李浩杰教授治療下肢丹毒驗(yàn)案

李潤(rùn)淼 金鵬舉

【摘要】下肢網(wǎng)狀淋巴管炎是一皮膚病癥，以皮膚突然發(fā)紅，色如涂丹為主要表現(xiàn)的急性感染性疾病。臨床表現(xiàn)為起病急，局部出現(xiàn)界限清楚之片狀紅疹，顏色鮮紅，并稍隆起，壓之褪色。是外科疾病的常見(jiàn)病及難治病之一，抗生素治療存在療效不穩(wěn)、療程長(zhǎng)、易致病情反復(fù)等問(wèn)題。李浩杰教授常用內(nèi)服四妙勇安湯聯(lián)合丹毒中藥外洗方治療網(wǎng)狀淋巴管炎療效顯著，現(xiàn)總結(jié)并整理臨床的經(jīng)典醫(yī)案，為臨床治療下肢丹毒的臨床診治提供思路和參考。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)治外治聯(lián)合應(yīng)用；下肢丹毒；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；網(wǎng)狀淋巴管炎；四妙勇安湯

Professor Li Haojie’s three cases of treatment of erysipelas in lower limbs

LI Runmiao， JIN Pengju

Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China

【Abstract】Reticular lymphangitis of lower limbs is a skin disease， which is an acute infectious diseases characterized by sudden redness of the skin and its color as red as paint. The clinical manifestation is acute onset of disease， with clearly defined flake erythema locally， bright red in color， slightly raised， and faded under pressure. It is one of the common and refractory diseases of surgical diseases. Antibiotic treatment has problems such as unstable curative effect， long treatment course， and easy to cause disease recurrence. Professor Li Haojie often takes Simiao Yong’an Decoction and erysipelas Chinese herbal medicine to treat reticular lymphangitis， which has a significant effect. Now we summarize and sort out the clinical classic medical records to provide ideas and references for clinical treatment of erysipelas in the lower extremities.

【Key Words】Combined application of internal and external treatment； Lower extremity erysipelas； Experience of famous doctors； Reticular lymphangitis； Simiao Yong’an Soup

下肢丹毒是一種比較常見(jiàn)且容易復(fù)發(fā)的急性感染性的外科疾病，多由腳癬等合并皮膚或黏膜輕微損傷，容易引起溶血性鏈球菌感染淋巴管所致病，嚴(yán)重者可伴有惡寒發(fā)熱等全身癥狀或“象皮腫”[1]。治療如果不及時(shí)，很大可能會(huì)導(dǎo)致敗血癥[2]。目前，西醫(yī)的治療方法主要是使用抗生素聯(lián)合硫酸鎂溶液濕敷消腫抗炎，對(duì)于復(fù)雜性丹毒效果不佳[3]，且復(fù)發(fā)率高[4]、易耐藥[5]。西醫(yī)藥的使用也使后期的病情進(jìn)展出現(xiàn)了“僵化”的現(xiàn)象，導(dǎo)致病情的遷延難愈，疾病反復(fù)，最終將導(dǎo)致淋巴管的損傷阻塞及反復(fù)淋巴水腫進(jìn)而發(fā)展為象皮病[6]，給患者帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)與身體痛苦。近年來(lái)李浩杰教授在長(zhǎng)期的臨床診治下肢丹毒的工作中發(fā)現(xiàn)，使用四妙勇安湯加減聯(lián)合其他外治法治療下肢網(wǎng)狀淋巴管炎取得了良好的臨床療效。李浩杰教授，碩士生導(dǎo)師，石家莊市中醫(yī)院脈管科主任，國(guó)醫(yī)大師尚德俊的傳承弟子，從事中醫(yī)教學(xué)20余年，臨床上善用經(jīng)方治療脈管疾病及其他外科疾病，效果顯著，現(xiàn)筆者有幸侍診，自選醫(yī)案3則，以期對(duì)下肢丹毒的臨床診治有所啟發(fā)。

丹毒最早被記載于，《諸病源候論丹候》“丹者，人身體忽然锨赤，如丹毒之狀，故謂之丹。或發(fā)于手足，或發(fā)于腹上，入手掌大，皆風(fēng)熱惡毒”，論述了丹毒病名的由來(lái)、好發(fā)部位、皮損面積及丹毒發(fā)病時(shí)常伴有發(fā)熱惡寒等癥狀；《圣濟(jì)總錄·諸丹毒》明確闡述了丹毒病名的來(lái)源、病因以及治法。明代醫(yī)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》中提出了“腿游風(fēng)”，并將發(fā)于不同部位的丹毒予以不同命名；此病多因，與風(fēng)熱毒蘊(yùn)、肝脾濕火、濕熱毒蘊(yùn)等病因病機(jī)有關(guān)，該病的主要發(fā)病部位為下肢，病勢(shì)迅速。筆者通過(guò)跟隨李浩杰教授門(mén)診時(shí)發(fā)現(xiàn)，李浩杰教授運(yùn)用四妙勇安湯加味治療下肢丹毒取得了滿意的療效，同時(shí)改善了其他的伴隨癥狀。故加以總結(jié)并舉案分析，希望能夠?yàn)榕R床治療提供思路。

