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    高景華運用引火湯加減治療退行性腰椎疾病臨床經(jīng)驗?

    2022-12-28 08:43:44柳博文王寶劍楊克新高春雨唐廣君高景華
    關(guān)鍵詞:上炎歸元虛火

    柳博文, 王寶劍, 楊克新, 高春雨, 唐廣君, 高景華△

    (1.北京中醫(yī)藥大學, 北京 100029;2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院, 北京 100102)

    退行性腰椎疾病屬于中醫(yī)學慢性筋骨病范疇,是由于人體自然退變,加之勞損、創(chuàng)傷、代謝障礙等因素[1],造成腰椎正常生理曲度改變,椎間盤、椎間關(guān)節(jié)及附屬肌腱、韌帶、肌肉的退行性變化,可出現(xiàn)腰椎椎體及小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生,產(chǎn)生局部酸脹疼痛、關(guān)節(jié)活動受限等一系列臨床癥狀體征的疾病[2],臨床常見的疾病包括腰椎間盤突出癥、退行性腰椎管狹窄癥、退行性脊柱側(cè)凸癥等。高景華教授為全國老中醫(yī)藥專家孫樹椿的學術(shù)繼承人,在多年臨床中發(fā)現(xiàn),部分退行性腰椎疾病患者屬于“肝腎虧虛、虛火上炎”證型,并應用清·陳士鐸《辨證錄》中“引火湯”進行治療,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 辨證要點及病機分析

    在治療退行性腰椎疾病的過程中,部分病人具有“肝腎虧虛、虛火上炎”的證候特點,主癥表現(xiàn)為腰痛、下肢疼痛或麻木,而兼癥可表現(xiàn)為下肢發(fā)涼、易抽筋、夜尿頻、顴紅耳鳴、口燥咽干、頻起口瘡、失眠煩躁等癥狀。舌脈則為舌質(zhì)暗淡,苔偏干或少苔,脈象沉細或沉細數(shù)。

    傳統(tǒng)中醫(yī)認為“筋為剛”,即具有堅勁剛強的特點,能約束骨骼,“骨為干”,能夠支撐并保護五臟六腑,骨正筋柔,筋骨調(diào)和。而筋骨與肝腎的關(guān)系密切,《素問·六節(jié)臟象論篇》曰:“肝者,罷極之本……其充在筋?!薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋?!奔淳珰饨?jīng)肝散布到筋,筋才能堅強而富有彈性,可見筋依賴于肝的滋養(yǎng);《素問·痿論篇》曰:“腎主身之骨髓。”腎藏精,精生髓,而髓養(yǎng)骨,腎精充足可以促進骨生長、發(fā)育及骨的再生長[3]。

    隨著年齡增長,人體的肝腎逐漸虧虛,正如《素問·上古天真論篇》云:“女子七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭。丈夫七八,肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極?!薄鹅`樞·天年》:“五十歲,肝氣始衰?!倍文I虧虛則筋骨失養(yǎng),腰府失于筋骨的支撐和保護,或因先天稟賦不足,或因腰部長期勞作虛損,或因外邪侵入腰府、腰部外傷久積,腰部經(jīng)脈不通則易出現(xiàn)腰痛。而足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)均循下肢及腰而走,且經(jīng)脈“外絡肢節(jié)”,即經(jīng)氣行脈中散布周身以養(yǎng)筋健骨,肝腎虧虛則下肢因失于經(jīng)氣濡養(yǎng)而有疼痛或麻木。

    對于虛火上炎的病機,《景岳全書·火論》中記載到:“虛火之病源有二,蓋一曰陰虛者能發(fā)熱,此以真陰虧損, 水不制火也。二曰陽虛者亦能發(fā)熱,此以元陽敗竭, 火不歸元也, 此病源之二也。[4]171”陰虛者,真陰虧損,陽氣失去依附,不能固守,浮越于上;而陽虛者,真陽虛衰,不能固秘,致虛陽浮越于外或浮越于上,且陽虛致溫煦功能失司,虛寒內(nèi)生。本證病人肝腎虧虛、肝腎陰陽皆不足,但以筋骨失養(yǎng)為主要臨床表現(xiàn),而筋骨為肝血、腎精所養(yǎng),且結(jié)合兼癥、舌脈,故本證以肝腎陰虧為重,此虛火為陰虛所致。肝腎陰虛不能制衡肝腎中的龍雷之火,龍雷之火又有相火之稱,“君火以明,相火以位”,相火在肝腎,以潛藏守位為要,唐容川亦言:“腎水充足,則火之藏于水中者,韜光匿影,龍雷不升。[5]”真陰虧虛損耗,使得相火失去依附,不能內(nèi)守浮越于外而成虛火。正如李可在《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯》中云:“水足則火藏于下,溫煦臟腑,統(tǒng)領一身之氣化;水虧于下則火失其制,如水淺不養(yǎng)龍,離位上奔。[6]”肝腎陰虧,筋失濡養(yǎng)則有抽筋;虛火上乘頭面,則可有顴紅耳鳴、口燥咽干、頻起口瘡,擾動心神則有失眠煩躁。此外,本證病人以陰虧為重,久病陰損及陽,陽氣亦有不足,致下焦陽虛、失于溫煦則有下肢發(fā)涼,腎陽虧虛氣化失司則有夜尿頻。

