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    模擬手術(shù)結(jié)合3D 打印個(gè)性化導(dǎo)航模板在脛骨高位截骨術(shù)中的應(yīng)用

    2023-06-07 06:53:32李軍梁帥王健
    中國臨床解剖學(xué)雜志 2023年3期
    關(guān)鍵詞:力線骨關(guān)節(jié)炎矯正

    李軍,梁帥,王健

    1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科,合肥 230601;2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病外科,廣州 510515

    第7 次全國人口普查提示,60 歲及以上人口超過2.6 億,老齡化社會已經(jīng)到來,膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)的發(fā)病率、致殘率攀升,嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。據(jù)《柳葉刀》報(bào)道,骨關(guān)節(jié)炎將成為全球第4 位致殘?jiān)?,KOA 約占全球骨關(guān)節(jié)炎的85%[1]。我國KOA 多見內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨磨損,關(guān)節(jié)間隙變窄,使得下肢力線內(nèi)移,身體負(fù)荷集中于內(nèi)側(cè),最終造成膝內(nèi)翻畸形,產(chǎn)生持續(xù)性疼痛[2]。脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy,HTO)能夠很大程度保留患者膝關(guān)節(jié)功能與本體感覺,提高患者滿意度,符合“KOA 階梯治療”的理念。其術(shù)式主要包含外側(cè)閉合楔形HTO 和內(nèi)側(cè)開放楔形HTO,后者不需要腓骨截骨、并發(fā)癥更少而更為常用[3~5]。HTO 的精準(zhǔn)度較多取決于術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中反復(fù)透視確認(rèn)以減少誤差??梢栽谛g(shù)前用計(jì)算機(jī)模擬手術(shù)精準(zhǔn)截骨,并測量相關(guān)角度和鈦板螺釘長度。伴隨3D 打印技術(shù)的發(fā)展,個(gè)性化導(dǎo)航模板(patient-specific instrumentation,PSI)能夠輔助精準(zhǔn)截骨,縮短手術(shù)時(shí)間,減少患者受到的手術(shù)和輻射損傷[6~9]。安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科自2019 年應(yīng)用模擬手術(shù)結(jié)合3D 打印PSI 輔助內(nèi)側(cè)開放楔形HTO 治療膝骨關(guān)節(jié)炎,現(xiàn)回顧分析2019 年5月~2021 年5 月應(yīng)用該技術(shù)的患者資料,評價(jià)其精準(zhǔn)性和安全性。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    1.1.1 患者選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):①膝骨關(guān)節(jié)炎患者,膝關(guān)節(jié)疼痛明顯影響工作和生活,且保守治療無效;②膝關(guān)節(jié)疼痛以內(nèi)側(cè)為主,影像學(xué)顯示以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹?,外?cè)間室正常,內(nèi)翻畸形源于脛骨近端,脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medialproximal tibial angle,MPTA)小于85°,選擇HTO 治療;③膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①內(nèi)側(cè)脛骨平臺凹陷超過1 cm,嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者;②膝關(guān)節(jié)攣縮畸形嚴(yán)重,影響正常屈伸活動(dòng)者;③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者;④BMI 大于30 kg/m2者;⑤一般情況差,難以耐受手術(shù)者。本研究共納入患者23 例,男:女=2:21;年齡49~83 歲,平 均58.9 歲。BMI 為19.5~29.1 kg/m2,平 均25.0 kg/m2。膝關(guān)節(jié)疼痛病程1~30 年,平均6.3 年。膝骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence 分級[10]:Ⅰ級5 例,Ⅱ級11 例,Ⅲ級7 例。

    1.1.2 測量指標(biāo) 術(shù)前完善下肢薄層CT 掃描、雙下肢全長正位片和患膝正、側(cè)位片,測算MPTA、髖-膝-踝角(hip-knee-ankle angle,HKA)、下肢負(fù)重線比率(weight bearing lineratio,WBL)、脛骨平臺后傾角(posterior tibialslope angle,PTSA)和關(guān)節(jié)線會聚角(joint line convergence angle,JLCA)。

