危重癥患者ICU 獲得性衰弱護理干預(yù)現(xiàn)狀

孔梅 李玉伶 張巧梅 毛艷 馬宏文

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

近年來，隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的提出及優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的實施，臨床護理質(zhì)量評價中不再將治療效果作為護理服務(wù)的唯一評價標(biāo)準(zhǔn)，減少患者的并發(fā)癥、提升其生活質(zhì)量水平已經(jīng)成為評價臨床護理服務(wù)的重要內(nèi)容。ICU 獲得性衰弱（ICU Acquired Weakness，ICU-AW）是ICU 患者最常見且預(yù)后較差的并發(fā)癥之一，在世界范圍內(nèi)有較高的發(fā)病率，每年有超過100 萬例患者發(fā)病，進(jìn)而導(dǎo)致其機械通氣時間延長，影響其生活質(zhì)量[1]。隨著研究者對ICU-AW 認(rèn)識的加深，學(xué)者們對于ICU-AW 的發(fā)生原因、影響因素、治療方案、護理措施等高度重視并開展了一系列的研究和探索，現(xiàn)就其研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 ICU 獲得性衰弱的概念

1993 年，RAMSAY 等[2]首先概括了ICU-AW 的概念，是指患者因非神經(jīng)、肌肉等因素導(dǎo)致的神經(jīng)、肌肉功能紊亂。2014 年美國胸科學(xué)會擬定的《成人ICU 獲得性衰弱的診斷指南》[3]中將ICU-AW 定義為：患者在重癥時發(fā)生的、不可以用除了重癥疾病以外的其他病因所解釋的、且以四肢肢體彌漫性、對稱性的衰弱乏力為表現(xiàn)的臨床綜合征。有研究[4]顯示，ICU 機械通氣治療4～7 天的患者，ICU-AW 的發(fā)生率可高達(dá)82.0%，而且ICU-AW 一旦發(fā)生，會影響患者的后續(xù)康復(fù)，明顯延長患者的治療時長，降低其生活能力和存活率，進(jìn)一步加重患者的經(jīng)濟壓力。而且目前沒有特效藥物能用來預(yù)防和治療ICUAW。另有研究[5]顯示，重癥患者在ICU 出院5 年后，仍然會在活動、運動能力等方面出現(xiàn)不同程度的減弱，而且會對部分患者的日常生活功能影響時間長達(dá)8 年之久。

2 ICU 獲得性衰弱的影響因素

2.1 自身因素

年齡是ICU-AW 發(fā)生的獨立危險因素，發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)關(guān)系。隨著患者年齡的增長，ICU-AW 的發(fā)病率也隨之增加，年齡≥60 歲患者ICU-AW 的發(fā)病率是＜60 歲的1.8 倍，其中≥85 歲的危重癥患者發(fā)病率可高達(dá)50%[6-7]。老年人容易發(fā)生ICU-AW，一方面是因為隨著年齡的增長，肌肉儲備量降低；另一方面是因為高齡ICU 患者通常會合并一些基礎(chǔ)疾病，如免疫性疾病、器官功能障礙、高血糖等，而這些疾病也會導(dǎo)致ICU-AW 的發(fā)生[8]。

張嫻等[9]研究顯示，女性患者是發(fā)生ICU-AW的獨立危險因素。SHARSHAR 等[10]的研究也表明，女性ICU-AW 的發(fā)生率高于男性，其發(fā)病機制目前尚不明確。

2.2 疾病及治療相關(guān)因素

疾病的嚴(yán)重程度評分、敗血癥和炎癥、多器官衰竭、高糖血癥、膿毒癥以及長時間的持續(xù)性機械通氣和ICU 住院時間，是ICU-AW 的重要預(yù)測因素[11]。一方面，長期的機械通氣會增加ICU-AW 和膈肌功能障礙的風(fēng)險；另一方面，ICU-AW 的發(fā)生又會增加通氣時間延長和撤機失敗的風(fēng)險[12]。有研究[13]顯示，肥胖是防止ICU-AW 發(fā)展的獨立保護因素，可對抗肌肉萎縮；高血糖[14]在一定程度上可導(dǎo)致膈肌功能下降，加強血糖水平的控制可降低危重癥多發(fā)性神經(jīng)癥的發(fā)生風(fēng)險率；膿毒癥[15]可導(dǎo)致肌細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞受損增加，最終導(dǎo)致ICU-AW 的發(fā)生。因此，醫(yī)護人員應(yīng)采取科學(xué)、恰當(dāng)?shù)闹委熍c護理方案，對于年齡較大、有基礎(chǔ)疾病的患者要加強對ICU-AW 的評估，盡量減少患者的住院時長，縮短因病情原因或治療需求對患者肢體所采取的強制性制動時間，降低發(fā)生ICU-AW 的風(fēng)險。

