PRF聯(lián)合自體骨對下頜第三磨牙拔除后第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損修復(fù)的效果研究

周 義,葉 華

(忠縣人民醫(yī)院口腔科,重慶 404300)

隨著人類食物精細(xì)化及頜骨逐漸退化的影響,部分患者因牙齒缺乏萌生空間,常導(dǎo)致下頜第三磨牙阻生牙的發(fā)生,常以阻生牙拔除術(shù)進(jìn)行治療,但因下頜阻生第三磨牙與第二磨牙相鄰,術(shù)中進(jìn)行的翻瓣、去骨、分牙等諸多步驟易牽連第二磨牙遠(yuǎn)中骨,造成牙槽骨缺損,增加繼發(fā)根面齲的風(fēng)險[1-2]。有研究表明,于拔除術(shù)中采取骨移植物填充對患者第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損具有改善作用[3]。自體骨具有良好的骨誘導(dǎo)、骨生成作用,可通過骨細(xì)胞移植促進(jìn)骨內(nèi)膜骨組織生成,以重建牙槽骨高度,改善磨牙缺損,但受牙槽窩大小及牙槽骨壁缺損程度的影響,部分患者在自體骨移植后常出現(xiàn)明顯松動,致使牙周袋深度增加,引發(fā)自體骨脫落現(xiàn)象,影響修復(fù)效果[4-5]。故需予以相應(yīng)自體骨穩(wěn)定輔助。富血小板纖維蛋白(PRF)含有白細(xì)胞、血小板、細(xì)胞活素等多種因子,可通過生理性結(jié)合成骨細(xì)胞,促進(jìn)牙周組織快速成骨,避免自體骨脫落,聯(lián)合PRF用于第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損修復(fù)可能會更有效。基于此,本研究探討了PRF聯(lián)合自體骨對下頜第三磨牙拔除后第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損修復(fù)的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月至2021年10月本院收治的61例因拔除下頜阻生第三磨牙致第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損患者分為觀察組(31例)和對照組(30例)。對照組患者中男19例,女11例;年齡34～56歲,平均(46.16±5.29)歲;位點(diǎn):左側(cè)14例,右側(cè)16例;頰舌側(cè)分類:頰側(cè)3例,舌側(cè)17例,中央10例;牙齒位置:中位19例,低位11例。觀察組患者中男18例,女13例;年齡33～57歲,平均(46.29±5.21)歲;位點(diǎn):左側(cè)15例,右側(cè)16例;頰舌側(cè)分類:頰側(cè)4例,舌側(cè)18例,中央9例;牙齒位置:中位18例,低位13例。2組患者性別、年齡、位點(diǎn)、頰舌側(cè)分類等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合阻生牙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且鄰近第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損深度(ODD)4 mm以上;(2)中、低位水平阻生;(3)首次接受下頜第三磨牙拔除術(shù);(4)第二磨牙遠(yuǎn)中牙出血指數(shù)小于或等于2;(5)同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重阻生齒冠周炎;(2)第二、三磨牙出現(xiàn)根尖周炎;(3)第二磨缺失;(4)依從性差。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1對照組 采用單純下頜第三磨牙拔除術(shù)。術(shù)前30 min指導(dǎo)患者使用0.03%復(fù)方氯己定漱口液含漱5 min后取仰臥位,用2%利多卡因注射液5 mL行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉,完畢后常規(guī)消毒鋪巾,遠(yuǎn)端切口從第二磨牙遠(yuǎn)側(cè)齦緣中部略向外向后切開至頰側(cè),槽內(nèi)切口從第一磨牙中部向前至遠(yuǎn)中部,切開骨膜,翻轉(zhuǎn)全厚皮瓣,充分暴露術(shù)區(qū)視野。用下頜支拉鉤、長拉鉤分別牽開后方、頰側(cè)軟組織,暴露牙槽嵴頂與頰舌側(cè)骨,而后根據(jù)牙部情況使用超聲骨刀去除頰側(cè)骨板,用牙挺挺出第三磨牙牙根,并用牙鉗拔除阻生牙,刮除周圍肉芽組織。期間為消除骨阻力需進(jìn)行一定程度的骨切除,易導(dǎo)致第二磨牙骨缺損,故對其第二磨牙遠(yuǎn)中骨進(jìn)行修復(fù)處理。

