宮頸治療支架對持續(xù)性高危型HPV感染轉歸及陰道微生態(tài)的作用*

王新宇，李翔，Raissa Abdouroihamane，肖松舒

（中南大學湘雅三醫(yī)院 婦科，湖南 長沙 410013）

宮頸癌（cervical cancer）是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤，也是唯一一個病因明確的惡性腫瘤，據統計約有90%以上的宮頸癌是由人乳頭瘤病毒（human papilloma virus,HPV）感染引起［1-3］，高危型HPV 的持續(xù)感染是宮頸癌及其癌前病變的主要致病因素和發(fā)生發(fā)展的關鍵［2-3］。在促進HPV 轉陰的治療中，宮頸局部免疫的激活以及陰道內的微生態(tài)變化被認為發(fā)揮了極其重要的作用［4-5］。本研究通過比較兩種不同清除HPV 感染的方法，對比應用宮頸治療支架前后及HPV 轉陰前后陰道微生態(tài)的變化，為臨床治療持續(xù)性HPV 感染提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年6 月至2022 年6 月因持續(xù)性HPV 感染于中南大學湘雅三醫(yī)院婦科門診就診患者的病歷資料，入組患者根據個人意愿、自身經濟情況等選取不同的治療方式，分為宮頸支架治療組（下文簡稱支架組）165 例；重組人干擾素α-2b 組（下文簡稱干擾素組）202 例。對入組患者進行相應組別的治療，收集并記錄隨訪期間入組患者的陰道微生態(tài)及HPV 檢測結果。納入標準：①持續(xù)性HPV 感染。同一患者間隔至少6 個月連續(xù)2 次或2 次以上檢測出同一型別HPV 即可診斷為持續(xù)性HPV 感染；②患者入組前未接受過宮頸支架治療。排除標準：①合并惡性腫瘤；②妊娠期、哺乳期；③合并精神疾??；④病歷資料缺失。

1.2 檢測方法

1.2.1 標本采集 陰道微生態(tài)、宮頸HPV 標本均由有經驗的婦科醫(yī)師采集，受檢者取膀胱截石位，充分暴露宮頸口，使用無菌棉拭子擦拭陰道側壁，取適量分泌物以檢測陰道微生物。用宮頸取樣刷（廣東潮州凱普生物化學有限公司，型號KPCJ1）插入宮頸口，在鱗柱上皮交界區(qū)沿同一方向旋轉3～5 周刷取宮頸脫落細胞，將采樣刷放入保存液中，用以HPV 分型檢測。

1.2.2 陰道微生態(tài)檢測 按照規(guī)范操作進行涂片、干燥、固定以及革蘭氏染色等一系列操作后，用光學顯微鏡（日本OLYMPUS 公司，型號CX23）進行陰道微生態(tài)形態(tài)學檢測，鏡下觀察標本菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢菌，有無滴蟲、真菌假菌絲、芽生孢子等病原微生物；采用陰道炎聯合檢測試劑盒（江蘇碩世生物科技股份有限公司，蘇械注準20152401397）進行陰道微生態(tài)功能學檢測，檢測陰道pH 值、過氧化氫（H2O2）、白細胞酯酶，檢測所用方法為干化學酶法。

1.2.3 HPV 分型檢測 HPV 分型檢測采用21 種HPV 基因型分型檢測系統，該系統由人乳頭狀瘤病毒（HPV）分型檢測試劑盒（PCR+膜雜交法）（廣東凱普生物科技股份有限公司，國械注準20143402188）以及HybriMax 醫(yī)用核酸分子快速雜交儀（廣東凱普生物科技股份有限公司，型號HHM-01A）組成，集合PCR 檢測法、雜交法、基因芯片法，在一張低密度基因芯片薄膜上一次性檢測21 種HPV 亞型感染，包括HPV 高危型（HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59 和68），HPV 低危型（HPV 6，11，42，43和44）和中國人群常見HPV 病毒類型（HPV 53，66 和CP8304）。

1.3 陰道微生態(tài)判定標準

①清潔度：共分為四個等級。主要為陰道桿菌，上皮細胞數量較多，則評定為Ⅰ度；主要為陰道桿菌，上皮細胞數量較多，伴雜菌，則評定為Ⅱ度；外皮與膿細胞數量較多，上皮細胞數量較少，則評定為Ⅲ度；主要為膿細胞，伴雜菌，陰道桿菌數量極少，則評定為Ⅳ度。②Nugent 評分：采用革蘭染色，半定量評估法對乳桿菌、陰道加德納菌及類桿菌、染色不定的彎曲桿菌進行評分，總分值是以上4 種細菌分值之和，0～3 分為正常。③H2O2：陽性為＜2 μmol/L。④白細胞酯酶：陽性為＞7 u/mL。⑤菌群密集度指陰道分泌物標本中細菌分布、排列的密集程度和不同細菌種群間的大致比例。將菌群密集度按照+～+++劃分，其中+++視為正常。⑥菌群多樣性指菌群中所有細菌種類的多少將菌群多樣性，按照-/+劃分，其中+視為正常。⑦pH 值：正常范圍為3.8～4.5。⑧優(yōu)勢菌：正常應為革蘭陽性大桿菌（乳桿菌）。⑨細菌性陰道?。˙V），線索細胞＞20%，Nugent 評分≥7分。⑩外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC），存在芽生孢子或其菌絲。

