中西醫(yī)治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫的研究進(jìn)展

李瀚墨 申永慧

【摘要】視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是常見的僅低于糖尿病視網(wǎng)膜病變并有嚴(yán)重致盲性的眼底視網(wǎng)膜血管疾病之一，而黃斑水腫（ME）是視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)癥中有較高發(fā)病率的病變，臨床研究中，黃斑水腫具有反復(fù)性、難治性、嚴(yán)重致盲性，其導(dǎo)致的低視力將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并將給患者本人及家庭帶來極大心理負(fù)擔(dān)。因此，如何提高治療效果，提高臨床治愈率是目前國內(nèi)外眼科專家共同關(guān)注的問題。本文章就視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫的中西醫(yī)研究與治療做一綜述。

【關(guān)鍵詞】視網(wǎng)膜靜脈阻塞；黃斑水腫；中西醫(yī)治療；研究進(jìn)展

Research progress of traditional Chinese and Western medicine in the treatment of retinal vein obstructive macular edema

LI Hanmo， SHEN Yonghui

Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China

【Abstract】Retinal vein occlusion （RVO） is one of the common fundus retinal vascular diseases with severe blindness， which is only lower than diabetic retinopathy， while macular edema （ME） is a lesion with a high incidence among the complications of retinal vein occlusion. In clinical studies， macular edema is recurrent， refractory and severely blinding. The resulting low vision will seriously affect the quality of life of patients， and will bring great psychological burden to patients and their families. Therefore， how to improve the therapeutic effect and clinical cure rate is the common concern of ophthalmic experts at home and abroad. This article reviews the research and treatment of retinal vein obstructive macular edema.

【Key Words】Retinal vein occlusion； Macular edema； Chinese and western medicine therapyt； Research progress

視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致的黃斑水腫是引起視力下降的重要原因之一，發(fā)病率高達(dá)0.86%～1.63%，且發(fā)病率隨著年齡的增長而上升，兒童患者偶 見[1-2]。近年來，我國視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢。現(xiàn)階段，對于RVOME的治療手段主要包括視網(wǎng)膜激光光凝療法，抗VEGF藥物，糖皮質(zhì)激素、手術(shù)治療等。對于ME的治療，臨床上常用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行醫(yī)治，但其未見明顯的治療效果?？筕EGF藥物中雷珠單抗是各項(xiàng)藥物研究中臨床療效最為顯著的，但其藥理半衰期短，治療時(shí)需反復(fù)注射，長時(shí)間治療易使患者增加心理負(fù)擔(dān)并且經(jīng)濟(jì)壓力大[3]。激光光凝是利用光熱物理效果，通過光凝斑封閉無灌注區(qū)，保護(hù)血-視網(wǎng)膜屏障功能，在一定程度上可以減輕黃斑水腫但可能會加重視網(wǎng)膜循環(huán)障礙[4]。自20世紀(jì)70年代以來，隨著中醫(yī)藥相關(guān)臨床科研實(shí)踐不斷完善，中醫(yī)藥在醫(yī)治視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫方面與西醫(yī)方法取長補(bǔ)短、協(xié)同治療，提高臨床療效，在高危人群的預(yù)防、提高患者的生活質(zhì)量等方面的作用得到了人們的充分肯定。從長遠(yuǎn)來看，中西醫(yī)聯(lián)合治療將會是治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫的必然趨勢。國內(nèi)外研究現(xiàn)狀如下。

1.1 西醫(yī)對視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫病因的認(rèn)識

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是由于視網(wǎng)膜靜脈血管內(nèi)血栓阻塞造成視力受損的常見眼底視網(wǎng)膜病變，其中黃斑水腫是視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起患者視力驟降的主要原因。黃斑水腫常繼發(fā)于各類眼部疾病，后極部毛細(xì)血管受多種因素影響使管壁損害產(chǎn)生滲漏，于黃斑區(qū)外叢狀層 Henle纖維間體液積存，呈放射狀的小液腔。RVO-ME是由于血管管徑狹窄或動脈硬化壓迫靜脈，使靜脈血液通過受阻，壓迫血管壓力升高，從而導(dǎo)致管腔內(nèi)滲漏液體；栓子堵塞，靜脈血液流動不暢，導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織血液灌注不足，產(chǎn)生VEGF，導(dǎo)致生成新生血管，其易發(fā)生滲漏，滲出液聚積在黃斑區(qū)，發(fā)病為黃斑水腫；炎癥也會引發(fā)黃斑水腫，有研究認(rèn)為炎癥因子導(dǎo)致血管壁破壞，使血管通透性增加，使液體滲漏，引發(fā)黃斑水腫[5]。黃斑水腫是由于血液視網(wǎng)膜屏障和（或）色素上皮屏障兩者一方或同時(shí)受損所導(dǎo)致[6]。

