踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶解剖學(xué)進(jìn)展

謝承志 綜述，毛海蛟 審校

寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，浙江 寧波 315020

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶由距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL），跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）和距腓后韌帶（posterior talofibular ligament，PTFL）構(gòu)成，對(duì)保持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，維持人體日常活動(dòng)至關(guān)重要，但其損傷十分常見，詳細(xì)研究韌帶解剖學(xué)特點(diǎn)有助于更準(zhǔn)確評(píng)估影像學(xué)檢查和更精確的外科干預(yù)。了解ATFL 和CFL 的解剖分型有助于術(shù)中判斷韌帶損傷情況。ATFL Ⅱ型和Ⅲ型中，上束最粗、最長，下束最細(xì)、最短，明確分型可指導(dǎo)將每束韌帶對(duì)位縫合，在韌帶缺失過多無法修復(fù)時(shí)應(yīng)盡量保證上束韌帶的修復(fù)[1]。測(cè)量ATFL 和CFL 長和寬有助于評(píng)估韌帶損傷丟失的纖維數(shù)量。韌帶的長和寬對(duì)重建術(shù)中移植物的長寬及骨道的直徑的選擇起參考作用[2]。明確韌帶之間的夾角不僅有助于對(duì)術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)瘢痕化或骨性突起不明顯時(shí)韌帶的大致定位，還有助于在關(guān)節(jié)和應(yīng)力造影期間評(píng)估韌帶損傷[3,4]。韌帶的骨性附著點(diǎn)對(duì)韌帶重建移植物的定位及關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的切口入路提供參考。對(duì)于比平均值小或大得多的患者、慢性損傷或既往手術(shù)模糊了正常解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，可用骨性附著點(diǎn)百分比定位使韌帶重建移植物的放置更加準(zhǔn)確[5,6]。同時(shí)韌帶骨性附著點(diǎn)對(duì)外踝骨折的診治提供參考[7]。了解韌帶之間的連接結(jié)構(gòu)可避免術(shù)中損傷弓狀纖維而導(dǎo)致加重慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[8]。對(duì)于上述研究的整合能更加立體地了解踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶解剖學(xué)數(shù)據(jù)，從而為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶急性斷裂修復(fù)術(shù)、慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)重建術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷等提供更準(zhǔn)確、扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶解剖學(xué)研究背景

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的損傷十分常見，發(fā)生率7%，占整個(gè)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的90%，所有運(yùn)動(dòng)損傷的15%～20%，主要由扭傷引起，扭傷后導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶急性斷裂和慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[9]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶急性斷裂由強(qiáng)大的內(nèi)翻應(yīng)力導(dǎo)致韌帶斷裂。慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)由較輕微的扭傷引起，韌帶延長/撕裂而未斷裂，倘若這類患者未得到適當(dāng)?shù)闹委?，多達(dá)10%～30%者會(huì)出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，存在日后發(fā)生反復(fù)扭傷的可能[10]。輕微踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷可通過休息、冰敷、抬高、抗炎藥物、物理治療和本體感覺訓(xùn)練等保守治療，但采取手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶急性斷裂和慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的重要性日益突顯，其手術(shù)方式分為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶修復(fù)術(shù)、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶重建術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)[11,12]。

