肋軟骨顆粒填充鼻翼基底術(shù)中快速填裝的方法

任欽平

【摘 要】鼻翼基底術(shù)是一種治療前上頜骨骨質(zhì)丟失所致的鼻底凹陷的有效方法。鼻基底填充術(shù)因其創(chuàng)傷小、前上頜骨量增加、療效明確等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于鼻面部畸形的修復(fù)，目前已有很多相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其進(jìn)行了深入討論?，F(xiàn)結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外涉及鼻基底填充術(shù)的文獻(xiàn)，對(duì)鼻基底填充術(shù)的快速填裝方法進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床治療鼻翼基底凹陷提供新思路。

【關(guān)鍵詞】鼻整形術(shù)；鼻基底填充；自體移植；異質(zhì)材料

中圖分類號(hào)：R765.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）08-0184-03

Rapid Filling Method of Costal Cartilage Particles in Nasal Alar Base Surgery

REN Qin-ping

（Guiyang MEBEL Medical Beauty Hospital， Guiyang 550001， Guizhou， China）

【Abstract】Nasal alar base surgery is an effective method to treat nasal floor depression caused by maxillary bone loss. Nasal base filling is widely used in the repair of nasal and facial deformities due to its advantages of small trauma， increased anterior maxilla and clear curative effect. At present， many related literatures have discussed it in depth. Based on the literature on nasal base filling at home and abroad in recent years， the rapid filling methods of nasal base filling are summarized in order to provide new ideas for clinical treatment of nasal alar base depression.

【Key words】Rhinoplasty； Nasal base filling； Autograft； Heterogeneous material

鼻翼基底凹陷（nasal alar base depression）是一種常見(jiàn)的面部凹陷，主要是由于上頜骨發(fā)育不良、梨狀孔周圍軟組織發(fā)育不足等原因引起。一般情況下，鼻翼基底凹陷是一種先天性的骨發(fā)育不良，隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸加重。鼻翼基底處軟組織萎縮，骨質(zhì)流失，表現(xiàn)為面中部凹陷、嘴凸等。隨著人們審美意識(shí)的提高，對(duì)于鼻子的外觀要求也越來(lái)越高。單純的鼻尖整形手術(shù)已經(jīng)無(wú)法滿足求美者的需求，臨床上提出鼻基底充填對(duì)鼻翼基底凹陷進(jìn)行外貌矯正。鼻基充填是在鼻翼底部“軟組織罩”深處放置一塊自體或異體硬材料[1]，為鼻翼底部提供強(qiáng)有力的支持，從而糾正鼻翼底部的凹陷，改善鼻翼基底凹陷的外形，減少嘴凸程度，使面容變得更加協(xié)調(diào)。當(dāng)前，這種手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，并且經(jīng)常被用作隆鼻手術(shù)或頜面手術(shù)的同步輔助手術(shù)。

在整形醫(yī)學(xué)界，可以用來(lái)填塞鼻翼底部的硬性移植材料原料比較多，主要分為自體移植和人工合成的異質(zhì)性原料。異質(zhì)性原料具有的組織相容性相對(duì)較低，常伴有長(zhǎng)期感染、壓力性骨質(zhì)吸收等風(fēng)險(xiǎn)[2]。公認(rèn)最為合理的隆鼻材料為自體軟骨，且多用耳軟骨、鼻中隔軟骨及肋軟骨。如果只需做鼻尖、鼻小柱填充多用自體耳軟骨或鼻中隔軟骨。隨著求美者審美的提高，鼻中隔軟骨和耳軟骨應(yīng)用于隆鼻術(shù)術(shù)后達(dá)不到預(yù)期效果，這時(shí)就需要用到自體肋軟骨。為了改善鼻型和面部比例[3]，在傳統(tǒng)鼻綜合手術(shù)基礎(chǔ)上增加了自體肋軟骨顆粒填充鼻翼基底術(shù)，肋軟骨隆鼻是指通過(guò)使用自體肋軟骨移植作為隆鼻材料的一種整形美容手術(shù)，即將自體肋軟骨顆粒直接填充到鼻翼基底凹陷處[4]。自體肋軟骨因無(wú)免疫排斥反應(yīng)，對(duì)于鼻部條件差且多次鼻整形術(shù)后的患者較為適宜，因此自體肋軟骨逐漸成為鼻整形的首選材料。本文結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外涉及鼻基底填充術(shù)的文獻(xiàn)，總結(jié)鼻基底填充術(shù)的快速填裝方法，以期為臨床治療鼻翼基底凹陷提供新思路。

