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    基于“寒閉陽郁”探討麻黃升麻湯論治高血壓病

    2022-12-28 08:43:44李玉國張文風(fēng)
    關(guān)鍵詞:升麻血脈麻黃

    李玉國, 崔 渺, 張文風(fēng)

    (長春中醫(yī)藥大學(xué), 長春 130117)

    高血壓病是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的心血管綜合征,具有發(fā)病率高、病程長、病機復(fù)雜、并發(fā)癥多見等為特點,嚴重者可損傷心、腦、腎等臟器結(jié)構(gòu)和功能[1],屬于臨床慢性疑難疾病。高血壓屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“眩冒”“頭?!钡确懂牐⑵毡檎J為氣機逆亂、血脈失和是其病機關(guān)鍵,治療多從臟腑功能異常入手辨證治療[2]。而寒邪作為最常見的致病因素,是很多疾病發(fā)生發(fā)展的重要誘因,寒邪侵襲可直接導(dǎo)致營衛(wèi)不和,還可阻遏陽氣導(dǎo)致氣機逆亂、升降失常,從而引發(fā)眩暈。如今隨著生活方式的改變,過度使用空調(diào)、貪涼飲冷等導(dǎo)致外寒襲入,甚則外寒直中的情況越來越普遍?!端貑枴づe痛論篇》中云:“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通”“寒則腠理閉,氣不行”“客于脈外脈絀急”。《素問·風(fēng)論篇》又言:“腠理閉則熱而悶”,寒邪侵襲可使經(jīng)脈腠理閉塞,血脈收縮拘攣,氣血運行不暢,同時郁遏陽氣,導(dǎo)致“寒閉陽郁”的病理狀態(tài),日久發(fā)為眩暈。筆者從寒邪的致病因素、寒閉陽郁的病機特點、治療之法等方面簡要闡述,以探討麻黃升麻湯治療高血壓病取得的臨床療效,并列舉醫(yī)案一則。

    1 “寒閉陽郁”含義

    “寒閉陽郁”是指在外寒邪閉塞、在內(nèi)陽氣郁閉的病理狀態(tài),是很多疾病的常見證型。關(guān)于“寒閉陽郁”的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·六元正紀大論篇》中記載:“寒氣行則民病寒,反熱中,心熱瞀悶。”《傷寒論》第48條亦提出:“陽氣怫郁不得越,其人煩躁”“面色緣緣正赤者,陽氣怫郁在表”,陽氣怫郁就是陽氣被遏之意[3],說明外寒會導(dǎo)致陽郁內(nèi)熱,氣機升降出入運動失常,進而出現(xiàn)眩暈、煩熱等癥狀,其病機主要責(zé)之于寒邪閉塞、阻遏陽氣。寒閉陽郁臨床表現(xiàn)多寒熱錯雜[4],既有惡寒、體痛、咳嗽、鼻塞等 “表寒”癥狀,又有惡熱煩躁、口干渴、咽痛、痰白黏或黃黏、小便色黃、大便干燥、舌質(zhì)紅、苔黃或白膩或黃膩、脈數(shù)等“郁熱”表現(xiàn),此外還可表現(xiàn)為周身拘緊不適、頸項僵痛、長期低熱、眩暈耳鳴、皮膚瘙癢等特殊表現(xiàn)[5]。