2 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的解剖學(xué)研究

2.1 ATFL和CFL解剖分型

明確ATFL 的解剖分型有助于術(shù)中判斷ATFL 損傷情況[1]。早期研究中Wenny 等[13]認(rèn)為ATFL 為一束纖維，后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)ATFL 形態(tài)為一束或兩束纖維，因之分為兩種類型：Ⅰ型和Ⅱ型，但針對(duì)兩種分型的數(shù)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果不一，Y?ld?z 等[2]、Raheem 等[14]和Taser 等[3]研究得Ⅰ型數(shù)量大于Ⅱ型，Clanton 等[5]研究得Ⅰ型和Ⅱ型數(shù)量相等，Neuschwander 等[15]研究得Ⅱ型數(shù)量大于Ⅰ型。近年來發(fā)現(xiàn)還存在3 束纖維形態(tài)，于是ATFL 出現(xiàn)第3種類型Ⅲ型。Yang 等[1]、Kakegawa 等[6]、Milner 等[16]、Edama 等[17,19]以及U?urlu 等[18]認(rèn)為3 種類型中Ⅱ型占比最多，其次為Ⅰ型，Ⅲ型占比最少。Ⅱ型纖維束由上束（SB）和下束（IB）組成，可分為Ⅱ-a（不完全分離型）和Ⅱ-b（完全分離型）兩種亞型，Ⅱ-b 亞型占比較Ⅱ-a 亞型多，Ⅱ-a 亞型兩束纖維相距較近，兩端纖維似同一骨性附著，Ⅱ-b 亞型兩束纖維走行完全分離[17,19]。Ⅲ型的纖維束分為上束（SB）、中束（MB）和下束（IB），在3 種類型中Ⅲ型占比最少，為0～18%[6,18,20]。ATFL 的Ⅱ型、Ⅲ型中，兩束纖維之間有腓動(dòng)脈分支穿過并與外踝動(dòng)脈交匯。Ⅱ型上束為囊內(nèi)結(jié)構(gòu)，在背屈或松弛跖屈時(shí)拉緊，而下束是位于囊外的等長結(jié)構(gòu)，無論背屈、跖屈都處于緊繃的張力狀態(tài)。Ⅲ型的下束纖維僅在跖屈30°和背屈20°時(shí)松弛，上中兩束在任何情況下處于緊繃的張力狀態(tài)，所以認(rèn)為在踝關(guān)節(jié)足底彎曲和翻轉(zhuǎn)制動(dòng)功能方面Ⅲ型要弱于Ⅰ型和Ⅱ型[21]。

CFL 是一種關(guān)節(jié)外韌帶，既往研究只發(fā)現(xiàn)1 種含1 束纖維的形態(tài)。2019 年Edama 等[17]在一項(xiàng)解剖110 只腳踝的研究中首次提到CFL2 型，即含兩個(gè)纖維束的CFL，發(fā)生率為0.9%（1/110）。兩束有1 個(gè)共同的腓骨端骨性附著點(diǎn)，在跟骨端有兩個(gè)不同的骨性附著點(diǎn)。2021 年Yabka 等[22]報(bào)道4 種形態(tài)的CFL：?jiǎn)问?、雙Y 形束、雙V 形束和與距骨外側(cè)韌帶相關(guān)的形狀，其中雙Y 形束、雙V 形束類 似CFL2 型。Kakegawa 等[6]解剖60 具腳踝標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)CFL 具有兩種形態(tài)：條索狀（橫截面近似圓形，占36.7%，22/60）和扁平狀（63.3%，38/60）。關(guān)于CFL解剖分型研究較少，尚存爭(zhēng)議。

2.2 ATFL和CFL的長和寬測(cè)量

了解ATFL 和CFL 的長和寬有助于評(píng)估韌帶損傷時(shí)丟失的纖維數(shù)量[2]。在10 項(xiàng)研究中通過3 種方式測(cè)量了中立位時(shí)ATFL 和CFL 的長，這3 種方式為：韌帶的最長和最短長度，韌帶起點(diǎn)中點(diǎn)到止點(diǎn)中點(diǎn)的距離，測(cè)得數(shù)值范圍廣，ATFL 的長在10.21～24.87 mm之間，CFL的長在15.60～41.89 mm 之間[2,3,5,13～16,18,23,24]。在8 項(xiàng)研究 中通過2種方式測(cè)量ATFL 和CFL的寬，這2 種方式為：起止端，中點(diǎn)處，測(cè)得數(shù)值范圍廣，ATFL的寬在5.44～16.7 mm之間，CFL寬在3.1～11.0 mm 之間[2,3,13,14,16,18,23,24]。ATFL平均長12.0～24.8 mm，ATFL平均寬7.61～12.98 mm，CFL 平均長18.5～35.8 mm，CFL 平均寬4.57～7.66 mm[2,3,5,13～16,18,23,24]。

