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    基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文探析三焦實質(zhì)與功能?

    2022-12-28 08:43:44范繼東
    關(guān)鍵詞:營氣靈樞營衛(wèi)

    范繼東, 谷 松

    (遼寧中醫(yī)藥大學, 沈陽 110847)

    “三焦”是中醫(yī)藏象學說特有名詞之一,最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(下文簡稱《內(nèi)經(jīng)》)。自《難經(jīng)》第二十五難、第三十八難提出三焦“有名而無形”之后,歷代醫(yī)家對于三焦的實質(zhì)出現(xiàn)了爭論并一直延續(xù)至今,形成了許多學說,令學者莫衷一是,如六腑三焦、部位三焦、氣化三焦、辨證三焦、脂膜三焦、腔子三焦等[1][2]。近現(xiàn)代學者更有將中醫(yī)三焦理論與淋巴、神經(jīng)、微循環(huán)等現(xiàn)代醫(yī)學理論進行探討者,認為兩者之間關(guān)系密切,并從現(xiàn)代醫(yī)學的角度對三焦實質(zhì)進行了闡釋[3]。自《內(nèi)經(jīng)》之后,古今醫(yī)家對三焦的研究是對三焦理論的發(fā)展,但同時也使三焦的概念更加復雜化。因此筆者認為,研究三焦當從其出處《內(nèi)經(jīng)》著手。

    1 三焦當有名有形

    三焦有名無形之說出自《難經(jīng)》第二十五與第三十八難,《難經(jīng)》作者為解釋五臟與六腑數(shù)目不匹配的問題,提出三焦為“外腑”,為其他五腑之外,與同樣為五臟之外的心包相表里,并認為兩者“俱有名而無形”[4][5]。然而在《內(nèi)經(jīng)》之中并沒有這種說法,相反,在《靈樞·本臟》中提出可以通過人體腠理毫毛的不同狀態(tài),判斷三焦的厚薄、緩急、直結(jié)進而推測其易患疾病,即所謂“視其外應,以知其內(nèi)臟,則知所病矣”[6]?!鹅`樞·論勇》認為,勇士與怯士三焦之理有縱橫之別[7]。由上可見,《內(nèi)經(jīng)》認為三焦是有名且有形的,《難經(jīng)》“有名無形”的說法違背《內(nèi)經(jīng)》本意。

    2 三焦之合與分

    筆者將《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)三焦的原文進行整理分析,發(fā)現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中對于三焦有兩種論述方式,一種只合稱為三焦,另一種將三焦分為上、中、下三焦且分別而論,除了論述方式的差別,兩者的內(nèi)涵也有所不同?!秲?nèi)經(jīng)》非一人一時之作,三焦的含義也有所發(fā)展[8]。

    2.1 三焦之合

    筆者認為合言三焦者為六腑之一,為下腹部的一個器官,與膀胱相連,為水道,津液由此下流膀胱,化而為尿。如《靈樞·本輸》所言:“三焦者,中瀆之腑也,水道出焉,屬膀胱,是孤之腑也”,提出了三焦為孤腑的概念及其主水道的功能,與膀胱相連[9]。而《靈樞·邪氣臟腑病形》描述了三焦病的癥狀表現(xiàn):“三焦病者,腹氣滿,小腹尤堅,不得小便,窘急,溢則水,留即為脹”,證明了三焦主司水道的生理功能,及其所處的部位為下腹部[10]。此外,還有學者從三焦俞的定位,對三焦腑的定位及功能進行了分析,因為背俞穴的定位是與其相應的臟腑相對應的,三焦俞位于第一腰椎棘突下,后正中線旁開1.5寸,因此認為其對應的三焦腑位于下腹部,可茲佐證[11]。