    2 “寒閉陽郁”引發(fā)眩暈之病機

    氣血貴乎流通,諸病多生于陽郁,而寒邪是重要誘因。如《丹溪心法》曰:“氣血充和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。[6]”該書指出:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越,當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降” ,說明陽郁可直接導(dǎo)致升降失常、氣血不和,足見陽郁致病的廣泛性。在《素問·生氣通天論篇》中載:“陽因而上,衛(wèi)外者也……因于寒,欲如運樞,起居如驚,神氣乃浮?!鄙砬闆r下,寒邪侵襲則陽氣奮起抗邪外出,寒邪去而陽氣通達,血氣調(diào)和。又《素問·舉痛論篇》載:“寒氣稽留,炅氣從上,則脈充大而血氣亂”,若寒邪閉表壅遏陽氣、陽郁于內(nèi)則化熱耗氣,致清陽不升,清竅失養(yǎng);寒凝于外,熱聚于內(nèi),陽熱浮越,氣血沖逆,使人眩暈煩躁。劉完素在《素問玄機原病式》有多處關(guān)于陽郁與眩暈的關(guān)系論述[7],如“陽熱發(fā)則郁甚于上,故多目昏眩,耳聾鳴,上壅癲疾,氣血難以通利,甚則卒中” “寒傷皮毛則腠理密閉,陽氣怫郁不能通暢,故多頭目昏?!?,進一步明確眩暈的發(fā)病機制與寒閉陽郁的病理狀態(tài)是密切相關(guān)的。

    2.1 寒邪束表,衛(wèi)陽郁閉

    太陽主表,統(tǒng)攝營衛(wèi),為六經(jīng)之藩籬,太陽經(jīng)循行周身,總督一身陽氣?!鹅`樞·經(jīng)脈》論述足太陽膀胱經(jīng)的循行特點是“上額交巔”“從巔入絡(luò)腦”,太陽經(jīng)氣不利會出現(xiàn)“沖頭痛”“目似脫”“頭囟項痛”等眩暈頭痛之癥,而寒邪是導(dǎo)致太陽經(jīng)腧不利的直接原因,寒邪侵襲首犯太陽,致衛(wèi)陽被郁,營衛(wèi)不和,陽欲升而不升,陰欲行而難行。同時肺主皮毛,太陽經(jīng)氣不利則玄府閉塞,肺氣亦不能正常宣發(fā)肅降,使升降出入失常、氣血沖逆發(fā)為眩暈,可見寒邪束表、衛(wèi)陽郁閉是眩暈發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。

    2.2 寒邪直中,閉阻陽氣

    《素問·生氣通天論篇》云:“陽氣者若天與日,失其所,則折壽而不彰”,足見陽氣對人體的重要性。氣血運行離不開陽氣的溫煦、推動,若陽氣郁閉不能宣通則血脈亦隨之郁滯[8]。寒邪侵襲最易閉阻陽氣,導(dǎo)致氣血失和,血脈凝滯。重視陽氣的思想同樣貫穿于《傷寒論》始終,就六經(jīng)而言,三陰屬臟,陽氣衰少,故寒邪侵襲易直中三陰,壅遏陽氣,導(dǎo)致寒閉陽郁的病理狀態(tài)。太陰脾胃陽氣衰少最易受寒,而脾胃居中焦乃氣機升降之樞紐,其升清降濁的功能全賴陽氣推動,太陰中寒則損傷中焦陽氣,脾胃運化失司致清陽不升、濁陰不降,氣機逆亂發(fā)為眩暈。少陰腎陽為人體陽氣之根,寒傷太陰,脾陽久虛, 日漸損及少陰致少陰腎陽亦不足。明·張介賓亦描述“人之大寶只此一息真陽”,足見腎陽的重要性。腎陽充足則溫煦腎陰,腎氣蒸騰以滋養(yǎng)溫煦周身,血脈通利,陰陽調(diào)和;腎陽不溫則腎水獨寒,內(nèi)寒不溫加之外寒不祛,使陰寒內(nèi)盛,陽氣推動無力, 氣化失司,致血脈痹阻、氣血失和、上竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈甚則頭痛。

