單節(jié)段與雙節(jié)段頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)后佩戴頸托實用性的研究進(jìn)展

司方達(dá) 田寶朋 劉寶戈 丁一 王典

頸椎病是當(dāng)今社會的常見病、多發(fā)病。頸椎前路椎間盤切除融合術(shù) ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF ) 是一種治療頸椎病的手術(shù)技術(shù)，自 1954年Smith和 Robinson 進(jìn)行第一例頸椎前路手術(shù)，ACDF 術(shù)已經(jīng)經(jīng)過 60 余年的發(fā)展，適用于各類頸椎疾患，通過減壓和融合，顯著改善患者預(yù)后，可以令人滿意地緩解患者的癥狀，被脊柱外科醫(yī)生公認(rèn)為治療頸椎退行性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-6]。如今 ACDF 術(shù)后多行頸托外固定，提供生物力學(xué)支持，以維持脊柱穩(wěn)定性[7]。術(shù)后第 1個月使用頸托能夠預(yù)防脊髓再次損傷、降低移植物不愈合、移植物移位下沉和術(shù)后疼痛的風(fēng)險，并為患者在日常生活中提供安全感[8-10]。但對于 ACDF 術(shù)后頸托的使用，學(xué)界仍存在爭議。在 22% 的患者中ACDF 術(shù)后并發(fā)癥仍然存在，包括局灶性后凸畸形、因移植物移位造成的椎間盤間隙高度降低、手術(shù)部位感染以及骨不連等[10-13]。目前尚未有研究闡明 ACDF 術(shù)后使用頸托可以降低非融合率和移植物移位的作用。此外，有研究指出頸托還會引起與頸托有關(guān)的并發(fā)癥，例如傷口和皮膚潰瘍，吞咽，呼吸和咳嗽時的不適感以及肺活量下降[14-18]。

近年來，單、雙節(jié)段 ACDF 術(shù)后是否需要佩戴頸托這一問題逐漸引起研究者的關(guān)注，而對于多節(jié)段 ACDF 手術(shù)，至今應(yīng)用不多，相關(guān)國內(nèi)外研究較少，主要因為多節(jié)段 ACDF 手術(shù)操作較為困難，常因椎間隙狹窄，易導(dǎo)致椎間孔和椎管減壓往往不夠充分，使患者術(shù)后融合率較差，頸椎活動度明顯較小，同時易加速臨近節(jié)段退變，且患者癥狀改善維持時間較短，癥狀容易反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)如今臨床醫(yī)生更多地選用后路手術(shù)方式進(jìn)行治療，不展開討論。目前研究單、雙節(jié)段 ACDF 術(shù)后佩戴頸托實用性的文獻(xiàn)主要從患者術(shù)后生存質(zhì)量、影像學(xué)指標(biāo)以及并發(fā)癥等方面對比，現(xiàn)筆者綜述如下。

一、生存質(zhì)量

1. 頸椎功能障礙指數(shù) ( neck disabilitv index，NDI )：NDI 評分是評估頸部功能障礙使用最廣泛和經(jīng)過充分驗證的工具，并且評分越高，功能障礙就越嚴(yán)重[19]。Campbell等[20]通過對 157例行頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年時佩戴頸托和未佩戴頸托組患者的NDI 評分較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.001 )，并且發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6周時，未佩戴頸托組患者較佩戴頸托組 NDI評分改善更為顯著 (P= 0.008 )。此外，Jagannathan 等[11]和 Scerrati 等[21]也報道了 ACDF 術(shù)后未佩戴頸托與佩戴頸托在 NDI 評分改善方面無統(tǒng)計學(xué)差異。Overley 等[22]對44例行頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，ACDF 術(shù)后2周未佩戴頸托組患者 NDI 評分改善優(yōu)于佩戴頸托組且有統(tǒng)計學(xué)差異 (P= 0.0285 )。Abbott 等[10]對33例行頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后2年時 NDI 評分與術(shù)前相比均有顯著改善 (P＜0.05 )，而與其它研究結(jié)果不同的是，術(shù)后2年時，未佩戴頸托組 ( EF = 1.75 ) 在 NDI 評分改善方面較佩戴頸托組( EF = 1.34 ) 的效果更為顯著。目前佩戴頸托是否影響患者術(shù)后NDI 評分這一問題尚無明確定論，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ACDF 術(shù)后佩戴頸托與未佩戴頸托患者在 NDI 評分改善方面并無顯著差異，且術(shù)后短時間內(nèi)未佩戴頸托患者 NDI 評分改善更有優(yōu)勢。目前觀點認(rèn)為術(shù)后佩戴頸托對 NDI 評分改善不明顯可能與頸托固定于新鮮手術(shù)切口感到不適且影響頸部活動有關(guān)，甚至可能與長時間的頸部固定所致的頸部僵硬導(dǎo)致頸椎活動功能降低有關(guān)[11]。