    本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(YX2022-010),全部患者知情同意。

    1.2 研究方法

    1.2.1 數(shù)據(jù)采集和模擬手術(shù) 術(shù)前拍攝標(biāo)準(zhǔn)下肢全長負(fù)重X 線片,行患肢薄層CT 檢查,層厚1 mm,范圍從髖關(guān)節(jié)掃描至踝關(guān)節(jié),全部影像數(shù)據(jù)以未壓縮的DICOM 格式保存,導(dǎo)入Mimics 軟件,重建下肢骨的三維模型,分析下肢畸形的具體原因,使用經(jīng)典Miniaci 法進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃,確定3D 模型脛骨近端最佳合頁點(diǎn)位置和目標(biāo)力線,在Mimics 和Freeform 軟件中模擬內(nèi)側(cè)開放楔形HTO 手術(shù),圍繞合頁點(diǎn)向外旋轉(zhuǎn)截骨遠(yuǎn)端,將下肢力線矯正到預(yù)期位置,記錄截骨線的深度、需要撐開的角度和距離,并記錄WBL、MPTA 和HKA 的設(shè)計(jì)目標(biāo)值。將專用的內(nèi)固定鈦板數(shù)字模型導(dǎo)入模擬手術(shù)模型,使鈦板貼合骨面,上下位置符合AO 教程要求,記錄鎖定螺釘方向和長度,以便指導(dǎo)真實(shí)手術(shù)(見圖1)。

    圖1 計(jì)算機(jī)模擬內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)示意圖Fig.1 Computer simulation of medial open-wedge high tibial osteotomy

    1.2.2 3D打印PSI的設(shè)計(jì)和制作 在Mimics 和Freeform 軟件中制作導(dǎo)航模板。導(dǎo)航模板由截骨模塊和填充模塊組成。截骨模塊可以快速而緊密地貼合到脛骨近端的內(nèi)側(cè)面,有可以指導(dǎo)雙平面截骨的導(dǎo)向槽,并有3 個(gè)克氏針孔方便臨時(shí)固定。填充模塊根據(jù)術(shù)前規(guī)劃的脛骨撐開角和高度制作,術(shù)中截骨后可將該模塊置入撐開的截骨間隙[11](見圖2)。將設(shè)計(jì)好的導(dǎo)航模板模型以STL 格式導(dǎo)入3D 打印機(jī)EOS P110(德國),打印材料為聚十二內(nèi)酰胺(PA12,型號PA2200),打印成品消毒后備用。

    圖2 3D 打印PSI 設(shè)計(jì)制作示意圖A:截骨模塊設(shè)計(jì)B:截骨模塊C:填充模塊設(shè)計(jì)D:填充模塊Fig.2 Schematic diagram 3D printing patient-specific instrumentationA: Design of osteotomy module; B: Osteotomy module; C: Design of filling module; D: Filling module

    1.2.3 手術(shù) 于脛骨近端內(nèi)側(cè)作5 cm 左右縱形切口,依次切開皮膚和皮下筋膜,部分松解鵝足和內(nèi)側(cè)副韌帶,暴露脛骨結(jié)節(jié)和脛骨近端后內(nèi)側(cè)骨面直至“H”點(diǎn),沿脛骨后緣朝腓骨頭方向插入專用拉鉤,保護(hù)后方血管神經(jīng)[12]。將準(zhǔn)備好的3D 打印截骨模塊放到脛骨內(nèi)側(cè),壓緊,按預(yù)留的固定孔打入3 根克氏針臨時(shí)固定,經(jīng)導(dǎo)向槽行雙平面截骨,撤去截骨模塊,沿截骨線打入專用骨刀后行C 臂透視深度滿意,撐開截骨線,放置3D 打印填充模塊,透視確認(rèn)力線位置。放置TomoFix 鎖定鈦板(上海強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司提供),按AO 教程依次打入螺釘,再次透視確認(rèn),取出填充模塊。沖洗切口,嚴(yán)密止血,植入同種異體骨,逐層縫合,敷料包扎。