1.4 干預方法

1.4.1 支架組 采用宮頸治療支架（商品名：CEROMOVER?，善柔生物科技河北有限公司生產，冀械注準20212180455）。使用方法：①將擴陰器用生理鹽水潤濕后打開陰道，用浸濕的棉球或棉棒清潔陰道及宮頸表面的分泌物（注意：潤滑擴陰器和消毒外陰只能使用生理鹽水，禁止使用碘酒消殺類消毒劑）。②用宮頸樣本采集刷（廣東潮州凱普生物化學有限公司，型號：KPCJ1）刷宮頸管和宮頸管口，輕捻宮頸刷，刷至滲血狀態(tài)為佳。用長棉棒將宮頸管內殘留的血液擦拭干凈。③用鑷子夾住一塊干紗布，重擦宮頸表面（注意：擦拭宮頸表面時應進行平面橫擦或豎擦，避免向里垂直用力擦，牽拉內臟，造成不必要的不適感）。④對于宮頸表面光滑的患者，紗布重擦后微創(chuàng)面的效果不理想，可以借助注射器放射狀劃傷或者宮頸鉗在宮頸表面重劃。⑤宮頸表面的出血點用紗布或棉棒壓迫止血并將殘留的血漬清理干凈（注意：務必將宮頸管、宮頸表面、陰道穹窿及陰道處的血液及分泌物擦拭干凈）。⑥將支架用鑷子折疊對準宮頸管，將柱狀凸起插入宮頸管內旋轉90°，鑷子壓住支架，將擴陰器往外退出1 cm，用三個棉球呈三角形壓好固定支架，用鑷子夾住棉球，將擴陰器輕輕退出，用無菌紗布擦凈外陰。⑦3 d/次，9～15 個支架為一個療程。宮頸治療支架的主要機理一方面是通過支架中的過氧化銅利用CDT 機制殺傷HPV 宿主宮頸基底層儲備細胞，而HPV 依賴宮頸基底層儲備細胞才能完成病毒的整合、增殖和裝配，從而達到降低病毒載量的目的。另一方面，支架親水性的羥基（-OH）黏附死亡、脫落的HPV 宿主上皮組織（內含失活的HPV 病毒顆粒）；嵌合的羧基（-COOH）官能團又能提供持續(xù)的弱酸能促進尚未被HPV 感染的新生代儲備細胞鱗化。最后支架特有的凸柱構造通過插入宮頸管，可以達到廣譜殺滅宮頸面及頸管腺體中各種病原體（包括細菌、滴蟲、支原體、衣原體、病毒），重新激活宮頸局部免疫的作用。

1.4.2 干擾素組 重組人干擾素α-2b 凝膠，［兆科藥業(yè)（合肥）有限公司生產，國藥準字S20020079，規(guī)格：10 g/支（1.0×105IU/g），1 支/盒］。用藥方法：①清潔外陰后，取一支專用婦科一次性使用推進器，將內芯向外拉至刻度線，使推進器豎直向上，將凝膠滴滿推進器上端（2 g），保持推進器豎直向上，患者取自然平臥位，臀部墊高，將推進器輕輕送入陰道深處至穹窿部，推進管栓將凝膠全部注入后，取出推進器棄之。②2 g/次，每晚1 次，每月避開月經期連用20 d，一個月為一個療程，連用三個療程為一個治療周期。

干擾素的主要機理是通過作用于細胞的干擾素受體，然后經過信號轉導等一系列過程，激活細胞基因表達多種抗病毒蛋白，以達到對病毒的抑制作用。干擾素不會直接滅活病毒，而是通過誘導細胞合成抗病毒蛋白發(fā)揮效應。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者HPV 轉陰率比較

對入組患者進行隨訪，追蹤其HPV 轉陰情況。截止至2022 年6 月30 日，支架組165 例中完全轉陰135 例，部分轉陰3 例，完全轉陰率為81.82%（135/165），有效率［（完全轉陰+部分轉陰）/總人數］為83.64%（138/165）；干擾素組202 例中完全轉陰69 例，部分轉陰22 例，完全轉陰率為34.16%（69/202），有效率為45.05%（91/202）。支架組完全轉陰率及有效率均高于干擾素組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩種治療方式HPV 轉陰率比較 ［n(%)］

2.2 兩組完全轉陰患者HPV 轉陰前后陰道微生態(tài)的變化

對兩組共204 例完全轉陰患者轉陰前后陰道微生態(tài)變化進行分析：HPV 轉陰前后，清潔度、Nugent 評分、H2O2、pH 值、優(yōu)勢菌、BV 及VVC感染率差異有統計學意義（P＜0.05），HPV 轉陰后較轉陰前，陰道清潔度及Nugent 評分明顯改善，H2O2由陽性轉陰性，pH 值降至正常范圍，優(yōu)勢菌由非革蘭氏陽性大桿菌變?yōu)橐愿锾m氏陽性大桿菌為主，BV 和VVC 的感染率均降低。而白細胞酯酶、菌群密集度、菌群多樣性差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 HPV 轉陰前后陰道微生態(tài)分析（n=204,例）