    因三焦與膀胱相連、功能相關(guān),故《內(nèi)經(jīng)》中常一并而論。如《素問·靈蘭秘典論篇》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉;膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?!薄鹅`樞·本藏》云:“腎合三焦、膀胱,三焦、膀胱者,腠理毫毛其應”,皆是將三焦與膀胱同時進行論述。在《內(nèi)經(jīng)》中對兩者為病的癥狀表現(xiàn)甚至出現(xiàn)了相同論述。如《素問·宣明五氣篇》云:“膀胱不利為癃,不約為遺溺。”《靈樞·本輸》云:“三焦者……實則閉癃,虛則遺溺。[12]”

    2.2 三焦之分

    《內(nèi)經(jīng)》其他篇亦有將上、中、下三焦分別而論者,其含義較上述概念有所不同。首先從部位上來看,分論三焦者將三焦分為上、中、下三個部位,與上文合論之三焦居于下腹部者有別。且根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》原文,上、中、下三焦分布的位置,與后世醫(yī)家所認為的居于胸腹腔上、中、下三個部位不同[13]。《靈樞·經(jīng)脈》記載了十二經(jīng)脈的循行路線,本篇所載的經(jīng)脈循行是按照經(jīng)脈走行所經(jīng)過部位的先后順序進行描述的:其中“三焦手少陽之脈……下膈,循屬三焦”“心主手厥陰心包絡之脈……下膈,歷絡三焦”。由以上原文可以看出,其一,“循屬”“歷絡”二詞說明三焦分布范圍之大,與前文所言位于下腹部的“三焦”是有所不同的;其二,手少陽三焦經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)均在下膈之后與三焦相連,說明三焦的部位應在膈下,而后世部位三焦說中的上焦位于膈上之說與《內(nèi)經(jīng)》本義相矛盾。而《靈樞·營衛(wèi)生會》中對于上、中、下焦的具體位置已經(jīng)進行了明確的說明:“上焦出于胃上口”“中焦亦并胃中,出上焦之后”“下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉”[14]。筆者認為本篇記載的三焦之所以如此分布,與營衛(wèi)、津液的生成及輸布密切相關(guān),因上、中二焦與營衛(wèi)輸布相關(guān),故將上、中一起討論[15]。

    2.2.1 上、中二焦 《靈樞·營衛(wèi)生會》云:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑皆以受氣。其清者為營,濁者為衛(wèi)。”營衛(wèi)皆來源于谷氣,谷氣于胃中化生營衛(wèi),然后傳至于肺并布散周身,而營衛(wèi)自胃中化生之后到上行至于肺這段過程,正是由上、中二焦和經(jīng)脈共同完成的[16]。因此可以通過營衛(wèi)的生成運行,探析中上二焦的部位和功能。

    (1)營出中焦入脈中:《內(nèi)經(jīng)》認為,營衛(wèi)二氣的運行道路是不同的。如《靈樞·營衛(wèi)生會》所云:“營行脈中,衛(wèi)行脈外。”《靈樞·營氣》也提出了相似論述:“營氣之道,內(nèi)谷為寶。谷入于胃,乃傳之肺,流溢于中,布散于外。精專者,行于經(jīng)隧,常營無已,終而復始。”而《靈樞·決氣》對脈的生理功能的描述也證實了這一觀點:“壅遏營氣,令無所避,是謂脈”,可見《內(nèi)經(jīng)》對于這一觀點的認識是高度統(tǒng)一的。正因為營氣的運行受脈道約束,所以《靈樞·營氣》所描述的營氣運行路徑與《靈樞·經(jīng)脈》所描述的經(jīng)脈循行次序是一致的。而《靈樞·營衛(wèi)生會》認為“營出于中焦”,即營氣于胃中化生之后由中焦而出,“上注于肺脈”,也是《靈樞·經(jīng)脈》的第一條經(jīng)脈,手太陰肺經(jīng)的循行要“起于中焦”的原因[17]。而必須加以強調(diào)的是,《內(nèi)經(jīng)》中中焦常與胃共同出現(xiàn),如果概念相同則不必換用不同的名詞,事實上兩者有著本質(zhì)區(qū)別。中焦并不是脾胃的代名詞,從“上焦出于胃上口”“中焦亦并胃中,出上焦之后”的描述來看,上焦、中焦是與胃相連的,且上焦與胃上口相連,中焦在上焦之下?!鹅`樞·五味論》:“血脈者,中焦之道也”,更說明中焦與經(jīng)脈相連,為營血出于胃、行于經(jīng)脈之出路。