    1.2.4 術(shù)后處理與評價(jià)指標(biāo) 術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、消腫、抗凝、鎮(zhèn)痛等治療,常規(guī)換藥,術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者開始進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉,積極預(yù)防下肢靜脈血栓形成,術(shù)后第1 d 開始部分負(fù)重行走。術(shù)后完善雙下肢全長正位片和患膝正、側(cè)位片,測算術(shù)后MPTA、WBL、PTSA、HKA、JLCA 和實(shí)際矯正角度。手術(shù)前和末次隨訪時(shí),用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(American knee society knee score,AKS)評估患者的膝關(guān)節(jié)功能,視覺模擬量表評分(visual analogue score,VAS)評估患者的膝關(guān)節(jié)疼痛情況。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    使用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。全部數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用()表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示,兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    術(shù)后拍攝雙下肢全長正位片和患膝正、側(cè)位片,提示膝關(guān)節(jié)畸形得到矯正。2 例患者術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥,1 例切口滲液,1 例局部血腫,對癥處理后痊愈;1 例患者術(shù)后發(fā)生下肢肌間靜脈血栓,積極抗凝治療后痊愈。未出現(xiàn)脛骨合頁骨折、深部感染、鋼板螺釘斷裂及松動(dòng)等并發(fā)癥。所有患者獲得隨訪,隨訪時(shí)間為7~19 個(gè)月,平均11.8 個(gè)月,隨訪過程中內(nèi)固定可靠,下肢力線穩(wěn)定,無變化。術(shù)后攝片測量顯示:WBL(57.52±3.99)%,顯著高于術(shù)前(P<0.05);MPTA(90.77±0.68)°,顯著高于術(shù)前(P<0.05);HKA(182.84±1.58)°,顯著高于術(shù)前(P<0.05);JCLA(0.17±0.36)°,顯著低于術(shù)前(P<0.05);PTSA(8.22±1.17)°,比術(shù)前略高(P>0.05)。術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)均接近設(shè)計(jì)目標(biāo)值(P>0.05),下肢力線矯正滿意。術(shù)前AKS 為(54.57±12.51)分,VAS 為(4.09±1.38)分,末次隨訪時(shí),截骨處均已愈合,VAS 和AKS 均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。見表1~2。典型病例見圖3~4。

    表1 患者術(shù)前術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)和評分(n=23,±s)Tab.1 Comparison of pre-and post-operative imaging data and scores(n=23, Mean±SD)

    表1 患者術(shù)前術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)和評分(n=23,±s)Tab.1 Comparison of pre-and post-operative imaging data and scores(n=23, Mean±SD)

    表2 患者術(shù)后各指標(biāo)與術(shù)前設(shè)計(jì)目標(biāo)值比較(n=23,±s)Tab.2 Comparison of postoperative data and preoperative designed target value(n=23, Mean±SD)

    表2 患者術(shù)后各指標(biāo)與術(shù)前設(shè)計(jì)目標(biāo)值比較(n=23,±s)Tab.2 Comparison of postoperative data and preoperative designed target value(n=23, Mean±SD)

    圖3 典型病例 患者,女,右膝骨關(guān)節(jié)炎,雙下肢全長負(fù)重正位X 線片A:術(shù)前B:術(shù)后1 d C:術(shù)后1 個(gè)月Fig.3 Typical case,anteroposterior double-limb weight bearing X-ray films of a 62-year-old female patient with osteoarthritis of right kneeA: Before operation; B:At 1 day after operation; C:At 1 month after operation

    圖4 該患者右膝關(guān)節(jié)HTO 術(shù)后伸屈功能測試照片F(xiàn)ig.4 Photos of right knee extension and flexion function after HTO

