肺炎克雷伯菌的臨床分布及其耐藥特征

張楠，魏昕，彭慧斌，徐帥華，王曉萱

［ 安陽市腫瘤醫(yī)院（河南科技大學(xué)附屬安陽市腫瘤醫(yī)院）1.醫(yī)學(xué)檢驗科；2.外二科，河南 安陽 455000 ］

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae,KPN）屬于革蘭氏陰性桿菌，是臨床上常見的病原菌，是重要的條件致病菌之一［1］，其分離率在革蘭陰性菌中僅低于大腸埃希菌，位居第二［2］，與河南省2021 年細菌耐藥監(jiān)測報告結(jié)果一致。其誘發(fā)的感染類型有多種，如腸外感染、膀胱炎、尿路感染、內(nèi)源性眼內(nèi)炎、肝膿腫、手術(shù)切口感染，也包含了敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等會對生命造成威脅的感染疾?。?］。近年來由于抗生素的大量應(yīng)用，導(dǎo)致其耐藥性呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，為臨床治療及醫(yī)院感染控制增加了難度?，F(xiàn)將安陽市腫瘤醫(yī)院2020 年10 月至2022 年4 月分離的428 株肺炎克雷伯菌進行回顧性分析，對其臨床分布情況及細菌耐藥性情況進行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

對安陽市腫瘤醫(yī)院2020 年10 月至2022 年4月住院患者送檢到微生物室的各類標本進行培養(yǎng)分離，排除同一患者相同部位重復(fù)菌株，共分離出KPN428 株。

1.2 儀器和試劑

儀器設(shè)備采用美華醫(yī)療MA120 微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)。藥敏鑒定版購自珠海美華醫(yī)療科技有限公司，平板購自鄭州安圖生物工程股份有限公司。

1.3 細菌鑒定與藥敏試驗

標本按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行常規(guī)培養(yǎng)，分離得到的純種菌在MA120 鑒定系統(tǒng)上進行菌種鑒定及藥物敏感性試驗。以2020 版美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）作為藥物敏感試驗的判斷標準。以大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌 ATCC27853 和金黃色葡萄球菌ATCC29213 作為質(zhì)控標準菌株。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間檢出率和耐藥率的比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標本的來源構(gòu)成比

428 株KPN 標本中，主要來源于痰液（362/428=84.6%），其檢出率顯著高于其他來源，其次為血液（22/428=5.1%）。見表1。

表1 KPN 的科室分布及標本來源

2.2 標本的科室分布

KPN 標本主要來源于ICU（36.5%）、胸外科（26.6%）、腫瘤外科（14.3%）。主要來源于手術(shù)治療的腫瘤病人。見表1。

2.3 標本的性別及年齡構(gòu)成比

不同年齡階段患者中，KPN 主要來源于61～70 歲（41.36%），其次是71～80 歲（29.44%）。KPN 主要來源于男性（76.17%）。見表2。

表2 KPN 的年齡及性別構(gòu)成比（n=428）

2.4 多重耐藥率的比較

428 株KPN 標本中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株檢出率為9.58%（41/428），耐碳青霉烯類藥物（CR-KP）菌株檢出率為4.91%（21/428）。產(chǎn)ESBLs 菌株中引流液來源的檢出率高于其他標本類型，CR-KP 菌株中分泌物及引流液來源的檢出率高于其他標本類型，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同標本類型中KPN 多重耐藥率的比較 ［n(%)］

2.5 產(chǎn)ESBLs 組與非產(chǎn)ESBLs 組耐藥率的比較

產(chǎn)ESBLs 菌株對頭孢唑林（90.24%）、頭孢呋辛（87.80%）、頭孢噻肟（87.80%）、頭孢吡肟（60.98%）都有較高的耐藥率。產(chǎn)ESBLs 菌株的耐藥率大部分都高于非產(chǎn)ESBLs 菌株，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與頭孢菌素類藥物中第二代頭孢菌素（頭孢西丁）的耐藥率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義、在耐碳青霉烯類藥物中：亞胺培南、美羅培南、厄他培南中的耐藥率較低且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 產(chǎn)ESBLs 與非產(chǎn)ESBLs 耐藥性分析

2.6 不同科室來源的KPN 耐藥率比較

分析不同科室耐藥率發(fā)現(xiàn)：頭孢呋辛、頭孢噻肟、米諾環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星、氯霉素、氨芐西林/舒巴坦在各科室間耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在這7 種抗生素中除去氯霉素，其余6 種抗生素在婦瘤科的耐藥率最高，其次是胸外科和腫瘤外科。見表5。

表5 不同科室患者來源的KPN 的耐藥率

2.7 不同標本來源的KPN 耐藥率比較

分析不同標本來源KPN 的耐藥率發(fā)現(xiàn)：頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、復(fù)方新諾明、氨曲南、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸這14 種抗生素在不同的標本中耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。除外復(fù)方新諾明，其余13 種抗生素均在尿液標本中耐藥率最高，其次是引流液和導(dǎo)管標本；復(fù)方新諾明在引流液標本中耐藥性最高，其次是尿液標本。見表6。