2. SF-36 生活質(zhì)量量表：SF-36 生存質(zhì)量量表是一種有效的患者調(diào)查問卷，它通過包括軀體功能 ( physical functioning，PF )，軀體疼痛 ( bodily pain，BP ) 和一般健康狀況 ( general health perceptions，GH ) 等評分用于評估患者生存質(zhì)量，SF-36 評分越高，生存質(zhì)量越高[23]。Campbell等[20]和 Hida 等[24]發(fā)現(xiàn)術(shù)后佩戴頸托患者與未佩戴頸托患者 SF-36 評分較術(shù)前均顯示出統(tǒng)計學(xué)上的顯著改善，但兩組患者之間 SF-36 評分對比無顯著性差異。Abbott 等[10]發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后SF-36 評分較術(shù)前均顯示出統(tǒng)計學(xué)上的顯著改善 (P= 0.01 )，此外佩戴頸托組術(shù)后隨訪顯示出更低的軀體疼痛評分和更高的軀體功能評分，作者認(rèn)為這一現(xiàn)象可能是因為頸托使患者恐懼感、自我效能感得以改善，進(jìn)而有更高的軀體功能評分，同時頸托還提供本體感覺和視覺上的安全感，使得軀體疼痛評分降低[10,25]。

3. 殘留頸痛：Ricciardi 等[26]分析了 149例行頸椎前路手術(shù)患者的隨訪資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后佩戴頸托的患者殘留頸痛更為明顯，尤其是在短期隨訪過程中。Hida 等[24]通過對 74例行頸前路手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，佩戴頸托組與未佩戴頸托組患者在術(shù)后任何隨訪時間時的殘留頸痛程度無統(tǒng)計學(xué)差異 (P= 0.33 )，認(rèn)為殘留頸痛程度并不會因為術(shù)后短期或長期佩戴頸托而改善。Campbell 等[20]和 Jagannathan 等[11]也報道了 ACDF 術(shù)后患者殘留頸痛程度在兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。Kongsted 等[27]對 458例行頸前路手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性研究后，發(fā)現(xiàn)兩組患者在術(shù)后1年時殘留頸痛程度無顯著性差異 (P= 0.30 )，推測就改善殘留頸痛程度而言，術(shù)后佩戴頸托與未佩戴頸托具有類似的效果。此外，盡管頸托被認(rèn)為可以增加對頸部的支撐作用，使肌肉得到放松休息，緩解局部肌肉痙攣，從而緩解頸部疼痛，但 Ricciardi 等[28]指出由于揮鞭傷等因外傷因素行 ACDF 術(shù)后佩戴頸托患者頸痛緩解程度并未較未佩戴頸托患者顯現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異 (P= 0.303 )。對此，Dehner等[29]認(rèn)為外傷患者行 ACDF 術(shù)后佩戴頸托對于緩解術(shù)后疼痛并無明顯效果，疼痛緩解的主要原因更多地在于非甾體抗炎類藥物的使用，而術(shù)后佩戴頸托則更多地起到了維持穩(wěn)定的作用。

二、影像學(xué)指標(biāo)