    2 治法及組方思路

    肝腎虧虛、虛火上炎,治宜滋補肝腎、引火歸原。引火歸元又名導龍入海,是治療元陽浮越、虛火上炎的方法。引火歸元的理論基礎為命門相火學說,即相火系于命門,命門居于兩腎之中,若腎的陰陽水火平衡失調(diào),就會出現(xiàn)陰虛陽浮、失約之火上升,或陽虛陰寒內(nèi)生、無根之火外越的火不歸元病理狀態(tài)[7]。對于陰虛陽浮、失約之火上升的火不歸元,治宜壯水藥為主配合少量的引火歸元藥,如附子、肉桂;而對于陽虛陰寒內(nèi)生、無根之火外越的火不歸元,張景岳[4]171提出“若以陽虛發(fā)熱,則治益宜火,益火之法,只宜溫熱,大忌清涼。治宜溫補血氣,其熱自退,宜理陰煎、右歸飲、理中丸、大補元煎、六味回陽飲之類主之。此所謂益火之源也,又曰溫能除大熱也?!北咀C屬前者,即陰虛所致火不歸元,再結(jié)合本證病機特點,組方思路應從以下方面入手:一是于滋陰壯水藥中加入少量引火歸元藥,正如清·程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中云:“當用辛熱雜于壯水藥中導之下行,所謂導龍入海引火歸原。[8]”二是兼顧陽氣不足,本病病機重在肝腎陰虧,久病陰損及陽致肝腎之陽亦有虧虛,而陰陽互根相互為用,給予溫補腎陽如巴戟天可使肝腎陰陽平衡,正所謂“善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽生而泉源不竭”,腎臟可發(fā)揮主蟄守位的功能,使龍潛海底,雷寄澤中;三是厚土以斂火,“厚土斂火”最早由尤在涇提出,他認為胸中聚集之殘火可因土傷而起。究其原因,脾為后天之本,腎為先天之本,二者相互影響、相互為用,腎陰虧虛,脾陰亦會不足,故可使用補益脾氣、養(yǎng)脾胃之陰的藥物。結(jié)合以上幾點及本病病機,高景華主張運用陽中求陰、敦厚和平[9]的引火湯加減治療。

    相較于其他治療引火歸元方劑,《金匱要略》中的腎氣丸針對陽虛火浮之虛火上炎;《景岳全書》中的鎮(zhèn)陰煎為治療陰傷后復為寒涼所逼,致寒盛于下、格陽于上的病證;《醫(yī)醇賸義》中的潛龍湯適用于陰虛陽亢、龍雷之火沖擊胃經(jīng)致迫血妄行之證;而引火湯針對陰虛火浮之證,滋水之力強,陰陽并補,陽中求陰兼顧健脾,更符合本病病機。