2.3 支架組轉陰患者治療前后陰道微生態(tài)的變化

支架組完全轉陰135 例。以上支架前和上支架后但HPV 轉陰前為節(jié)點獲得有效病歷資料99 例。上支架前后pH 值、優(yōu)勢菌、BV 及VVC感染率比較差異有統計學意義（P＜0.05），上支架后pH 值降至正常范圍，優(yōu)勢菌由非革蘭氏陽性大桿菌變?yōu)橐愿锾m氏陽性大桿菌為主，BV 和VVC的感染率均降低。而清潔度、Nugent 評分、H2O2、白細胞酯酶、菌群密集度、菌群多樣性差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 支架組HPV 轉陰患者支架使用前后陰道微生態(tài)分析（n=99,例）

3 討論

中國是宮頸癌發(fā)病和死亡人數最多的國家，2021 年全球宮頸癌新發(fā)病例57 萬，死亡病例31.1 萬，居女性發(fā)病和死亡癌癥原因第4 位［6］。宮頸癌作為最常見的女性生殖系統惡性腫瘤，其發(fā)生因素多樣，其中最重要的是HPV 感染［1,3,7］。

據統計，女性一生中感染HPV 的危險性高達80%［8］，但絕大多數人能夠在1 年內清除這種病毒，少部分女性因機體或病毒本身特征使HPV 無法清除，導致HPV 持續(xù)性感染，而這種情況可能最終導致宮頸癌的發(fā)生［9］。目前，關于HPV 持續(xù)感染的定義尚未統一，一般來說同一患者間隔至少6 個月連續(xù)2 次或2 次以上檢測出同一型別HPV 即可診斷為持續(xù)性HPV 感染［5］。

近年來，大量文獻報道陰道微生態(tài)中微生物的種類結構和環(huán)境的變化與HPV 初次感染、HPV持續(xù)感染、宮頸黏膜局部免疫、宮頸上皮內瘤樣病變等密切相關［10-14］。筆者發(fā)現HPV 的感染會伴隨陰道微生態(tài)的失衡，HPV 的轉陰也同時伴隨陰道微生態(tài)的好轉。本研究中，支架組和干擾素組HPV 轉陰前后白帶清潔度、Nugent 評分、H2O2、pH 值、優(yōu)勢菌、BV 及VVC 感染率均差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明無論用何種治療方法，HPV 的轉陰和陰道微生態(tài)的平衡是同時存在且相輔相成的，但二者的相互促進關系尚不明確。

目前，針對生殖道HPV 的持續(xù)感染尚無根治性治療方法。臨床上現采用的一線治療藥物為干擾素類抗病毒藥物，但多數研究顯示其對于持續(xù)性HPV 感染的療效有限［15-17］。本研究也觀察到，支架組HPV 完全轉陰率81.82%，干擾素組完全轉陰率34.16%，干擾素組完全轉陰率及有效率均低于支架組。綜合考慮兩組治療方式的不同和陰道微生態(tài)的差異，初步推測不同治療方式產生的治療效果差異較大的原因可能與藥物作用機制和陰道微生態(tài)的改善程度有關。

筆者發(fā)現應用宮頸支架治療后的陰道微生態(tài)發(fā)生了顯著變化，主要體現在pH 值更接近正常水平，優(yōu)勢菌以革蘭氏陽性大桿菌為主，BV 和VVC的感染率更低。結合宮頸治療支架全新的特異性治療機理，推測陰道微生態(tài)由失衡逐漸變?yōu)槠胶饪赡芘c支架嵌合的羧基（-COOH）持續(xù)提供的弱酸環(huán)境更利于陰道乳桿菌的存活，幫助陰道乳桿菌成為陰道內優(yōu)勢菌群，以及支架特有的凸柱構造通過插入宮頸管對宮頸面及頸管腺體中各種病原體的廣譜殺傷作用有關。這些陰道微生態(tài)指標的變化程度相較于干擾素組應用干擾素后改善更多，這說明使用宮頸支架后轉陰率大幅提高確與陰道微生態(tài)的明顯改善有關。

兩組患者HPV 轉陰過程中陰道微生態(tài)均有改善，且支架組HPV 轉陰后改善更顯著，提示支架可以直接改善陰道微生態(tài)，促進HPV 轉陰及陰道微生態(tài)的進一步改善，這是一個連續(xù)的過程。由此推測，支架不僅可通過特異性機理促進病毒清除，還能通過改善陰道微生態(tài)為持續(xù)性HPV 感染轉陰創(chuàng)造一個有利的環(huán)境，協助其發(fā)揮治療作用。

綜上所述，宮頸治療支架能有效提高持續(xù)性HPV 感染轉陰率，其機制可能與陰道微生態(tài)的改善有關，其中的具體機制有待進一步研究。