    (2)衛(wèi)出上焦行脈外:《靈樞·營衛(wèi)生會》認為,“衛(wèi)行脈外”“衛(wèi)出于上焦”(綜合《內(nèi)經(jīng)》多篇及其他版本,“衛(wèi)出于下焦”為誤)。衛(wèi)氣是不受脈道約束的,因此衛(wèi)氣與營氣并不皆出于中焦,而是出于上焦,行走于脈外。因其不受脈道約束,其循行方式也不像營氣運行方式那么單一,而是包括與營伴行、晝夜運行、應激運行3種主要運行方式,而《靈樞·營衛(wèi)生會》所描述的循行方式即與營氣相伴運行[18]。《靈樞·平人絕谷》云:“上焦泄氣,出其精微,慓悍滑疾?!边@也是衛(wèi)氣出于上焦的又一例證[19]。而上焦除了宣發(fā)衛(wèi)氣還是津液輸布的道路?!鹅`樞·五癃津液別》云:“上焦出氣,以溫肌肉,充皮膚,為其津;其流而不行者為液?!苯蛞和瑯佑伤然谖钢?,由上焦所出并布散周身[20]。

    (3)中、上二焦與胃密切相關(guān):從《靈樞·營衛(wèi)生會》可以看出,中、上二焦為營衛(wèi)輸布之出路?!鹅`樞·癰疽》亦云:“腸胃受谷,上焦出氣,以溫分肉,而養(yǎng)骨節(jié),通腠理。中焦出氣如露,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血。”這也是對衛(wèi)出上焦、營出中焦的最好證明?!鹅`樞·五味》將營衛(wèi)二氣的運行共同探討:“黃帝曰:營衛(wèi)之行奈何?伯高曰:谷始入于胃,其精微者,先出于胃之兩焦,以溉五臟。別出兩行,營衛(wèi)之道”,說明營衛(wèi)皆化生于胃中,由“胃之兩焦”即上、中二焦分別而出、分別而行[20]。并且從“胃之兩焦”這種描述方式亦可以看出,上、中二焦與胃的密切關(guān)系,或許上、中二焦即為胃的2個部分,或是與胃相連的2個組織?!鹅`樞·五味論》論述五味對人體的影響,提出“酸入于胃,其氣澀以收,上之兩焦,弗能出入也。不出即留于胃中”,仍然可以看出,上、中二焦與胃的密切關(guān)系及輸布營衛(wèi)二氣的生理功能。

    2.2.2 下焦 “下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉”是《靈樞·五癃津液別》對下焦位置及生理功能的高度概括,說明下焦從回腸所出,與膀胱相連,為水液運行之道路。水谷入于胃中,水谷之精微化生營衛(wèi)、津液,由上、中二焦輸布于外;水谷之糟粕各走其道,其中水液由下焦而注膀胱形成尿液。由此可見,此概念與上文三焦合論中的三焦概念相同,除了所處的位置、功能相同之外,其病變也是一致的。如《靈樞·五癃津液別》云:“津液不化,水谷并行腸胃之中,別于回腸,留于下焦,不得滲膀胱,則下焦脹,水溢則為水脹?!薄端貑枴ば魑鍤馄吩疲骸跋陆挂鐬樗21]”