1. 術(shù)后融合率：術(shù)后融合率是評估 ACDF 手術(shù)成功與否的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[4]。Scerrati 等[21]通過對 72例行頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究，觀察到患者在 ACDF 術(shù)后1個月時，佩戴頸托組 ( 16.7% ) 融合率高于未佩戴頸托組 ( 11.1% )，而在術(shù)后1年隨訪時，兩組融合率均達(dá)到100%，但將融合細(xì)分為部分融合和完全融合后，佩戴頸托組在術(shù)后1年時完全融合率 ( 86.1% ) 高于未佩戴頸托組( 77.8% )。Cauthen 等[30]通過對 348例行頸前路手術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，佩戴頸托組 ( 86% ) 與未佩戴頸托組 ( 81% ) 在融合率方面無統(tǒng)計學(xué)差異 (P= 0.676 )。Abbott等[10]對 33例行頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示 ACDF 術(shù)后兩組在融合率方面無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組術(shù)后融合率均為 100%。Jagannathan 等[11]通過對 196例行頸椎前路手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，未佩戴頸托組術(shù)后融合率為 94%，推測術(shù)后佩戴頸托是不必要的，因為術(shù)后短期和長期融合率并沒有顯示出受到頸椎固定不足的影響，并認(rèn)為不使用頸托是 ACDF 術(shù)后的有效選擇。Overley 等[22]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)未佩戴頸托組 ( 100% ) 在術(shù)后1年時融合率優(yōu)于佩戴頸托組 ( 83.3% )。同時 Samartzis等[31]回顧分析了 69例行頸椎前路手術(shù)的患者后，發(fā)現(xiàn)兩組間融合率無統(tǒng)計學(xué)差異 (P= 0.478 )，此外未佩戴頸托組( 100% ) 較佩戴頸托組 ( 90.3% ) 顯示出了更高的融合率，作者認(rèn)為不使用頸托臨床效果令人滿意，融合率更高。Campbell 等[20]發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月時，未佩戴頸托組融合率( 94.5% ) 優(yōu)于佩戴頸托組 ( 89.8% )，并且在術(shù)后2年時，未佩戴頸托組融合率 ( 100% ) 仍優(yōu)于佩戴頸托組 ( 96.1% )，但兩組術(shù)后融合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P= 0.522 )，作者認(rèn)為 ACDF 術(shù)后佩戴頸托并不會提高患者術(shù)后融合率。目前佩戴頸托是否影響患者術(shù)后融合率這一問題尚無明確定論，但針對大多數(shù)文獻(xiàn)所報道的術(shù)后未佩戴頸托患者融合率在數(shù)值上反而高于佩戴頸托患者的情況，有學(xué)者認(rèn)為可能與術(shù)后不使用頸托會產(chǎn)生更多的頸部細(xì)微運動有關(guān)，細(xì)微運動產(chǎn)生的機械刺激對骨愈合的初期階段有非常重要的作用，促進(jìn)原始骨痂形成，加速骨愈合[32-33]。

2. 頸椎活動度 ( cervical range of motion，CROM )：Abbott等[10]發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后CROM 在前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)以及左右彎曲方面比較均無顯著性差異 (P= 0.185，P= 0.623，P= 0.681，P= 0.802，P= 0.525，P= 0.494 )，患者佩戴頸托期間 CROM 雖會明顯下降，但并不會對患者遠(yuǎn)期日常生活的 CROM 產(chǎn)生影響。Scerrati 等[21]和Hida等[24]均報道了兩組患者術(shù)后1年隨訪時 CROM 無統(tǒng)計學(xué)差異，此外 Hida 的研究顯示兩組患者術(shù)后1年時 CROM減少較術(shù)前相比均有統(tǒng)計學(xué)差異 (P＜ 0.001 )。Whitcroft等[34]通過研究發(fā)現(xiàn)，佩戴頸托患者的 CROM 較未佩戴頸托患者下降 82.6% 且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.001 )。據(jù)文獻(xiàn)報道許多日常生活需要至少 30%～50% 的頸部活動參與[35]，而佩戴頸托嚴(yán)格限制了頸部的活動范圍，這將導(dǎo)致諸如系鞋帶、倒車和淋浴時洗頭等無法順利進(jìn)行，同時術(shù)后不使用頸托對維持 CROM，尤其是對維持頸椎后伸功能、預(yù)防小關(guān)節(jié)攣縮是有效的[24,36]。

3. 頸椎曲度變化：Jagannathan 等[11]對 196例行頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，未佩戴頸托組患者的頸椎節(jié)段性后凸角度較術(shù)前有所改變 ( -7.4° )，但無統(tǒng)計學(xué)差異 (P= 0.24 )，頸椎 C2～7的整體排列沒有發(fā)生明顯變化。Hida 等[24]通過對 74例行頸椎前路手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1年時頸椎前凸角度 ( C2～7) 較術(shù)前均有明顯減小且有統(tǒng)計學(xué)差異 (P＜ 0.01，P＜ 0.001 )，但兩組患者術(shù)后頸椎前凸角度 ( C2～7) 對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P= 0.82 )，一方面印證了 ACDF 術(shù)后容易導(dǎo)致頸椎前凸角度減小，同時指出 ACDF 術(shù)后使用頸托在維持頸椎前凸角度的功能上并沒有達(dá)到預(yù)期的效果。