各型ATFL 單束纖維寬度比較，Ⅱ-b 型和Ⅲ型的下束寬度明顯小于Ⅱ-a 型的下束寬度。各型ATFL 總寬度比較，Ⅱ-a 型、Ⅱ-b 型和Ⅲ型的總纖維束寬度明顯大于Ⅰ型的寬度。各型ATFL 纖維束長度比較，Ⅰ型最長，大于Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅱ型上束的長度顯著大于下束，上束的寬度顯著大于下束。Ⅲ型上束的長度顯著大于中束和下束，下束最短[1,19]。Ⅱ型上束（SB）的長度與下束（IB）的長度呈顯著正相關(guān)，上束（SB）的寬度與下束（IB）的寬度呈顯著負(fù)相關(guān)[2]。

2.3 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶之間夾角測(cè)量

2.3.1 ATFL-CFL 之間夾角 ATFL-CFL 之間的夾角不僅有助于術(shù)中對(duì)韌帶的定位，還與診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的損傷有關(guān)。Li 等[4]通過MRI 測(cè)量慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（CLAI）患者ATFL-CFL在水平面上的夾角（81.5±9.8）°明顯大于正常人（75.2±8.9）°，ATFL-CFL 之間的夾角過大與診斷ATFL 損傷有關(guān)。Taser 等[3]認(rèn)為ATFL-CFL 之間的夾角為132°（118°～145°）。U?urlu 等[18]研究得ATFL-CFL之間的夾角平均為113°（107°～123°）。Y?ld?z 等[2]研究得ATFL-CFL 之間的夾角為右足（112±14）°，左足（106±19）°。Yang 等[1]采用克氏針表示韌帶長軸，更精確研究了CFL 與ATFL Ⅰ型之間的夾角為（104.3±10.0）°，與Ⅱ型上束之間的夾角為（103.5±9.3）°，與Ⅱ型下束之間的夾角為（101.6±13.6）°，與Ⅲ型上束之間的夾角為（101.3±6.0）°，與Ⅲ型中束之間的夾角為（96.6±8.4）°，與Ⅲ型下束之間的夾角為（104.3±14.3）°。ATFL-CFL 的角度平均為113°～132°，相比于ATFL 和CFL 的長和寬，ATFL-CFL 之間夾角的研究數(shù)值更一致，這表明ATFL-CFL 之間的夾角可作為韌帶重建的安全輔助指標(biāo)和手術(shù)期間雙重檢查的效果評(píng)估指標(biāo)[1]。

2.3.2 CFL 和腓骨長軸之間夾角 CFL 和腓骨長軸之間的夾角范圍較大，Edama 等[17]根據(jù)CFL 與腓骨長軸的角度建立5 個(gè)類 別：①CFL10°（CFL與腓骨長軸的角度為10°～19°）；②CFL20°（20°～29°）；③CFL30°（30°～39°）；④CFL40°（40°～49°）；⑤CFL50°（50°～59°）。其中CFL40°組占比最多，為35.8%，CFL10°組占比最少，為3.7%。CFL20°和CFL30°組的標(biāo)本跖屈或松弛背屈時(shí)拉伸，相比之下CFL40°組、CFL50°組的標(biāo)本以跖屈時(shí)拉伸背屈時(shí)松弛，這表明不同角度下CFL 的作用不一[17,19]。Burks 等[23]認(rèn)為CFL 與腓骨長軸的夾角平均為133°（113°～150°）。Y?ld?z 等[2]研究得CFL 與腓骨長軸之間的平均角度為右足（135±14）°，左足（137±16）°。ATFL-CFL 夾角與CFL 和腓骨長軸的夾角存在負(fù)相關(guān)性，當(dāng)ATFL-CFL 夾角越大，CFL 和腓骨長軸的夾角越小，當(dāng)ATFL-CFL 夾角越小，CFL和腓骨長軸的夾角越大[2]。CFL 和腓骨長軸的夾角有助于術(shù)中對(duì)CFL的定位。