    3 方藥分析

    引火湯出自清·陳士鐸《辨證錄·卷三》[10],原方為:熟地3兩,巴戟天1兩,麥冬1兩,茯苓5錢,五味子2錢,原為治療少陰腎水虧虛、水火不濟、虛火上炎之陰蛾癥。

    在臨床實際應用中,高景華在原方基礎上加入牛膝、肉桂、附子3味,用量為熟地20 g,巴戟天30 g,麥冬20 g,茯苓10 g,五味子6 g,肉桂3 g,制附片3 g,牛膝15 g。全方熟地黃、巴戟天共為君藥,《藥品化義》云:“熟地可封填骨髓,為圣藥也”[11],故取其填精補髓、大補少陰腎水之功;巴戟天既益元陽,復填陰水,陳士鐸認為“水得火之氣,則水尤易生”[12],于滋陰藥中加入溫陽藥,陽中求陰,水火既濟;熟地黃、巴戟天陰陽并補、滋補肝腎之經(jīng)氣,濡養(yǎng)筋骨,既針對腰痛、下肢疼痛麻木之主癥,又可對兼癥中下肢發(fā)涼、易抽筋、夜尿頻起效;臣藥為麥門冬、牛膝,麥門冬可泄伏肺中之火并滋肺金,同熟地黃可金水相資,有助腎水滋生之功;牛膝補肝腎、強筋骨,且可導熱下泄、引血下行,二藥既可輔助君藥治療腰痛、下肢疼痛麻木的主癥,又可清虛火、引火歸元,治療兼癥中虛火上炎的顴紅耳鳴、口燥咽干、頻起口瘡、煩躁失眠等癥狀;五味子、肉桂、附子共為佐藥,五味子能收能補,佐熟地、麥門冬收降伏火、滋補腎陰;肉桂、附子引火歸元,使龍潛海底,雷寄澤中;茯苓既為佐藥又為使藥可健脾補中,與麥門冬一起補益脾氣、養(yǎng)脾胃之陰,達到厚土以斂火的目的。方中熟地黃性黏膩滑澤,易阻礙脾胃之氣;茯苓還可補土制水、防壅塞之弊,有佐制之效。此外茯苓淡滲利濕,可引水火共趨于下,有使藥之功。綜上所述,肝腎得以滋補,相火歸于腎宅,水火既濟,諸癥可平。

    此外,臨床還需結(jié)合實際靈活加減,腰痛甚者加入杜仲10 g、白術(shù)10 g,肢體痛甚者則加入桑枝15 g、雞血藤15 g、蘇木6 g等,疼痛劇烈、瘀象重者則加入蒲黃10 g、五靈脂10 g,下肢麻木較重者加蜈蚣10 g、土鱉蟲10 g。

    4 典型病案

    4.1 腰椎間盤突出癥

    患者侯某,女,70歲,2019年11月15日初診:主訴腰痛及右下肢針刺樣疼痛1個月,翻身時加重,下肢發(fā)涼,偶有抽筋,無間歇性跛行,便秘每3~4天一行,小便正常,納可,顴紅耳鳴,睡眠差,口干欲飲水。體檢示行動自如,腰椎前屈受限,腰骶部叩擊痛(-),雙跟膝腱反射對稱引出,舌質(zhì)暗,苔薄白干,舌下脈絡粗大,色瘀,脈沉細。腰椎MRI示L4/5椎間盤突出伴骨化,壓迫右側(cè)L5神經(jīng)根,椎管相對狹窄。西醫(yī)診斷腰椎間盤突出癥(L4/5),中醫(yī)診斷腰痹病,辨證屬肝腎虧虛、虛火上浮證,治以補益肝腎、引火歸元。處方:熟地20 g,巴戟天30 g,麥冬20 g,茯苓10 g,五味子6 g,肉桂3 g,制附片3 g,牛膝15 g,雞血藤15 g,蘇木6 g,蒲黃10 g,五靈脂10 g,7劑水煎服,早晚飯前分服。

    2019年11月22日二診:服上方后癥狀減輕,但以右小腿外側(cè)疼痛為主,舌質(zhì)暗,苔薄黃偏干,舌下脈絡粗大色瘀,脈沉細。處方:上方加雞血藤30 g,丹參10 g,繼服14劑,服法同前。

    2019年12月13日三診:右下肢疼痛明顯緩解,腰痛好轉(zhuǎn),便秘改善,服藥物無不適癥狀,顴紅耳鳴,口干欲飲,睡眠改善,舌質(zhì)暗苔薄白干,舌下脈絡稍粗大,色略瘀,脈沉細,L4/5脊旁右側(cè)壓痛(+-),放射痛(+-),繼服原方14劑。