案1

趙某，男，77歲。首診為2021年7月26日。主訴：左足背紅腫疼痛2日后受涼后突然出現(xiàn)紅腫疼痛，伴有惡寒、發(fā)熱（T ：38.9 ℃ ），日靜滴青霉素1200萬(wàn)單位，病情未得到控制自訴足背紅腫范圍較前擴(kuò)大?？淘\：惡寒、發(fā)熱（T ：38.7℃），口干欲飲，納可，小便黃赤，大便兩日未行，左足背紅腫脹痛，膚色紅赤如丹，邊界清楚，面積約5cm×4cm ，壓之褪色，捫之灼熱，脹痛，納差，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.08×109/L ，中性粒細(xì)胞0.78×109/ L，淋巴細(xì)胞0.22×109/L。診斷：左足背丹毒。證屬濕熱毒蘊(yùn)。治則：清熱化濕解毒，活血通絡(luò)。李教授給予診療方案如下： ①內(nèi)治法方用四妙勇安湯合萆薢滲濕湯加減。方藥如下：金銀花90g，玄參90g，當(dāng)歸60g，甘草30g，萆薢20g，薏苡仁20g，黃柏15g，茯苓20g，丹皮15g，澤瀉20g，滑石10g，通草20g，白術(shù)20g。1劑/d，水煎服，分兩次溫服，共7劑。②外洗方：枯礬100g，芒硝各100g，大黃30g，黃芩20g，黃柏20g，乳5g、沒(méi)藥5g防己10g，蒲公英10g當(dāng)歸15g。1劑/d，加水2500mL，水煎30 min，取汁 2000mL，去渣，涼至 37℃～39℃，浸泡患處20min。

2021年8月1日二診：右足背腫痛明顯減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查血象已恢復(fù)正常。李教授給予處方如下：守上外洗方，枯礬減量50g，芒硝減量50g。1劑/d，共7劑，煎法同上。半月后隨訪，足背已恢復(fù)正常，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：濕熱下注，復(fù)感外邪，濕熱毒邪淤結(jié)于下肢，郁阻肌膚，經(jīng)絡(luò)阻塞，故局部紅赤腫脹、灼熱疼痛；熱毒熾盛，腐化肌肉，故甚者可至結(jié)毒化膿、肌膚壞死；濕邪中阻，故見(jiàn)胃納不香；舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。濕性粘滯，與熱膠結(jié)，故易反復(fù)發(fā)作。四妙勇安湯記載于《華佗神醫(yī)秘傳》，因本方選藥四味，藥效勇猛迅速以保性命無(wú)虞。故稱四妙勇安湯。以金銀花甘寒入心，清熱解毒、善治癰疽為君；元參滋陰清熱，瀉火解毒為臣；當(dāng)歸活血和營(yíng)、散瘀止痛為佐；甘草解毒緩急、調(diào)和諸藥為使。四藥合用，既能清熱解毒，又能達(dá)到活血散瘀的目的。萆薢利水祛濕，分清化濁；黃柏清熱利濕，解毒療瘡；澤瀉滲濕泄熱；薏苡仁利水滲濕，赤茯苓分利濕熱，滑石利水通泄；牡丹皮清熱涼血，活血化瘀，清膀胱濕熱，瀉腎經(jīng)相火，共同輔助萆薢使下焦?jié)駸釓男”闩懦觯煌ú萸鍩峄[，通利小便，使?jié)駸犭S小便而出。諸藥合用，共奏導(dǎo)濕下行，利水清熱之功。

案2

孫某，男，50歲，農(nóng)民。首診為2021年9月20日，主因于去年3月初患者左側(cè)下肢外側(cè)因車禍刮傷未得到及時(shí)治療，出左側(cè)下肢局部的紅、腫、熱、痛，刮傷處皮膚部分傷口未愈合皮膚，開(kāi)始潰爛，有硬幣大小，自服阿莫西林膠囊效果不佳。就診時(shí)，創(chuàng)面面已增加至3.5cm×3.0cm，患處有黃色滲出物呈水樣分泌物及少量淡綠色附著物，患處四周紅腫、灼熱、疼痛、瘙癢難忍，從患處腫脹至外踝關(guān)節(jié)處，局部皮溫升高，T：37.6℃。伴有口干口苦。舌色暗紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：臁瘡致下肢丹毒。證屬：肝脾濕火證。西醫(yī)診斷：下肢潰瘍。李師給予處方：金銀花90g，玄參90g，當(dāng)歸60g，甘草30g，龍膽草10g，梔子15g，黃芩10g，木通20g，澤瀉10g，車前子10g， 柴胡15g，甘草20g，當(dāng)歸15g，生地20g。共7劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

2021年9月28日二診，患處瘡面縮小為1.0×1.2cm，瘡面完全結(jié)痂，四周輕微紅腫。水樣黃色分泌物較前減少，紅腫、瘙癢較前有明顯減輕。李師在上方基礎(chǔ)上加紅參30g。共7劑，日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。