4. 植入物下沉：植入物下沉是 ACDF 術(shù)后常見并發(fā)癥之一，目前報道其發(fā)生概率約為 21%[37]。Jagannathan 等[11]的研究報道了 ACDF 術(shù)后未佩戴頸托的 196例中有 7例發(fā)生植入物下沉，認(rèn)為 ACDF 術(shù)后未佩戴頸托會使頸椎和植入物的穩(wěn)定性缺乏有效保護(hù)，并導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生植入物下沉。Shriver 等[38]的研究結(jié)果顯示 ACDF 術(shù)后佩戴頸托可以明顯降低頸椎受到的軸向負(fù)荷，從而減少患者術(shù)后植入物下沉的風(fēng)險。此外，Opsenak 等[39]認(rèn)為骨質(zhì)疏松是 ACDF 術(shù)后發(fā)生植入物下沉的危險因素之一，患者由于骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，骨密度降低，骨質(zhì)脆性增加，致使患者術(shù)后易發(fā)生植入物下沉，同時指出，當(dāng)行 ACDF 術(shù)治療伴有骨質(zhì)疏松的患者時，術(shù)后佩戴頸托是有必要的，且延長佩戴頸托時間可以有效降低植入物下沉的風(fēng)險。

三、并發(fā)癥

1. 手術(shù)部位感染 ( surgical site infection，SSI )：Samartzis 等[31]的研究中報道了有1例( 2.6% ) 在術(shù)后未佩戴頸托的患者出現(xiàn)傷口表面感染，但該患者在行清創(chuàng)術(shù)治療后2周內(nèi)痊愈。Jagannathan 等[31]的研究報道3例( 1.8% ) 術(shù)后未佩戴頸托患者術(shù)后傷口感染，此外 Hida等[24]的研究顯示 1例( 2.5% ) 術(shù)后佩戴頸托患者出現(xiàn)傷口感染，這些患者均在使用口服抗生素治療后痊愈。同時Caplan 等[40]和Elliott 等[41]的研究顯示，術(shù)后未佩戴頸托組與佩戴頸托組患者在發(fā)生 SSI 概率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義?，F(xiàn)有文獻(xiàn)認(rèn)為 ACDF 術(shù)后佩戴頸托與否并不會對 SSI的發(fā)生產(chǎn)生影響，且 ACDF 術(shù)后發(fā)生 SSI 患者治療較為順利，遠(yuǎn)期預(yù)后情況令人滿意。

2. 延誤重返工作崗位：Campbell 等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，佩戴頸托組 ( 73.2% ) 與未佩戴頸托組 ( 76.8% ) 患者重返工作崗位比例在術(shù)后1年時對比無統(tǒng)計學(xué)差異，認(rèn)為佩戴頸托并不能起到使患者術(shù)后更快重返工作崗位的作用。Kongsted 等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，未佩戴頸托組患者在術(shù)后1年時重返工作崗位的比例高于佩戴頸托組患者且有統(tǒng)計學(xué)差異 (P＜ 0.001 )，研究還指出在重返工作的患者中，術(shù)后1年時兩組患者工作能力對比無顯著性差異。目前研究認(rèn)為術(shù)后佩戴頸托可能會延誤重返工作崗位的時間，但不會影響絕大多數(shù)人群遠(yuǎn)期工作能力，但會對如出租車司機，送貨員等需要駕駛能力為主的特殊職業(yè)人群產(chǎn)生影響[42]。

綜上所述，目前文獻(xiàn)表明 ACDF 術(shù)后佩戴頸托在改善患者術(shù)后生存質(zhì)量、提高融合率、恢復(fù)頸椎原有生理曲度、預(yù)防植入物下沉以及降低手術(shù)部位感染風(fēng)險等方面并沒有達(dá)到預(yù)期顯著優(yōu)于術(shù)后未佩戴頸托的效果，并且ACDF 術(shù)后未佩戴頸托患者在維持頸椎活動度和加快患者重返工作方面有更加令人滿意的效果。雖然目前報道研究ACDF 術(shù)后頸托實用性的文獻(xiàn)在證據(jù)等級、入組患者數(shù)量和相關(guān)文獻(xiàn)總數(shù)等方面有所不足，但現(xiàn)有文獻(xiàn)仍可作為日后臨床實際工作中的重要參考。因此，臨床醫(yī)生除了應(yīng)該更注意于對患者進(jìn)行定期復(fù)查，早期發(fā)現(xiàn)不融合、頸椎活動度降低、頸椎曲度變化、植入物下沉等影像學(xué)異常外，應(yīng)更精準(zhǔn)地判斷當(dāng)佩戴頸托患者出現(xiàn)頸部功能障礙、殘留頸痛、發(fā)生術(shù)后感染等情況時是否應(yīng)該對頸托佩戴時間做出調(diào)整，同時周密地考慮患者合并如骨質(zhì)疏松、外傷等其它因素時對頸托實用性的影響，做到更全面地評估患者術(shù)后佩戴頸托時的獲益，并結(jié)合臨床實際情況具體分析，使患者利益最大化。