3 ICU 獲得性衰弱的干預(yù)方法

隨著醫(yī)療干預(yù)模式的更新，提高患者的生存率不再是護理干預(yù)的唯一目標(biāo)，減少患者因疾病并發(fā)癥所引發(fā)的痛苦成為目前護理工作的重點。對具有ICU-AW 高風(fēng)險的患者提前進(jìn)行評估和干預(yù)，有利于降低患者疾病的發(fā)生率、減輕患者及其家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和負(fù)性情緒的產(chǎn)生、減少醫(yī)護人員的工作量和工作壓力，進(jìn)一步節(jié)約醫(yī)療資源，有利于醫(yī)療資源的合理利用[16]。

3.1 多學(xué)科團隊協(xié)作

ICU-AW 的發(fā)生是多方面因素共同作用的結(jié)果。目前，很難通過單一的藥物和護理進(jìn)行治療。多學(xué)科協(xié)作主要是通過多個學(xué)科密切合作共同干預(yù)，為患者提供更加專業(yè)和全面的治療與護理，有助于降低ICU 機械通氣患者獲得性衰弱的發(fā)生率,改善患者四肢肌力以及生活能力，從而進(jìn)一步提高臨床治療效果，有效改善患者的預(yù)后情況[17]。有研究[18]顯示，通過組建包括ICU 醫(yī)生、康復(fù)治療師、呼吸治療師、責(zé)任護士的早期康復(fù)多學(xué)科合作團隊，對ICU患者實施早期的康復(fù)鍛煉、心理護理和營養(yǎng)支持，有助于提高患者的肌力、縮短住院時間、降低衰弱的發(fā)生率。結(jié)合患者的病情狀況，在不影響患者臨床治療的前提下，將多學(xué)科協(xié)作早期運動干預(yù)應(yīng)用于ICU機械通氣患者，可改善患者的肌力以及運動能力，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

3.2 早期護理干預(yù)

衰弱是一個動態(tài)發(fā)展的過程，對患者進(jìn)行早期快速康復(fù)綜合護理能夠有效提高患者的肺通氣量，增強心肺功能，降低患者ICU 獲得性衰弱的發(fā)生率，縮短患者機械通氣時間、ICU 住院時間及總住院時間，降低呼吸機相關(guān)性肺炎，減少不良結(jié)局的發(fā)生，進(jìn)而減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[20]。

3.2.1 早期活動鍛煉

早期活動鍛煉使患者不再被動地處于 “一動不動”的狀態(tài)，減少局部組織持續(xù)受壓的時間，促進(jìn)肌肉蛋白合成和肌肉新陳代謝，提高活動耐力及中心和外周血液灌注，增強患者的心肺功能，改善患者肌肉無力狀況。對維持機械通氣時間超過48 h 的患者進(jìn)行早期康復(fù)活動能顯著降低ICU-AW 的發(fā)生率[21-23]。早期參加康復(fù)鍛煉不僅能夠提升ICU-AW患者的身體機能，降低臨床相關(guān)危險因素，而且還能降低疾病死亡率[24]。