1.2.1.2觀察組 在單純下頜第三磨牙拔除術(shù)基礎(chǔ)上給予自體骨植入聯(lián)合PRF治療。第三磨牙拔除后使用尖刀于第二磨牙遠(yuǎn)中牙齦處做一約0.5～1.0 cm的角形切口切開軟組織,以暴露手術(shù)視野,利用超聲骨刀去除第三磨牙表面覆蓋的骨壁,并適當(dāng)向遠(yuǎn)中及頰側(cè)延伸,以增加取骨量,充分暴露第二磨牙槽后去除牙冠牙根阻力,取出阻生齒,刮除殘余囊壁組織,用0.9%氯化鈉溶液沖洗。采集患者靜脈血10 mL,1 500 r/min離心20 min后用巴氏管吸收靠近界面的上層血漿和紅細(xì)胞,將其轉(zhuǎn)移至另一管中,再次2 000 r/min離心10 min,取得纖維蛋白凝塊即為PRF凝膠。之后根據(jù)第二磨牙缺損情況利用超聲骨刀收集患者碎骨塊及骨屑將其混合于已預(yù)先制備的PRF凝膠中,然后將混合物填充于拔牙后第二磨牙根周骨腔,待植入的骨量高度達(dá)釉牙骨質(zhì)界水平,再用PRF生物膜覆蓋在骨缺損區(qū)表面并縫合。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1磨牙修復(fù)情況 使用口腔錐形束CT(CBCT)檢查2組患者修復(fù)前、隨訪結(jié)束后第二磨牙遠(yuǎn)頰角ODD;使用標(biāo)準(zhǔn)牙周探針(上海聚慕醫(yī)療,型號KPC11.5b-3.5)探測磨牙遠(yuǎn)頰至牙周袋間距(PD),并以同樣方法探測磨牙遠(yuǎn)頰至釉牙骨質(zhì)界距離(AL)。

1.2.2.2恢復(fù)情況 (1)采用視覺模擬疼痛量表(VAS)[7]評估2組患者修復(fù)前,修復(fù)24 h、7 d后疼痛情況,總分為10分,分越高表示疼痛越明顯;(2)使用標(biāo)準(zhǔn)卡尺測量上、下切牙切緣間距評估張口度;(3)采用游標(biāo)卡尺測量下頜第一磨牙牙冠舌側(cè)的正中點(diǎn)至對應(yīng)頰部皮膚距離評估腫脹度。

1.2.2.3骨組織指標(biāo) 修復(fù)前,修復(fù)1、3個月,隨訪結(jié)束后拍攝數(shù)字曲面斷層片,以計算機(jī)灰度法檢測移植區(qū)平均灰度值(MGVs)。

1.2.2.4并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計2組患者出血、感染、干槽癥等發(fā)生情況。

1.2.3隨訪 2組患者修復(fù)后均持續(xù)觀察7 d,并于醫(yī)院外持續(xù)隨訪探查6個月。

2 結(jié) 果

2.12組患者修復(fù)前、隨訪結(jié)束后磨牙修復(fù)情況比較 2組患者修復(fù)前ODD、PD、AL比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組患者隨訪結(jié)束后前ODD、PD、AL均明顯低于修復(fù)前,且觀察組患者隨訪結(jié)束后ODD、PD、AL均明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者修復(fù)前、隨訪結(jié)束后磨牙修復(fù)情況比較

2.22組患者不同時間點(diǎn)恢復(fù)情況比較 2組患者修復(fù)前VAS評分、張口度、腫脹度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組患者修復(fù)24 h、7 d后VAS評分均明顯低于修復(fù)前,前張口度均明顯大于修復(fù)前,腫脹度均明顯輕于修復(fù)前,且觀察組患者修復(fù)24 h、7 d后 VAS評分明顯低于對照組,張口度明顯大于對照組,腫脹度明顯輕于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點(diǎn)恢復(fù)情況比較