    2.3 陽郁日久,郁而化熱

    陽氣貴乎流通,陽氣郁滯則化熱化火,正如劉完素在《素問玄機原病式》中提出六氣皆可化火[9]的觀點,陽氣怫郁是六氣化火的關(guān)鍵階段,而寒邪侵襲是導(dǎo)致郁熱的直接誘因,認為“外冒于寒,而腠理閉密,陽氣郁結(jié),怫熱內(nèi)作”。葉天士[10]《臨證指南醫(yī)案·郁》曰:“郁則氣滯,氣滯久則必化熱,熱郁則津液耗而不流,升降之機失度,初傷氣分,久延血分,延及郁勞沉疴?!笨梢姾白鳛橛魺岬闹匾T因,寒邪不去則郁熱難除,而郁熱作為常見的致病因素,除傷津耗氣之外,擾動血脈則血脈不和,上擾頭目則清竅不利,升降逆亂發(fā)為眩暈。由于郁熱的產(chǎn)生是由于陽氣郁閉不能宣通、日久郁而化熱所致,因此郁熱愈甚則說明寒閉陽郁的程度愈重,郁熱內(nèi)擾則喜冷貪涼,而反復(fù)的外寒刺激又加劇了陽郁的程度,使“寒閉陽郁”的病理狀態(tài)更加纏綿難愈[11],最終導(dǎo)致血脈失和、氣機升降出入失常而發(fā)為眩暈。

    3 “通陽散寒,內(nèi)外同治”療眩暈

    麻黃升麻湯出自《傷寒論》厥陰病篇,是張仲景治療寒閉陽郁的代表方[12]。原文第357條描述:“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之?!眰站糜纸?jīng)攻下,導(dǎo)致陽氣郁閉、氣機升降異常,故見寸脈沉遲,下部脈不至;郁熱灼傷陰液則咽喉不利,咳吐膿血;中陽受損則脾胃不能升清別濁出現(xiàn)泄利不止,治當(dāng)通陽解郁,推動陽氣運行,使內(nèi)郁得解,陽氣得伸,同時配合滋陰清熱、益氣健脾達到氣血陰陽調(diào)和的效果,方用麻黃升麻湯。全方溫清并用,發(fā)越郁陽,具有補而不斂邪、散而不傷陰的特點,用于治療陽氣郁閉在表而內(nèi)有郁熱。脾虛陰虧之證,如今廣泛用于咳嗽、咽痛、下利、支氣管炎、胃炎、腸炎等慢性病的治療,尤其對病位涉及多個臟腑的疑難疾病有突出療效[13]。李賽美指出凡病機符合陽氣內(nèi)郁、寒熱錯雜者,即可用麻黃升麻湯發(fā)越郁陽,調(diào)和陰陽寒熱[14]。

    3.1 外散寒閉,疏衛(wèi)和營

    太陽經(jīng)為人體第一道防線,統(tǒng)攝營衛(wèi),寒邪侵襲則營衛(wèi)壅遏,致陽氣被郁,機體陰陽失和。方中采用辛溫之麻黃疏散表寒,宣通陽氣。《本草通玄》云:“麻黃輕可去實,為發(fā)表第一藥。[15]”桂枝溫通經(jīng)脈,開達腠理,二者合用取麻黃湯之意,重在宣發(fā)衛(wèi)氣之閉以開腠理,透營分之郁以暢營陰,兩藥配伍則散寒通陽之力更強。經(jīng)云:“辛甘發(fā)散為陽,酸苦涌泄為陰”。方中麻桂助衛(wèi)陽發(fā)散,同時配伍酸斂之芍藥以斂陰和營,桂、芍配伍充陽滋陰,于和營之中寓以調(diào)衛(wèi)之功,使寒去郁解,營衛(wèi)調(diào)和。如國醫(yī)大師李士懋指出:“寒閉陽郁”是高血壓病的重要發(fā)病環(huán)節(jié),治療可通過通陽發(fā)汗的方式解在表之寒閉,通周身之陽氣,其中發(fā)汗不單是狹義之解表,而是通過發(fā)汗的方式使陽加于陰,達到陰平陽秘、氣血和調(diào)的生理狀態(tài),為恢復(fù)正常血壓提供必要條件[4]。