1.2 西醫(yī)對視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫醫(yī)治方法的研究

1.2.1 激光光凝治療：激光光凝治療通過激光照射眼底，利用激光熱效應(yīng)損傷的作用，延緩疾病發(fā)展進(jìn)程?；颊哐鄣捉Y(jié)構(gòu)通過激光熱動力的破壞作用，使病變部位的毛細(xì)血管閉塞，降低了視網(wǎng)膜內(nèi)耗氧量，減少刺激新生血管生長的因素，使玻璃體腔VEGF的產(chǎn)生減少，從而促進(jìn)血管的滲出減少、降低眼底出血[7]。

1.2.2 抗VEGF藥物：RVO-ME與玻璃體腔內(nèi)的VEGF過高是密切相關(guān)的，因此，抗VEGF是治療RVO-ME 的一個(gè)非常重要的手段?？筕EGF單抗可與VEGF-A特異性結(jié)合，競爭性抑制VEGF-R2，從而有效抑制新生血管的形成并促進(jìn)已產(chǎn)生的新生血管消退，減輕血管滲漏引起的滲出、水腫和炎性反應(yīng)，從而促進(jìn)眼底內(nèi)積液的吸收，消除組織水腫，提高視力?，F(xiàn)在的抗VEGF藥物主要有雷珠單抗、貝伐單抗、康柏西普、阿柏西普等。嚴(yán)然等[8]將30例RVO-ME患者納入研究，全部注射康柏西普，結(jié)果顯示治療1年后比治療前相比視力顯著提高，CRT、MV降低明顯，在本次研究中，還發(fā)現(xiàn)BRVO患者較CRVO患者更易復(fù)發(fā)水腫。

1.2.3 激素治療：曲安奈德是一種中效的激素類藥物，具有很強(qiáng)的抗炎功效，可使血管通透性降低，減少視網(wǎng)膜血管的滲出，利于視網(wǎng)膜的滲出液的吸收，從而使黃斑水腫減退。目前眼科常用的給藥方式為球后、Tenon囊、玻璃體腔內(nèi)注射；地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑是一種抗炎皮質(zhì)類固醇激素，對炎癥具有較強(qiáng)的抑制作用，可以通過眼內(nèi)注射讓抗炎成分直接作用于病灶處，使血管滲漏減輕，其藥效持續(xù)時(shí)間長，向玻璃體腔內(nèi)緩慢釋放，可讓抗炎成分在六個(gè)月內(nèi)連續(xù)持久的發(fā)揮療效，釋放完后可降解。李瑞華[9]等對36例納入患者注射Ozurdzx，研究可見Ozurdzx玻璃體腔注射醫(yī)治視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫可以改善患眼視力，減輕黃斑水腫，但需進(jìn)一步研究其長期臨床療效和安全性。

1.2.4 手術(shù)治療：近年來國內(nèi)外手術(shù)療法主要包括平坦部玻璃體切割術(shù)、放射狀視神經(jīng)切開術(shù)（RON）、激光誘導(dǎo)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜吻合術(shù)和動靜脈鞘切開術(shù)。使用手術(shù)治療的方法能夠減輕視網(wǎng)膜中央靜脈的壓迫，改善血流和氧氣供應(yīng)的供應(yīng)情況；視神經(jīng)放射狀切開術(shù)是通過擴(kuò)展鞏膜環(huán)、篩板和臨近鞏膜處的空間，減輕對視網(wǎng)膜靜脈的壓力，改善血液循環(huán)，最終達(dá)到增加靜脈的血液灌注量，清除阻礙靜脈處的栓子的效果，促使視網(wǎng)膜出血和水腫早日消退，史偉[10]對全部34例CRVO患者（43只眼）使用RON，結(jié)果表明RON可以顯著改善CRVO患者視力，改善臨床體征，具有較高的臨床可行性，緩解ME[11]。但手術(shù)操作難度高，存在安全隱患，有導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離、出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用手術(shù)方法治療。

聯(lián)合治療可以改善單一治療方法的短板，提高臨床治療效果，目前主要是激素、抗VEGF藥物及激光三種治療方法之間的聯(lián)合應(yīng)用。

2.1 中醫(yī)對視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫病名的認(rèn)識

中醫(yī)古籍中并未有關(guān)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫的明確記錄，黃斑水腫是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，可歸納為中醫(yī)學(xué)“暴盲”范圍，或分于“絡(luò)瘀暴盲”。早在《靈樞·大惑論》中就有對暴盲記載“以長為短，以白為黑，如是則精衰矣。”明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》中記載，“外不傷于輪廓，內(nèi)不損乎瞳神，倏然盲而不見也”。在古代中醫(yī)文獻(xiàn)《夢溪筆談》提到的“視直如曲”，以及《目經(jīng)大成》中“視正為斜”等證的記載，皆類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所述的“黃斑水腫”臨床表現(xiàn)。