2021年10月5日三診，瘡面結(jié)痂已全部脫落，基本痊愈。李師守上方，加炒桃仁20 g，紅花15 g，地龍20g，7劑。半月后隨訪，患處已恢復(fù)正常，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：口干且苦，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治以清肝瀉火為法，方以四妙勇安湯合龍膽瀉肝湯加減。金銀花甘寒入心，善于清熱解毒；當(dāng)歸活血散瘀；玄參瀉火解毒；甘草清解百毒，配金銀花以加強(qiáng)清熱解毒之力；龍膽草大苦大寒，既能瀉肝膽實(shí)火，又能利肝膽濕熱，瀉火除濕，兩擅其功；黃苓、梔子苦寒瀉火，燥濕清熱，增君藥瀉火除濕之力；澤瀉、木通、車前子滲濕泄熱，導(dǎo)肝經(jīng)濕熱從水道而去；肝乃藏血之臟，若為實(shí)火所傷，陰血亦隨之消灼，且方中諸藥以苦燥滲利傷陰之品居多，故用當(dāng)歸、生地養(yǎng)血滋陰，使邪去而陰血不傷。肝性喜疏泄條達(dá)而惡抑郁，火邪內(nèi)郁，肝膽之氣不疏，且驟用大劑苦寒降泄之品，既恐肝膽之氣被抑，又慮折傷肝膽升發(fā)之機(jī)，遂用柴胡疏暢肝膽之氣，與生地、當(dāng)歸相伍以適肝體陰用陽(yáng)之性，并能引藥歸于肝膽之經(jīng)，以上皆為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，護(hù)胃安中，為佐使之用。火降熱清，濕濁得利，循經(jīng)所發(fā)諸癥皆可相應(yīng)而愈。

案3

沈某，女，62歲。首診為2022年9月28日，主因于患者左足背部被蚊蟲(chóng)叮咬后，局部紅、腫、熱、癢、痛，一周后足背局部出現(xiàn)數(shù)個(gè)水泡，大小不一。就診時(shí)患處已有水泡破潰滲出淡黃色水樣分泌物，患處四周紅腫、灼熱、疼痛、瘙癢難忍，局部皮溫升高。體溫：37.9℃。惡寒發(fā)熱頭痛，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷：下肢丹毒。證屬：風(fēng)熱毒蘊(yùn)證。李教授給予處方：給予四妙勇安湯合普濟(jì)消毒飲加味。藥物組成：金銀花90g，當(dāng)歸60g，玄參90g，當(dāng)歸20g，牛蒡子20g，黃連10g，生甘草15g，桔梗10g，板藍(lán)根20g，馬勃10g，連翹20g，升麻20g，柴胡15g，陳皮20g，僵蠶15g，薄荷10g。1劑/d，水煎200mL分早晚兩次溫服，共7劑。

2022年10月5日時(shí)二診，患處水樣黃色分物較前減少，紅腫、瘙癢較前有明顯減輕。在上方基礎(chǔ)上加蛇床子30g，7劑。半月后隨訪，患者已痊愈，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案患者為風(fēng)熱毒蘊(yùn)證，李師給予四妙勇安湯合普濟(jì)消毒飲，黃連連、黃芩清熱瀉火，祛上焦頭面熱毒。以牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶辛涼疏散頭面風(fēng)熱。玄參、馬勃、板藍(lán)根有加強(qiáng)清熱解毒之功；配甘草、桔梗以清利咽喉；陳皮理氣疏壅，以散邪熱郁結(jié)。升麻、柴胡疏散風(fēng)熱，諸藥配伍，共收清熱解毒，疏散風(fēng)熱之功。

丹毒（Erysipelas）是突然起病且發(fā)展迅速，伴淋巴管炎癥的皮膚感染性疾病，反復(fù)發(fā)作常常導(dǎo)致淋巴管網(wǎng)纖維化，屬于皮膚軟組織感染（Skin and soft tissue infections，SSTI）的一種[7]，易治愈但常有復(fù)發(fā)。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，由于抗生素濫用及誘發(fā)因素的存在，致使丹毒復(fù)發(fā)率逐年升高，治療較麻煩，嚴(yán)重影響患者的生活及工作，極易產(chǎn)生負(fù)面情緒。

中醫(yī)在治療下肢丹毒上有著良好的臨床療效，對(duì)患者進(jìn)行“辨證論治”，緩解癥狀，且療效快，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，患者的依從性高，故取得了良好的臨床療效。李師認(rèn)為此病主因熱毒蘊(yùn)結(jié)，故采用四妙勇安湯進(jìn)行加味，以達(dá)清熱解毒，活血止痛之功效；若患者兼有口干口苦，加黃芩，柴胡；若患處流黃色液體，加蛇床子，黃柏等；又因該病病程短，但分型較多，在今后的實(shí)施上應(yīng)該增加更多的臨床研究，尤其是在四妙勇安湯的作用機(jī)理上做更多的研究，為以后更好地發(fā)貨中醫(yī)藥在診治外科病癥的過(guò)程中打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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