    按:本案為腰椎間盤突出癥的患者,患者年過七旬肝腎漸虧,筋骨失養(yǎng),且長期勞作腰府虛損發(fā)為腰痛,肝腎經(jīng)氣失于對下肢的濡養(yǎng),故有下肢疼痛。肝腎陰虧水不涵木,筋失濡養(yǎng)故有抽筋。久病陰損及陽,下焦失于溫煦,故有下肢發(fā)涼。腎中龍火上燔,引動肝中雷火,龍雷之火上奔則有顴紅耳鳴、口干欲飲、睡眠差,舌質(zhì)暗,苔薄白干,舌下脈絡粗大,色瘀,脈沉細是肝腎陰虛兼有瘀血之象,故診斷為“肝腎虧虛,虛火上炎”證,治以引火湯滋補肝腎,引火歸元,佐以雞血藤、蘇木、五靈脂、蒲黃活血化瘀,通利下肢關(guān)節(jié),加強治療腰痛、下肢疼痛的作用。二診舌脈瘀象明顯且右小腿仍有疼痛,故加大雞血藤用量,加丹參以增強化瘀通絡之力。三診時癥狀改善明顯,查體仍有腰痛及下肢放射痛間斷發(fā)作,繼服原方以鞏固療效。

    4.2 退行性腰椎管狹窄癥

    患者高某,男,79歲,于2018年10月9日初診:訴間斷腰痛3年,加重伴雙下肢麻木2個月,間歇性跛行,最遠能走500 m,腰部怕冷,雙踝部水腫,便秘,夜尿頻,食欲可,失眠健忘易煩躁,口燥咽干。體檢示腰椎后伸受限,行走緩慢,雙膝腱反射對稱引出,舌質(zhì)暗紅苔薄白邊有瘀斑,舌下脈絡迂曲色瘀,脈沉細數(shù)。腰椎CT示腰椎后縱韌帶骨化,椎管狹窄,以L3/4、L4/5為主。西醫(yī)診斷腰椎管狹窄癥,中醫(yī)診斷腰痹病,辨證屬肝腎虧虛、虛火上炎證,給予補益肝腎、引火歸元、通經(jīng)活絡中藥。處方:熟地20 g,巴戟天30 g,麥冬15 g,茯苓20 g,五味子6 g,肉桂3 g,制附子3 g,牛膝15 g,雞血藤15 g,蘇木6 g,蜈蚣3 g,土鱉蟲3 g,14劑水沖服,早晚飯前分服。

    2018年11月13日二診:諸癥皆有好轉(zhuǎn),服藥后腰痛緩解明顯,可行走1000 m,左外踝水腫按之凹陷,服藥后無不適,舌質(zhì)暗紅,苔白滑,瘀斑變淺,舌下脈絡迂曲色瘀,脈弦滑。處方:上方加車前子30 g,繼服14劑。

    按:本案為腰椎管狹窄癥患者,患者年近八旬,久病腰痛,腎府空虛,且肝腎同源,下肢失于二者經(jīng)氣的濡養(yǎng),故有疼痛、不耐久行、麻木無力;久病陰損及陽,腎氣化失司則夜尿頻,腰府失于溫煦,故腰部發(fā)涼,虛火擾動心神,故失眠健忘,虛火內(nèi)熾,陰液失潤,故有口燥咽干?;颊呱噘|(zhì)暗紅,苔薄白邊有瘀斑,舌下脈絡迂曲色瘀,脈沉細數(shù),故病證在里屬虛且有熱,有瘀斑舌下脈絡迂曲表明有絡脈不通,診斷為肝腎虧虛、虛火上炎,故治以引火湯補益腎中陰陽,引火歸元,并佐活血通絡藥。調(diào)整麥冬、茯苓的用量,增強健脾利濕之力,加雞血藤、蘇木增強其補腎活血、強利腰膝、療傷止痛之效[13];久病入絡,加蜈蚣土鱉蟲入絡,疏通絡脈,改善其麻木癥狀。二診患者諸癥減輕,仍有左足踝水腫,加以車前子淡滲利濕。

    5 結(jié)語

    退行性腰椎疾病“肝腎虧虛、虛火上炎”證的診斷應辨明主癥和兼癥,主癥表現(xiàn)為腰痛、下肢疼痛或麻木,兼癥則表現(xiàn)為下肢發(fā)涼易抽筋、夜尿頻、顴紅耳鳴、口燥咽干、頻起口瘡、失眠煩躁等癥狀。舌脈則表現(xiàn)為舌質(zhì)暗淡,苔偏干或少苔,脈象沉細或沉細數(shù)。病機為肝腎陰陽皆虧,陰虛為重,相火不能內(nèi)守,浮越于外。高景華以滋補肝腎、引火歸元為主要治法,組方思路包括滋陰壯水的同時引火歸元,兼顧陽氣不足、厚土以斂火。選用清·陳士鐸《辨證錄》中的引火湯加減進行治療,可為退行性腰椎疾病的臨床診治提供參考。

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