1.1 取肋軟骨 術(shù)前分析肋骨軟骨的大小和鈣化水平，確定所取肋軟骨區(qū)，對(duì)患者進(jìn)行全麻及全麻，在麻醉監(jiān)測(cè)下實(shí)施手術(shù)。術(shù)中取患者右6或7肋軟骨，做一條1.5～2.5 cm的切口，將皮膚、皮下組織和肌肉肌肉一層層切開(kāi)，使需要的肋軟骨露出，取一片軟骨作為移植材料。首先將肋軟骨刻劃為中隔張開(kāi)型、鼻小柱支撐型、鼻背型、盾型等不同類型，并在生理鹽水中浸泡20 min，以達(dá)到完全形變的目的。經(jīng)鼻粘膜下通道途徑進(jìn)行鼻基充填。經(jīng)鼻內(nèi)粘膜下隧道入路指的是取梨狀孔基底部邊緣處的鼻粘膜，切口一條長(zhǎng)約0.7 cm的切口，并對(duì)其進(jìn)行合適的剝離，從而使其能夠被放置在骨膜下層或粘膜下層[5]。

1.2 開(kāi)放鼻整形手術(shù) 調(diào)整鼻小柱支架的位置，達(dá)到到形狀上的滿意，將鼻棘和鼻中隔的軟骨縫起來(lái)，確定其位置在中。采用鼻小柱的倒立“V”型切口和兩側(cè)大翼軟骨尾側(cè)緣的方法，對(duì)鼻部的皮膚進(jìn)行徹底的分離。沿著大翼軟骨的表層，剝離至鼻背筋膜下層，再?gòu)谋潜彻悄は聦臃蛛x出隆鼻腔隙。從大翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳開(kāi)始，一直到鼻脊。在此基礎(chǔ)上，分離出鼻中隔軟骨膜，將其置于鼻脊部，然后將其與鼻中隔張口縫合，再將其與鼻中隔軟骨連接，最后將其尾端與鼻小柱連接。在鼻后段移植物置入鼻后段，尾段固定在兩個(gè)大翼軟骨中間腳。鼻后部移植物置于鼻后段，后段與兩個(gè)大翼軟骨的中段相連。盾形移植體置于鼻柱支撐移植體的尾端，并與背側(cè)鼻移植體的尾端縫合。軟骨被包裹在鼻尖上，使其呈圓形。在鼻子的形狀被矯正至滿意后，由醫(yī)生縫合皮膚切口。

1.3 鼻翼基底填充 在將肋軟骨支架構(gòu)建好之后，局部浸潤(rùn)麻醉應(yīng)用于梨形孔側(cè)緣的鼻粘膜下，在鼻孔外側(cè)壁與大翼軟骨尾側(cè)緣交界處，做一條長(zhǎng)度大約為0.5 cm的切口，然后用組織剪沿著梨狀孔邊緣，銳性分離表面，鈍性剝離到骨膜層[6]。在皮下肌肉上分離出鼻翼基底填充空間，并確切止血。將修整及雕琢后剩下來(lái)的軟骨取下，用11號(hào)解剖刀將其切開(kāi)，每一條邊緣約0.5～1 mm。若軟骨鈣化較深，可使用20號(hào)解剖刀片，并準(zhǔn)備2 ml左右的軟骨微粒[7]。將1 ml注射器輕柔插入皮下腔隙，用顆粒軟骨填充在每側(cè)腔隙內(nèi)，完成注射。為了實(shí)現(xiàn)兩側(cè)鼻翼底部的充填對(duì)稱，兩側(cè)充填空腔的解剖學(xué)和充填容積應(yīng)該盡可能保持一致。