表6 不同標本來源的KPN 的耐藥率

3 討論

肺炎克雷伯菌是一種條件致病菌，可以導(dǎo)致全身多部位的感染，其中尿路和呼吸道是感染發(fā)病率最高的部位［4］。本文中男性的發(fā)病率是女性的3 倍，提示該菌感染可能存在性別差異；且主要集中在61～80 歲年齡段，可能與年齡大的患者免疫力低及基礎(chǔ)疾病多有關(guān)［5-6］。

428 株KPN 中，痰液標本檢出率高，其原因可能為KPN 在口腔、咽喉定值，當機體免疫力降低時，正常菌群遭到破壞，引起患者肺部感染，也可能是痰液標本比較容易采集［7-8］，其次是血液、分泌物、引流液和尿液，與其他地區(qū)的報道一致［4,9-10］。安陽市腫瘤醫(yī)院的KPN 主要來源于ICU、胸外科和腫瘤外科，這可能與重癥患者多，病情重，大多需要外科手術(shù)有關(guān)［11］。

多重耐藥率的比較顯示，產(chǎn)ESBLs 菌株的耐藥率大部分都明顯高于非產(chǎn)ESBLs 菌株，這可能是因為產(chǎn)ESBLs 菌株存在質(zhì)粒介導(dǎo)的CTX 耐藥基因，該質(zhì)粒同時攜帶氨基糖苷類鈍化酶和喹諾酮類耐藥基因等，導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs 菌株對頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類的耐藥率高于非產(chǎn)ESBLs 菌株［12］。

在7 種頭孢菌素類藥物中，產(chǎn)ESBLs 菌株對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢吡肟都有較高的耐藥率，耐藥率高于60%。這與臨床上廣泛的應(yīng)用上述藥物誘導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌增加有關(guān)，頭孢西丁的耐藥率最低可能是由于安陽市腫瘤醫(yī)院沒有頭孢西丁類藥物，也可能是因為頭孢西丁的分子結(jié)構(gòu)中有甲氧基，可以對由青霉素酶和頭孢菌素酶引起的抗生素失活提供保護作用［13］。河南省2021 年細菌耐藥監(jiān)測報告顯示，KPN 對第三代頭孢菌素耐藥率河南省平均為46.0%，安陽市腫瘤醫(yī)院對頭孢噻肟、頭孢他啶的耐藥率為19.16%、8.41%，低于平均水平。安陽市腫瘤醫(yī)院3 種氨基糖苷類藥物的耐藥率都較低，其中阿米卡星的耐藥率低于妥布霉素和慶大霉素，臨床經(jīng)驗性治療選用氨基糖苷類藥物時，可首選阿米卡星，但是不建議單獨使用，因其有較大的不良反應(yīng)［14］。2種四環(huán)素類藥物的耐藥率都較低，可能是安陽市腫瘤醫(yī)院此類藥物臨床應(yīng)用較少。替加環(huán)素是米諾環(huán)素的衍生物，抗菌活性高于米諾環(huán)素［15］。本研究中替加環(huán)素的耐藥率低于米諾環(huán)素。多粘菌素B 對大多數(shù)的革蘭陰性菌具有很強的抗菌活性，1970 年因嚴重的腎毒性和神經(jīng)毒性而限制了使用［16］，近年來因多重耐藥菌株的出現(xiàn)，又重新使用，并成為近十年來泛耐藥菌株的最后一道防線［17］。本研究中多粘菌素B 有較高的中介率，高中介率意味著適當提高治療劑量或在藥物生理濃集部位可能有效。在3 種喹諾酮類藥物中，左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率低于莫西沙星，可能是由于安陽市腫瘤醫(yī)院只有莫西沙星藥物，臨床的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致耐藥率高于其他兩種藥物。在5種β 內(nèi)酰胺類藥物中，氨芐西林對肺炎克雷伯菌天然耐藥，但是ESBLs 菌株對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為53.66%，此外一些復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/棒酸的耐藥率也較低，這些藥物中含有的舒巴坦、他唑巴坦和棒酸都是不可逆性競爭型β 內(nèi)酰胺酶抑制劑，且穩(wěn)定性好，組成復(fù)合制劑后能夠有效增強藥物的抗菌作用，與許毛宇等［18］、陳韓等［6］的研究結(jié)果一致。

此外，比較不同標本來源的KPN 耐藥率，發(fā)現(xiàn)尿液標本中耐藥率最高，其次是引流液和導(dǎo)管標本。不同科室患者來源的KPN 耐藥率比較，婦瘤科的總體耐藥率最高，其次是胸外科和腫瘤外科?？赡芘c患者院內(nèi)留置導(dǎo)尿管、導(dǎo)管、深靜脈置管等侵襲性治療有關(guān)。有研究分析，留置導(dǎo)尿管是KPN 感染的危險因素之一［19］。

綜上所述，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素以減少和減緩耐藥菌株的出現(xiàn)。