2.3.3 三維空間角度 通過給解剖后的韌帶表面用不透明材料標(biāo)記，再置于影像（如CT 或MRI）下獲取踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶三維空間角度（冠狀面、矢狀面及水平面）。Taser 等[3]解剖42 只標(biāo)本標(biāo)記后經(jīng)影像學(xué)測(cè)得ATFL 與水平面之間的角度為（25.29±15.20）°，ATFL 與矢狀面之間的角度為（47.86±3.83）°，CFL 與水平面之間的角度為（40.29±10.78）°，CFL 與矢狀面之間的角度為（51.14±10.80）°。Mayerh?fer 等[25]測(cè)得20 只標(biāo)本ATFL 與水平面夾角為18.0°，與冠狀面夾角為52.6°，與矢狀面夾角為66.8°；CFL 與水平面夾角為52.3°，與冠狀面夾角為56.0°，與矢狀面夾角為31.7°；PTFL 與水平面夾角為28.2°，與冠狀面夾角為23.1°，與矢狀面夾角為76.5°。三維立體角度可以幫助放射科醫(yī)生在影像學(xué)下判斷韌帶的異常。

2.4 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶骨性附著點(diǎn)

韌帶骨性附著點(diǎn)為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶修復(fù)術(shù)、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶重建術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)提供準(zhǔn)確定位[6]。以往研究認(rèn)為腓骨尖或腓骨前結(jié)節(jié)作為ATFL 和CFL 在腓骨端骨性附著點(diǎn)的同一起源，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)ATFL 和CFL 腓骨端骨性附著點(diǎn)中心雖都位于外踝尖端前緣但不在同一位置，CFL 腓骨端附著點(diǎn)位于ATFL 的下方[1]。兩條韌帶匯合于腓骨隱匿結(jié)節(jié)（fibular obscure tubercle，F(xiàn)OT），ATFL 另一端附著點(diǎn)位于距骨上的距骨隱匿結(jié)節(jié)（talar obscure tubercle，TOT），CFL 另一端附著點(diǎn)位于跟骨上的跟腓骨韌帶結(jié)節(jié)（tuberculum ligamenti calcaneofibularis，TLC）[26]。

骨性附著點(diǎn)的定位方法：距離定位[5,10]和百分比定位[5,26]。距離定位選取腓骨尖，距骨外側(cè)突頂點(diǎn)和跟骨腓側(cè)韌帶結(jié)節(jié)等作為參考點(diǎn)。Thès 等[10]關(guān)節(jié)鏡下測(cè)量14 只腳踝得ATFL 腓骨端骨性附著點(diǎn)到腓骨尖距離為（16.1±3.5）mm，ATFL 距骨端骨性附著點(diǎn)到距骨外側(cè)突頂點(diǎn)距離為（18.4±2.8）mm，CFL 腓骨端骨性附著點(diǎn)到腓骨尖距離為（4.2±0.8）mm，CFL 跟骨端骨性附著點(diǎn)到跟骨腓側(cè)韌帶結(jié)距離為（18.4±2.5）mm。Clanton等[5]解剖14 只腳踝的ATFL 腓骨端骨性附著點(diǎn)到腓骨尖距離為13.8 mm，ATFL 距骨端骨性附著點(diǎn)到距骨外側(cè)突頂點(diǎn)距離為17.8 mm；CFL 腓骨端骨性附著點(diǎn)到腓骨尖距離為5.3 mm，CFL 跟骨端骨性附著點(diǎn)到跟骨腓側(cè)韌帶結(jié)距離為16.3 mm；PTFL 腓骨端附著點(diǎn)到腓骨尖的距離為4.8 mm，PTFL 距骨端附著點(diǎn)到距骨后外側(cè)結(jié)節(jié)距離為13.2 mm。百分比定位ATFL腓骨端附著點(diǎn)位于從腓骨尖到腓骨前結(jié)節(jié)沿腓骨前緣距離的49.8%處，ATFL 距骨附著點(diǎn)位于從距骨外側(cè)突頂點(diǎn)到滑車前外側(cè)角沿距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面前緣距離的81.8%處，ATFL Ⅱ型距骨端上下束附著點(diǎn)附位于65.7%和33.7%，CFL 腓骨附著點(diǎn)位于從腓骨尖到腓骨前結(jié)節(jié)沿腓骨前緣距離的16.2%處[5,26]。在3 項(xiàng)研究[5,13,15]中精細(xì)測(cè)量了ATFL 和CFL 骨性附著端的面積。