    3 討論

    KOA 是老年人常見疾病,其主要癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛,治療目標(biāo)是緩解疼痛,改善關(guān)節(jié)功能[13]。HTO具有保留天然膝的優(yōu)點(diǎn),通過糾正下肢力線達(dá)到長遠(yuǎn)的止痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能目的。精準(zhǔn)矯正下肢力線是手術(shù)成功的關(guān)鍵,矯正不足難以達(dá)到滿意的效果,矯正過度可加速另一側(cè)關(guān)節(jié)間室磨損,有研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負(fù)荷減少與HTO 術(shù)后膝關(guān)節(jié)炎癥減少呈正相關(guān)[14],因此需要術(shù)中反復(fù)透視精準(zhǔn)確認(rèn)力線的位置。HTO 對術(shù)者的精細(xì)操作能力要求很高,初學(xué)者往往會遇到各種并發(fā)癥,如合頁骨折、脛骨平臺骨折和力線矯正不足等。應(yīng)用3D 打印技術(shù)輔助HTO 相比傳統(tǒng)截骨則具有以下優(yōu)點(diǎn):手術(shù)時(shí)間更短,更精準(zhǔn)的截骨,更小的創(chuàng)傷,更少的術(shù)中出血,更少的術(shù)中X 光透視,更少的并發(fā)癥[6~8,15]。Jud 等[16]研究發(fā)現(xiàn),一定范圍內(nèi)PSI 的錯(cuò)位放置對整體力線矯正沒有過多的影響,驗(yàn)證了PSI 輔助截骨效果的穩(wěn)定性。本研究中,術(shù)后WBL、MPTA、HKA 和矯正角度均非常接近設(shè)計(jì)目標(biāo)值,證明模擬手術(shù)結(jié)合PSI 輔助HTO 的精準(zhǔn)性,術(shù)后測量的下肢力線角度均較術(shù)前明顯改善,且術(shù)后末次隨訪的VAS 和AKS 均顯著改善,這與國內(nèi)外的相關(guān)研究結(jié)果相符。3D 打印PSI 輔助截骨雖然優(yōu)點(diǎn)諸多,但是仍然存在發(fā)生截骨延遲愈合、脛骨合頁骨折、脛骨平臺骨折、深部感染、淺表感染、螺釘斷裂及內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[17,18],3D 打印PSI 輔助截骨是否可以有效降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率,有待進(jìn)一步的研究。有研究表明進(jìn)行HTO 術(shù)后,患肢長度明顯改變,會影響患者主觀感受及生活質(zhì)量,但是變化的長度可以預(yù)測[19],本研究中,模擬手術(shù)可以準(zhǔn)確測算下肢長度的變化,提前與患者溝通,減輕心理負(fù)擔(dān),便于早期功能鍛煉。

    對于3D 打印PSI 輔助HTO 的療效存在一些爭議。劉云濤等[20]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 個(gè)月HKA、MPTA、VAS 及膝關(guān)節(jié)評分與術(shù)前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與本研究結(jié)果較接近。但有研究認(rèn)為PSI 的輔助效果不顯著,高小康等[21]研究發(fā)現(xiàn),PSI 輔助HTO 雖可以縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視時(shí)間,但PSI 組與常規(guī)組術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月的MPTA、VAS 和膝關(guān)節(jié)評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對HTO 手術(shù)來說,最重要的是精準(zhǔn)的矯正下肢力線,模擬手術(shù)可以在計(jì)算機(jī)上精準(zhǔn)實(shí)現(xiàn),結(jié)合3D 打印PSI,理論上可使HTO 的實(shí)際矯正效果得到保障。本研究仍存在一些不足之處:單中心研究,隨訪時(shí)間相對較短,樣本量較少,缺乏對照組,期待在將來的研究中進(jìn)一步完善。

    綜上所述,模擬手術(shù)結(jié)合3D 打印PSI 輔助HTO具有較高精準(zhǔn)度,可獲得滿意矯正效果,療效可靠,操作簡便,值得推廣。

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