鈦板固定在頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術中的應用效果

王少帥 陳清漢

鄭州大學第二附屬醫(yī)院骨科一病區(qū) 鄭州 450014

頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術廣泛應用于治療嚴重的頸椎椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化癥、多節(jié)段脊髓型頸椎病等頸椎疾病。其中椎板開門固定的方法有很多,主要有絲線懸吊固定和鈦板固定[1-2]。本研究通過對66例行頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術的脊髓型頸椎病患者的臨床資料進行分析,以探討鈦板固定的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015-04—2021-07我院骨科一病區(qū)行頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術的66例脊髓型頸椎病患者的臨床資料。納入標準：(1)癥狀、體征,以及頸椎X線、CT、MRI等檢查明確診斷為脊髓型頸椎病。(2)臨床資料及隨訪的影像學資料完整。(3)頸脊髓受壓節(jié)段≥3個。(4)隨訪時間>12個月。排除標準：(1)合并上頸椎疾病。(2)手術前后合并或繼發(fā)胸椎管和(或)腰椎管狹窄。(3)合并頸椎骨折、感染、腫瘤,以及發(fā)育異常。(4)合并頸椎后凸畸形者。根據(jù)不同椎板開門固定方式分為鈦板組(35例)和絲線組(31例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全麻,患者俯臥位,頸部略前屈。常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)頸后正中切口逐層切開,顯露減壓節(jié)段雙側(cè)椎板及側(cè)塊關節(jié)。于門軸側(cè)小關節(jié)內(nèi)緣椎板處球形磨鉆磨去外層皮質(zhì)骨及部分松質(zhì)骨,制作骨槽作為門軸。開門側(cè)依次掀開各節(jié)段椎板,分離硬脊膜與黃韌帶和椎板的粘連。鈦板組：選用合適長度的鈦板和螺釘固定于開門側(cè)的側(cè)塊及椎板斷端。絲線組開門后采用10號絲線縫合棘突鉆孔與對應門軸側(cè)關節(jié)囊,并使用絲線固定掀開棘突。2組均對手術創(chuàng)面嚴密止血和應用生理鹽水沖洗,留置引流管后逐層縫合。術后第2天拔除引流管。佩戴頸托下地活動,指導患者開始頸部肌肉鍛煉,頸托保護4周。2組均進行為期1 a隨訪,行頸椎X線、CT檢查。

1.3觀察指標及效果評價(1)手術時間、術中出血量。采用日本骨科協(xié)會(JOA)評分評價手術前后脊髓功能：總分17分。評分越低,脊髓功能越差[1]。(2)手術前后的影像學指標：椎管矢狀徑、椎板開門角度。(3)術后并發(fā)癥：再關門、軸性癥狀。

1.4統(tǒng)計學方法采用 SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。滿足正態(tài)分布的計量資料,組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗,或重復測量資料的方差分析,組間比較采用獨立樣本t檢驗,不滿足正態(tài)分布,兩兩比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗;計數(shù)資料采用頻數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。雙側(cè)檢驗,取α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1手術情況及手術前后的JOA評分2組患者均順利完成手術,手術時間、術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術后3個月及術后1 a時的JOA評分均較術前顯著改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術情況及手術前后的JOA評分比較

2.2手術前后的椎管矢狀徑術前2組患者的椎管矢狀徑差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3個月及術后1 a時2組患者的椎管矢狀徑均較術前顯著增高,且鈦板組高于絲線組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的椎管矢狀徑比較

2.3手術前后的椎板開門角度術后3個月及術后1 a時,鈦板組患者的椎板開門角度均大于絲線組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4術后并發(fā)癥鈦板組術后的軸性癥狀發(fā)生率低于絲線組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。絲線組再關門的發(fā)生率高于絲線組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者術后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術,是治療嚴重頸椎椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化癥、多節(jié)段脊髓型頸椎病等頸椎疾病的一種效果確切的典型術式;與椎板切除術比較,具有手術耗時短、術式簡單、出血少、安全性高等優(yōu)勢[3]。術中開門側(cè)椎板固定的方式有絲線懸吊固定、鈦板固定等多種方法[4]。其中絲線懸吊固定生物力學較低,且椎板具有回彈趨勢,因此被視為“軟性”門軸固定。后期隨訪亦發(fā)現(xiàn)存在頑固軸性癥狀及再關門并發(fā)癥。隨著椎板開門固定技術的改進,利用鈦板作為剛性支撐結(jié)構(gòu),將鈦板固定于開門側(cè)的側(cè)塊與掀起的椎板上,可起到良好的剛性支撐固定作用[2]。