2.2 近現(xiàn)代中醫(yī)對視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫病因病機(jī)的認(rèn)識

視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致的黃斑水腫，為氣血運(yùn)行不暢，血瘀眼絡(luò)。《銀海指南·腎經(jīng)主病》提出暴盲病多因“屬相火上浮，水不能制”的見解。彭清華在《中醫(yī)眼科學(xué)》中認(rèn)為本病是多種原因致脈絡(luò)瘀阻，血溢絡(luò)外而遮蔽神光。結(jié)合臨床可歸納為：肝氣郁結(jié)，氣滯血郁，血行不暢，血溢絡(luò)外；肝腎陰虧，肝陽上亢，氣血上逆，血不循經(jīng)而外溢；痰濕內(nèi)生，痰凝氣滯，血行不暢，痰瘀互結(jié)，血不循經(jīng)，血溢脈外?！把焕麆t為水”，故眼底血證常伴有水腫發(fā)生。同時(shí)，“水內(nèi)聚”又可以使黃斑部位瘀血更重，眼底脈道瘀阻、損傷而使血溢脈外，致水濕停留、瘀滯結(jié)聚，最終使視衣被蒙，視力驟降。

2.3 視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫的治法治則研究

RVO-ME的發(fā)病不外乎瘀血、 水濕、痰濁及氣滯等，治療的重點(diǎn)在于祛瘀、利水、化痰降濁。本病出血為先，瘀血在后，治療時(shí)應(yīng)注意止血勿使留瘀，消瘀的同時(shí)避免再次出血。治療當(dāng)循唐容川《血證論》之治血四法，治療上應(yīng)止血、化瘀、寧血、補(bǔ)虛以消水腫。

中西醫(yī)聯(lián)合治療可以有效的改善單一治療方案的不足，提高臨床療效，縮短治療周期，減少復(fù)發(fā)率。龐艷琴將20例患者在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上予玻璃體腔注射阿柏西普治療，兩周后視眼底情況予激光治療，在此基礎(chǔ)上予通竅活血湯聯(lián)合五苓散加減辨證治療，治療12周，隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示該方案可以有效減輕RVO-ME的水腫程度，縮小出血面積，減少治療時(shí)間，臨床療效明顯，節(jié)約治療成本。姚學(xué)云在對照組雷珠單抗結(jié)合激光光凝治療的基礎(chǔ)上用血府逐瘀湯合四苓散治療氣滯血瘀型RVO-ME，可明顯降低眼壓，提高視力，臨床療效顯著。

目前中西醫(yī)結(jié)合治療對視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫癥狀特別是最佳矯正視力和黃斑中心凹厚度臨床效果顯著，可以顯著提高患者視力、減少滲出、縮小視網(wǎng)膜出血面積、減少Amsler表變形面積、減少注藥次數(shù)，延長PRN間隔時(shí)間。此外，中醫(yī)藥在臨床中的應(yīng)用能夠減輕西醫(yī)治療的副作用，改善復(fù)發(fā)情況，對疾病的治療具有極大的幫助。

參考文獻(xiàn)

[1] Peige Song，Yuehong Xu，Mingming Zha， et al. Global epidemiology of retinal vein occlusion： a systematic review and meta-analysis of prevalence， incidence， and risk factors.[J]. Journal of Global Health， 2019，9（1）：10427.

[2] Giancotta C，Sanseviero M，Talarico V，等. Retinal vein occlusion in child with rare mutations in genes for thrombophilia.[Z]： e163-e167.

[3] 邵霖霖，裴超，馮俊.玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合曲安奈德治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的meta分析[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2020，37（9）：1114-1120

[4] 趙周婷，蔡桂瑩.雷珠單抗聯(lián)合激光光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2022，24（12）：58-60.

[5] Lan-Lan Tang，Hai-Jin Zhao，Hua-Wen Lu. Triamcinolone acetonide with laser photocoagulation for macular edema caused by retinal vein occlusion[J]. Guoji Yanke Zazhi， 2016，16（5）：157-159.

[6] 郝建章，張虎.視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫的治療與展望[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2022，39（3）：35-40.

[7] 黃菊，張純輝.康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合選擇性激光光凝對CRVO的療效及安全性觀察[J].國際眼科雜志，2019，19（5）：849-852.

[8] 嚴(yán)然，高新曉，朱思泉.康柏西普治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的療效[J].臨床藥物治療雜志， 2020，18（12）：43-47.

[9] 李瑞華，張靜，聶素珍.地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的臨床觀察[J].山西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，22（3）：208-210，214.

[10] 史偉. 放射狀視神經(jīng)切開術(shù)治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的可行性及臨床價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（20）：3795-3796.

[11] 韓中舒，余錦強(qiáng).視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫的治療進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2020，24（16）：122-128.