píng)估患兒股外側(cè)皮神經(jīng)損傷與否,但所有患兒均未出現(xiàn)且其家長(zhǎng)亦未抱怨股外側(cè)皮膚感覺缺失問(wèn)題,本研究擬在中長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中,進(jìn)一步觀察和探討。