    3.2 通陽散寒,發(fā)表解郁

    國醫(yī)大師李士懋提出從寒辨治高血壓病的重要學(xué)術(shù)觀點[16],認為寒邪不去則陽氣不伸,氣血不和,治療當(dāng)通陽散寒、舒展陽氣為主,其中麻桂散表邪的同時還可溫通陽氣,合茯苓通利小便。正如葉天士曾言:“通陽不在溫,而在利小便”,水濕氣化正常則陽氣運行通暢。麻黃配伍升麻發(fā)表解郁,同時升舉陽氣、托邪外出,陽氣通達則溫煦功能正常,機體氣血運行正常,同時升麻升提氣機,茯苓淡滲趨下,二者配伍還體現(xiàn)了調(diào)和氣機升降的特點。中焦脾胃為氣機升降的樞紐,中焦健運則氣機通達、升降有序。方中干姜辛熱,功善溫中散寒,與白術(shù)、茯苓、甘草配伍可溫補中焦,恢復(fù)脾胃氣機升降樞紐的功能,用補血行血之當(dāng)歸以調(diào)和氣血,使血脈通利,升降有序,則陽郁可解。

    3.3 兼以清泄郁熱

    陽郁日久則必然化熱化火,因此在治療時既要解決其寒閉陽郁的病理狀態(tài),還應(yīng)清解郁熱防止邪熱耗氣傷陰并傷及血脈。故方中用麻黃輕清宣通之性以開達玄府、發(fā)越郁陽的同時,用石膏清泄陽郁之熱,配黃芩、知母等苦寒之品直折其熱,使陽郁解而內(nèi)熱除。郁熱日久,耗氣傷陰導(dǎo)致心之氣陰兩虛,故配伍葳蕤、天門冬等養(yǎng)陰之品潤燥生津,同時防方中諸辛燥之品傷及陰津。

    麻黃升麻湯之所以治療高血壓病有著明顯的療效,主要依賴于全方綜合發(fā)表解郁、清熱養(yǎng)陰、調(diào)暢氣機等治法為一體。正如仝小林院士[17]總結(jié)此方六經(jīng)同治,兼顧表里、寒熱、虛實,專為疑難疾病的復(fù)雜病機而設(shè)?!督{雪園古方選注》云:“方中升散、寒潤、收緩、滲泄諸法具備,使在上之燥氣除,在下之陰氣堅”[18],使得氣血調(diào)和,陰平陽秘,從而起到從根本上治療高血壓的作用。

    值得注意的是,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)麻黃有升壓的風(fēng)險,是高血壓病的慎用藥。中醫(yī)認為麻黃輕清宣通,可通達玄府,恢復(fù)肺氣宣降功能和氣機升降出入,是發(fā)表解郁之專藥。國醫(yī)大師李士懋也指出,麻黃雖是高血壓的慎用藥,而其發(fā)越郁陽的功效正是治療寒閉陽郁型高血壓病的關(guān)鍵,癥見寒邪郁閉,陽氣不得暢達,有畏寒者即可使用[16]。因此在臨證中明顯表現(xiàn)為寒閉陽郁者麻黃可適當(dāng)應(yīng)用,從而達到內(nèi)外協(xié)調(diào)、升降有序的狀態(tài),并非高血壓的禁忌藥物,但需保守劑量或者小劑量使用,逐漸增加用量,同時用蜜制減輕其副作用。