1.4 鼻部皮膚縫合及術(shù)后處理 醫(yī)生應(yīng)使用可吸收線進(jìn)行縫合，應(yīng)用單絲尼龍龍線采用間斷縫合法縫合皮下組織。對(duì)鼻小柱切口和雙側(cè)鼻腔前庭切口分別進(jìn)行間斷縫合，并用碘仿紗條填充鼻腔[8]。術(shù)后處理：手術(shù)部位采用扁平紗布，局部用扁平紗布包扎，切口用扁平紗布遮蓋。每日預(yù)防性地應(yīng)用抗菌藥物，例行換藥，于手術(shù)后第10～14 d拆除鼻、胸腔切口處的線。

鼻基底填充術(shù)因其創(chuàng)傷小、前上頜骨量增加、療效明確等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于鼻顏面畸形的修補(bǔ)及美容等領(lǐng)域[9]。亞洲患者常伴有多個(gè)方面的外鼻畸形，單純依靠人工材料矯正鼻翼凹陷，對(duì)患者的整體外形的改善較為有限[10，11]，而與鼻翼凹陷填充相結(jié)合的隆鼻手術(shù)，可使患者的鼻部外形得到較大程度的改善。此外，自體肋軟骨移植物具有組織相容性高、組織儲(chǔ)備量豐富、支撐穩(wěn)定性可靠的優(yōu)勢(shì)[12-15]，因此在初次和翻修鼻綜合整形手術(shù)中，自體肋軟骨成為首選的移植物材料[16]。在手術(shù)中，肋軟骨粒經(jīng)患者的鼻翼底部行“V”型切口植入患者皮下組織。游離軟骨顆粒植入操作簡(jiǎn)單、節(jié)省時(shí)間、易于成形、并發(fā)癥少且效果良好[17，18]。

目前鼻翼基底填充的手術(shù)入路選擇包括經(jīng)鼻內(nèi)黏膜通道和經(jīng)上牙槽溝口腔黏膜[19-21]。經(jīng)鼻粘膜隧道的創(chuàng)建方法是在梨狀口基部的側(cè)緣銳性分離鼻粘膜表面，然后鈍性創(chuàng)建隧道，向后剝離相應(yīng)的組織間隙，以便在骨膜下或皮下層放置移植物。本文通過(guò)對(duì)快速填裝方法進(jìn)行探討，加深了對(duì)手術(shù)入路選擇以及置入材料的選取對(duì)鼻翼填充術(shù)的認(rèn)識(shí)。

有國(guó)外研究表明[22，23]，鼻內(nèi)粘膜通道入路方式確保了植入物表面具有更厚的軟性組織織膜，降低了植入物的穿透力。另外，鼻腔中的細(xì)菌（尤其是厭氧菌）密度很小，對(duì)大部分細(xì)菌的侵襲力也很小，這也是術(shù)后感染和炎癥時(shí)間都比較短的原因。此外，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)不會(huì)損傷到肌肉，且使患者的創(chuàng)口更小，手術(shù)下的組織更完整。手術(shù)經(jīng)上齒槽溝粘膜入路，是從上頜中切牙的牙根到同側(cè)尖牙的牙槽上方橫向切開(kāi)，將骨膜下的間隙剝離開(kāi)來(lái)。通過(guò)這種方法，手術(shù)醫(yī)生可以直接看到手術(shù)區(qū)域，并且可以確定管腔切除的程度和移植物的放置水平。

肋軟骨顆粒作為一種可注射的材料，在矯正輕微畸形的鼻部整形手術(shù)中獲得了長(zhǎng)久而穩(wěn)定的結(jié)果。并且，根據(jù)國(guó)外研究者對(duì)新鮮制備的軟骨顆粒進(jìn)行了組織切片染色，結(jié)果發(fā)現(xiàn)組織切片具有一個(gè)完整的軟骨陷窩和軟骨細(xì)胞，這證明了軟骨顆粒可以維持正常的顯微結(jié)構(gòu)不被破壞。因此，采用鼻內(nèi)入路的肋軟骨充填，可以有效地緩解鼻部的塌陷，并且可以大大降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生幾率，是一種非常值得應(yīng)用的術(shù)式。

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編輯 張孟麗