在外踝骨折對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的影響中骨性附著點(diǎn)意義深遠(yuǎn)，Zhang 等[7]采用9 區(qū)系統(tǒng)評(píng)估法用2 條平行線位于ATFL附著點(diǎn)上下極位置垂直于腓骨長軸，2 條平行線位于腓骨前后1/3 處平行于腓骨長軸，將腓骨尖分為9 個(gè)區(qū)域，由上至下由左至右分別為1～9 區(qū)，4、7 區(qū)域?yàn)锳TFL 附著區(qū)，8、9 區(qū)域?yàn)镃FL 附著區(qū)，這些區(qū)域的分離骨折可造成韌帶撕裂，需韌帶重建、融合或切除分離的腓骨小骨避免慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

2.5 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶之間連接

2.5.1 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體（lateral fibulotalocal caneal ligament complex，LFTCL）近年研究發(fā)現(xiàn)所有踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶具有一種弓狀纖維，它由韌帶表面的一層薄纖維組成，連接于ATFL 和CFL，CFL 和PTFL 以及ATFL 和PTFL 之間，將它們連接成一個(gè)整體，稱之為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體[6]。ATFL 與CFL 在外踝關(guān)節(jié)前尖（隱匿結(jié)節(jié)）相連，ATFL 與PTFL 在外踝關(guān)節(jié)下尖相連，有關(guān)ATFL 和PTFL 之間的連接知之甚少[27]。對(duì)于ATFL 的Ⅱ型和Ⅲ型，弓狀纖維則通過ATFL 下束的下部與CFL 的前部之間連接ATFL 和CFL。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體對(duì)維持3 條踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的穩(wěn)定性具有重要意義，損傷ATFL 上束僅造成踝關(guān)節(jié)微不穩(wěn)定，但若損傷弓狀纖維，則導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，以至于患者存在反復(fù)發(fā)生崴腳的可能[8,9]。

2.5.2 ATFL 與CFL 之間連接 ATFL 與CFL 的骨性附著點(diǎn)中心雖不是同一起源但相距很近，且兩韌帶之間有部分纖維相連接。連接方式分為：①表面型：CFL 穿過ATFL 表面并與之連接，占51%；②深型：CFL 穿過ATFL 的深層并與之連接，占27%；③平行型：CFL 和ATFL 并聯(lián)連接，占15%；④混合型：CFL 穿過ATFL 的表層和深層連接，占7%[19]。ATFL 和CFL 之間除了部分纖維相連接，還有一種通過距跟外側(cè)韌帶（lateral talocalcaneal ligament，LTCL）連接的方式。約51.7%的標(biāo)本存在LTCL，其有兩種類型：①LTCL 幾乎與CFL 一起走形，并向ATFL 呈拱形與之相連；②LTCL 與ATFL 和CFL 完全分離的韌帶。其中第1 種類型起到連接并加強(qiáng)ATFL 和CFL 的作用，在距下不穩(wěn)定中起一定的作用，但其作用尚不完全清楚[6,28]。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 關(guān)于ATFL 和CFL 解剖學(xué)測(cè)量研究匯總Tab.1 A summary of study on ATFL and CFL anatomic measurements

3 展望

目前對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的解剖學(xué)研究大多清晰地分析了ATFL 的解剖分型，統(tǒng)計(jì)了ATFL 和CFL 的長和寬，但較少涉及韌帶之間的夾角以及韌帶的骨性附著點(diǎn)定位，且以上研究尚未對(duì)年齡，性別，種族，左右足進(jìn)行系統(tǒng)分類，故接下來需要著重針對(duì)韌帶之間的夾角以及骨性附著點(diǎn)方面進(jìn)一步研究，完善踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的解剖數(shù)據(jù)。期待不久的將來能夠通過運(yùn)用詳細(xì)的定量解剖學(xué)數(shù)據(jù)使修復(fù)及重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶愈加貼近真實(shí)的解剖還原度，使得踝關(guān)節(jié)術(shù)后的接觸應(yīng)力和運(yùn)動(dòng)學(xué)愈加接近正常。