術后椎管再狹窄和椎板再關門是導致患者神經(jīng)功能惡化的最重要原因[5]。Matsuoka等[6]學者的研究顯示,門軸側(cè)愈合程度和再關門發(fā)生相關：門軸側(cè)愈合程度越差,再關門發(fā)生的可能性越大;反之,再關門發(fā)生的可能性越小。Ji等[7-10]學者認為微型鈦板固定后使門軸側(cè)椎板牢穩(wěn)固定,有利于骨性骨痂形成,加快門軸側(cè)椎板和側(cè)塊的骨性愈合,并可避免發(fā)生椎管矢狀徑減小和再關門等嚴重并發(fā)癥。Liu等[11]學者認為,絲線懸吊固定椎板術后可出現(xiàn)松動或斷裂,且開門側(cè)椎板具有很強的回彈趨勢,使門軸側(cè)椎板與側(cè)塊之間未獲得堅固骨性愈合,導致打開的椎板回彈到原位,頸椎管再次狹窄,脊髓神經(jīng)再次受迫,出現(xiàn)椎板再關門現(xiàn)象。

頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術最常見的術后并發(fā)癥是軸性癥狀。Secer等[12]學者的研究認為,軸性癥狀的發(fā)生與頸椎后縱韌帶復合體損傷、開門椎板數(shù)量過多、開門的角度過大、頸托佩戴時間較長、絲線的無菌性炎癥刺激和對周圍組織的切割損傷等有關。絲線懸吊固定手術中可能損傷頸神經(jīng)后支,絲線還可損傷關節(jié)囊產(chǎn)生和對四周軟組織切割、刺激,導致術后出現(xiàn)頑固性軸性癥狀[13]。Mo等[14-16]學者認為,鈦板固定手術中未損傷門軸側(cè)關節(jié)囊,無絲線對關節(jié)囊牽拉,而且鈦板的切跡低,對四周組織的刺激輕微,故可有效減少術后出現(xiàn)的軸性癥狀。

本研究通過病例對照分析,探討了絲線懸吊固定和鈦板固定的效果,結(jié)果顯示,2組手術時間、術中出血量,以及術后JOA評分差異均無統(tǒng)計學意義。但鈦板組改善術后椎板開門角度和椎管矢狀徑,以及減少軸性癥狀的效果,均優(yōu)于絲線懸吊固定組,差異均有統(tǒng)計學意義;而且未發(fā)生再關門并發(fā)癥。充分表明了鈦板固定用于頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術中的良好效果和安全性。其主要原因為：(1)絲線懸吊固定技術較為復雜,可對頸神經(jīng)后支產(chǎn)生刺激或損傷,導致出現(xiàn)頑固性軸性癥狀。而鈦板固定操作簡單,不會損傷頸神經(jīng)后支。(2)絲線懸吊固定時,由于需要把掀起的椎板用絲線固定于門軸側(cè)關節(jié)囊,縫合固定過程刺激損傷周圍軟組織,導致周圍軟組織損傷出血較多,瘢痕增生嚴重。而鈦板固定不會對門軸側(cè)的關節(jié)囊及周圍組織產(chǎn)生刺激和損傷,故可減少軸性癥狀。(3)頭頸部活動時,由于縫線隨著活動牽拉周圍軟組織,導致縫線切割損傷、刺激四周軟組織引起慢性炎性;絲線對周圍組織是一種無菌性炎癥刺激。而鈦板由于較低的切跡和較高的組織相容性,對四周軟組織的刺激干擾大大降低,不會產(chǎn)生慢性炎性癥狀。(4)絲線組的門軸側(cè)椎板愈合需要時間較長,這就延長了頸托佩戴時間,患者開始康復鍛煉較晚,頸托長時間佩戴對周圍軟組織的卡壓等均可增加術后軸性癥狀的發(fā)生風險。而鈦板組椎板固定穩(wěn)定牢固,頸托佩戴時間較短,患者可早期開始功能鍛煉,減少頸托對頸部四周軟組織的卡壓,避免頸部肌肉萎縮及軟組織粘連,有利于改善頸椎生理曲度、活動度和維持正常頸椎前凸。(5)患者術后可以早期摘除頸托,使其身體不適感和心理負擔都得到緩解,進一步促進神經(jīng)功能的恢復。

綜上所述,鈦板固定和絲線懸吊固定均能夠擴大椎管,改善脊髓功能。但鈦板在維持術后椎板開門角度、椎管矢狀徑,以及改善軸性癥狀、減少再關門發(fā)生率方面更具優(yōu)勢,是一種較好的椎板固定方式。