3.2.2 早期多元化護理

早期多元化護理是臨床預(yù)防ICU-AW 的有效方法，有利于提高患者治療疾病的積極性和主觀能動性。早期多元化護理干預(yù)形式多樣，有研究[25]顯示，重癥機械通氣的患者早期進(jìn)行康復(fù)運動，對雙上肢進(jìn)行關(guān)節(jié)活動范圍鍛煉，同時對雙下肢進(jìn)行床上腳踏車練習(xí)，循序漸進(jìn)，由被動到主動，強度由弱到強，能有效防止上肢肌肉萎縮并預(yù)防關(guān)節(jié)僵直，同時防止下肢肌力下降和足下垂發(fā)生，幫助患者恢復(fù)肌力，進(jìn)而降低患者ICU-AW 的發(fā)生。此外，在ICU 機械通氣患者中應(yīng)用失效模式和效應(yīng)分析（FMEA），從個體病情、情感、家庭社會功能等方面評估患者發(fā)生ICU-AW 的高危因素，制定風(fēng)險預(yù)警護理措施并實施，有效縮短了機械通氣及ICU 監(jiān)護時間，改善了患者肌肉功能及機體功能情況，降低了ICU-AW發(fā)生率[26]?；赗oy 適應(yīng)模式的早期多元化護理應(yīng)用于ICU 重癥患者中，對患者生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴4 個層面進(jìn)行評估，根據(jù)危險因素制定綜合護理措施并實施干預(yù)，可有效縮短患者機械通氣時間和ICU 治療時間，降低ICU-AW 的發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)患者日?；顒幽芰焖倩謴?fù)，利于改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果[27]。當(dāng)應(yīng)用機械通氣的患者在發(fā)生ICU-AW 時，早期應(yīng)用咳痰機進(jìn)行治療，可有效提升排痰效果，改善其呼吸功能及肺部感染發(fā)生率，提高臨床療效，但對于肌力的提升還需要研究證實[28]。

3.3 中醫(yī)護理干預(yù)

中醫(yī)護理技術(shù)是在“辨證施護”的理論指導(dǎo)下，以辨證施膳、情志調(diào)攝及中醫(yī)護理等技術(shù)為主要治療方法，達(dá)到“標(biāo)本兼治”，促進(jìn)康復(fù)的目的。ICUAW 的發(fā)病與脾、腎、肝三臟依次相關(guān)，具有精虧血虛、阻滯經(jīng)絡(luò)和兼挾痰風(fēng)等特點，目前我國對于ICU-AW 的中醫(yī)護理技術(shù)的實施主要集中在穴位按摩、針刺法、辨證施膳、情志調(diào)攝等，部分中醫(yī)理論已在臨床得到證實，越來越多的學(xué)者將中醫(yī)護理技術(shù)引入到ICU-AW 護理干預(yù)過程中[29-30]。

研究顯示，早期中西醫(yī)結(jié)合集束化干預(yù)策略能有效降低危重癥患者ICU-AW 的發(fā)生率，改善患者四肢功能和日?；顒幽芰Γ瑴p少患者的機械通氣、ICU 監(jiān)護及總住院時間[31]。ICU 護士對ICU-AW 的中醫(yī)認(rèn)知水平不高,且臨床關(guān)于中醫(yī)護理的干預(yù)相對較少,這對于患者的臨床預(yù)后及遠(yuǎn)期功能恢復(fù)產(chǎn)生了一定的影響[32]。楊凡等[33]對114 例機械通氣患者在給予常規(guī)早期活動護理的基礎(chǔ)上進(jìn)行體感音樂療法聯(lián)合指壓穴位刺激，結(jié)果顯示，干預(yù)后患者總住院時間、帶管時間、不良反應(yīng)發(fā)生率等明顯降低，中醫(yī)護理干預(yù)對于ICU-AW 的治療有一定的療效。

4 小結(jié)

ICU-AW 是ICU 危重癥患者的常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者疾病的康復(fù)及后期的生活質(zhì)量。ICU-AW 的發(fā)生受多方面因素的影響，包括年齡、疾病嚴(yán)重程度等，需根據(jù)患者的自身情況，運用多學(xué)科協(xié)作的方式，為患者制定個性化的康復(fù)方案，加強護理評估和干預(yù)，針對可控的危險因素，對患者早期實施評估及干預(yù)。護理人員作為患者在住院期間治療、護理的直接操作者，對患者疾病預(yù)后起到重要作用，護理管理者要了解其護理隊伍關(guān)于ICU-AW 的知信行現(xiàn)狀，并制訂相應(yīng)的培訓(xùn)體系，提高護理人員對ICU-AW 的認(rèn)識及護理能力。隨著學(xué)者對ICU-AW 相關(guān)研究的不斷深入，建議通過循證的方法對研究結(jié)果進(jìn)行歸納和總結(jié)，從而得到更優(yōu)證據(jù)，發(fā)表更多大樣本、高質(zhì)量的文獻(xiàn)，為臨床提供參考與借鑒，降低ICU-AW 患者的發(fā)生率，改善患者的臨床預(yù)后及生存質(zhì)量。