    4 典型病案

    患者張某,女,45歲,2019年3月1日初診:主訴間斷性頭暈頭脹1年余,加重15 d?;颊哂?017年9月無明顯誘因出現(xiàn)頭痛癥狀,血壓偏高且不穩(wěn)定,血壓最高時可達到170/110 mmHg,后診斷為原發(fā)性高血壓,未曾服用任何降壓藥物。于15 d前夜班時著涼,出現(xiàn)頭暈頭脹、心悸氣短,伴頸椎僵硬不舒、口干咽痛??滔掳Y見頭暈頭脹,心悸乏力,頸肩拘緊疼痛,畏寒惡熱,口干渴,胃口差,易腹瀉,手足煩熱,心煩脈數(shù),舌紅少苔,齒痕明顯,脈整體細數(shù),兩寸脈沉弱無力,兩關(guān)脈弦細而數(shù),尺脈弱。查血壓示164/108 mmHg,心率98次/min,咽部紅腫充血,頸肩部壓痛明顯。辨證屬高血壓病,寒閉陽郁證,治當(dāng)散寒通陽、清解郁熱,給予麻黃升麻湯加牛膝、葛根。處方:炙麻黃6 g,升麻6 g,桂枝9 g,石膏20 g,知母9 g,黃芩9 g,玉竹12 g,石菖蒲12 g,天冬12 g,白芍12 g,當(dāng)歸,茯苓9 g,干姜6 g,生白術(shù)12 g,炙甘草9 g,葛根30 g,牛膝9 g,7劑水煎溫服,早晚各1次。7 d后復(fù)診反饋,服藥后頭暈頭脹癥狀明顯好轉(zhuǎn),口干咽痛、心煩心悸已消失,血壓已經(jīng)連續(xù)3 d保持在130/90 mmHg左右,心率降到80次/min左右,乏力仍明顯,舌紅少苔邊有齒痕,為鞏固療效繼續(xù)給予麻黃升麻湯加減治療。于前方加牡蠣30 g,白術(shù)和牛膝劑量增至30 g,以增強下氣降逆、調(diào)節(jié)氣機的功效。連續(xù)服藥30劑后停藥,服藥期間血壓逐漸恢復(fù)至正常,諸癥消失。停藥后血壓一直控制在120/80 mmHg左右,心率80次/min左右,諸癥未復(fù)發(fā),隨訪3年余,至今血壓平穩(wěn)療效鞏固。

    按語:原發(fā)性高血壓起病隱匿,年齡增長、勞累熬夜、情志不舒、飲食不節(jié)、肥胖等均可誘發(fā),治療多從肝論治。目前從“寒閉陽郁”角度論治高血壓病的文獻較少,而該病臨床表現(xiàn)為“寒閉陽郁”病機特點的不在少數(shù),且常伴有不同程度的化熱表現(xiàn),因此從寒邪致病因素和寒閉陽郁的病理狀態(tài)去論治高血壓病,抓住“寒閉”“陽郁”“郁熱”三個方面的病機因素,做到散寒、通陽、清解郁熱可有效治療高血壓病。

    此患者長期熬夜,有陰液虧虛、氣血失和的病機基礎(chǔ),加之著涼后寒邪閉塞壅遏陽氣,致陽氣郁閉、氣機失常,氣血不足以濡養(yǎng)則心悸氣短;日久郁而化熱故見畏寒惡熱、口干口渴等;陽氣郁閉,太陽經(jīng)腧不利則頸項拘急,最終因血脈失和、氣機逆亂發(fā)為高血壓病,方用麻黃升麻湯加減。陽氣郁閉則出入廢,針對寒客太陽,陽氣郁閉,用麻黃、桂枝發(fā)表散寒以通陽;寒凝血脈則血脈不利,針對氣血不和、手足厥冷,用當(dāng)歸、桂枝、白芍去溫經(jīng)通脈,調(diào)和氣血。郁熱內(nèi)盛則傷津耗氣,故用石膏、黃芩清上焦肺衛(wèi)之熱,知母、天冬、玉竹養(yǎng)陰生津收斂陽氣,諸藥合用清熱潤燥養(yǎng)陰;脾胃為調(diào)節(jié)氣機升降的樞紐,故用茯苓、白術(shù)、干姜、炙甘草益氣健脾,斡旋中焦以恢復(fù)氣機。

    4 總結(jié)

    高血壓病病程長、病機復(fù)雜,往往表現(xiàn)為陽氣郁

    閉、內(nèi)有蘊熱、血脈失和等特點,結(jié)合現(xiàn)今的外部環(huán)境和高血壓病的臨床特點,總結(jié)“寒閉陽郁”是該病重要的發(fā)病因素之一,臨證中從“寒閉陽郁”的角度論治該病取得了很好的治療效果,特分析其機理。一則為對高血壓病寒閉陽郁的病機進行深入闡述,二則為高血壓病的治療提供新的角度,以進一步發(fā)掘和傳承張仲景學(xué)術(shù)思想和治病理念。

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