    筆者認為,三焦在《內(nèi)經(jīng)》不同篇章的含義有所不同,經(jīng)歷了早晚兩個時期的演變。合言三焦者作為六腑之一,位于下腹部,功能單一,主司通行水道,筆者認為此為早期三焦概念?!秲?nèi)經(jīng)》中早期三焦的特點除將三焦合論之外,其生理功能較為單一,多只涉及津液代謝。而這一功能被保留至晚期三焦概念中的下焦中。而隨著中醫(yī)理論的發(fā)展成熟,氣血循環(huán)體系及津液代謝理論的建立,由于理論闡釋的需要,三焦被擴展為上、中、下三部,并賦予了上、中二焦通行營衛(wèi)、津液的功能,而下焦的內(nèi)涵與早期的三焦完全相同,筆者認為此為晚期三焦概念?!秲?nèi)經(jīng)》中晚期三焦的特點,除將三焦分別而論之外,其生理功能更為豐富,與營衛(wèi)輸布密切相關(guān)。而從始至終,三焦作為通路的概念沒有變化,可以從《靈樞·五味論》“三焦之道,皆閉而不通”的說法中而得見。

    3 三焦之解剖實質(zhì)

    《內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)開始通過解剖學的方法觀測人體,并且對三焦進行了描述,除了《靈樞·本藏》及其他篇論及三焦的形態(tài)之外,《靈樞·平人絕谷》中在描述了胃的形態(tài)、尺寸、容積之后,緊接著提出“上焦泄氣,出其精微,慓悍滑疾,下焦下溉諸腸”,可見古人對于三焦的認識是建立在一定解剖基礎之上的[22]。

    有學者從三焦之名對其實質(zhì)進行了探析,如李紅梅等認為“焦”古作“膲”,《中華大詞典》解釋為“肉不滿也”,指肌肉的空隙之處[6]。而廖玉群認為膲為不實之肉?!鹅`樞·本輸》又稱三焦為“中瀆之腑”,《說文解字》云:“瀆,溝也”。段玉裁注為“凡水所行之孔曰瀆,大小皆得稱瀆”,兩者互訓說明其實質(zhì)均為帶有空隙的不實之肉,并結(jié)合現(xiàn)代解剖學理論,認為三焦為腹膜臟層包裹臟器外組織所形成的各個部分,因其中包括許多管道、淋巴結(jié)及豐富的脂肪,故而形成了古人眼中的中空“不實之肉”,即三焦[23]。

    而清代醫(yī)家王清任通過觀察尸體及動物試驗,認為人與動物體內(nèi)有一組織名“出水道”,與膀胱相連,水液由此入于膀胱而為尿,與本文所言早期三焦的概念十分接近[24]??梢姡湃嗽诓涣私猬F(xiàn)代醫(yī)學水液代謝理論的背景下,雖然相隔多年,但是通過同樣的觀察手段,依然可以得出相同的結(jié)論。

    4 結(jié)語

    三焦作為六腑之一,初始的意義較為簡單,為水液運行的通道,與膀胱密切相關(guān)。但隨著營衛(wèi)、津液理論的形成,為構(gòu)建氣血津液循環(huán)、津液代謝的模式,古人將三焦的概念進行了發(fā)展,解決了古代氣、血、津液吸收及代謝的重要問題。而自《難經(jīng)》開始提出三焦“有名無形”之說后,后世學者開始了不斷爭論,而這些爭論又被其后世學者作為三焦實質(zhì)有無的依據(jù),卻忽略了最早提出三焦概念的《內(nèi)經(jīng)》所蘊含的三焦本義及三焦理論發(fā)展的初衷,而陷入無休無止的爭論之中。綜上所述,筆者認為《內(nèi)經(jīng)》所言三焦有名有形,其概念有二。早期的三焦概念為與膀胱相連的下腹部器官,主通行水液;后期三焦中的上焦為衛(wèi)氣與津液之出路,中焦為營氣之出路,下焦為廢水之出路,與早期三焦概念相同,病變亦相同。

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