2.32組患者不同時間點(diǎn)骨組織指標(biāo)比較 2組患者修復(fù)前MGVs比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組患者修復(fù)1、3個月,隨訪結(jié)束后MGVs均明顯高于修復(fù)前,且觀察組患者修復(fù)1、3個月,隨訪結(jié)束后MGVs均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時間點(diǎn)骨組織指標(biāo)比較

2.42組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著人類的進(jìn)化,被稱為下頜智齒的下頜第三磨牙通常不會萌生,甚至?xí)耆穹谙骂M骨中,同時,因該磨牙緊鄰下頜第二磨牙,所以,常會導(dǎo)致第二磨牙出現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)齲齒、牙根吸收等并發(fā)癥,甚至引發(fā)牙源性囊腫和腫瘤[8]。下頜第三磨牙拔除是口腔科阻生牙常見手術(shù),但由于第三磨牙距離第二磨牙較近,大部分患者相鄰的下頜第二磨牙遠(yuǎn)中區(qū)在拔牙前便存在骨質(zhì)缺損,拔除后骨缺損從“隱形”變?yōu)椤帮@性”,可進(jìn)一步導(dǎo)致牙本質(zhì)敏感和第二磨牙牙周炎等并發(fā)癥的發(fā)生,再加上術(shù)中需對牙合進(jìn)行切開、翻瓣、去骨,術(shù)后常導(dǎo)致下頜第二磨牙遠(yuǎn)側(cè)骨缺損加重,誘發(fā)不可逆性病程[9]。牙缺損修復(fù)不良不僅會對患者生活質(zhì)量造成影響,還會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,延緩患者疾病恢復(fù)。因此,需加強(qiáng)相關(guān)修復(fù)治療工作。

目前,自體骨移植被認(rèn)為是修復(fù)第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損的“金標(biāo)準(zhǔn)”,其供體來源除髂骨外,主要取自患者口腔內(nèi)部下頜升支外斜線處,該處作為膜成骨,厚度較厚,不易吸收,用于牙周骨缺損處可減緩成骨速度,減少術(shù)后并發(fā)癥。同時,部分患者在第三磨牙拔除時本身便需拔除下頜支骨,期間自體骨可同時填充至第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損區(qū),避免二次手術(shù)。但有研究表明,因患者牙槽窩較大,單獨(dú)使用研磨自體骨移植堅固性較差,會增加自體骨松動度,造成骨體移位[10]。因此,需在此基礎(chǔ)上選擇更為合理且具有黏附性的藥物,為患者提供更全面的治療服務(wù)。

PRF是一種富含白細(xì)胞和血小板的纖維蛋白凝膠,主要通過自體外周血一次性離心獲得,可緩慢、永久性地釋放血管內(nèi)皮生長因子、血小板衍生生長因子、表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β等大量生長因子,這些因素相互作用,具有較強(qiáng)黏附作用,可在促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖、增加頰側(cè)骨缺損區(qū)穩(wěn)定性的同時加速骨形成,促進(jìn)骨愈合[11]。目前,此修復(fù)方法在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用并取得良好效果,已獲得大多數(shù)患者和醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。

有研究表明,自體骨聯(lián)合PRF可促進(jìn)下頜第三磨牙拔除術(shù)后創(chuàng)面愈合和牙槽窩新骨形成[12]。本研究結(jié)果顯示,與對照組比較,觀察組患者修復(fù)后ODD、PD、AL更低,且修復(fù)1、3個月,隨訪結(jié)束后MGVs均更高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與上述研究結(jié)果相符,說明自體骨移植的同時給予PRF修復(fù)能改善患者骨組織,促進(jìn)磨牙缺損修復(fù)。利用自體骨所具有的骨傳導(dǎo)、骨再生優(yōu)勢,誘導(dǎo)自體骨生長,之后將具有一定黏附性的PRF完全覆蓋于頰骨缺損區(qū)后所形成的組織保護(hù)屏障,不僅可減少AL,降低PD,防止自體骨松動,改善磨牙缺損[13];還可利用血小板源性生長因子對骨髓基質(zhì)細(xì)胞形成刺激,使其發(fā)生有絲分裂,形成植入?yún)^(qū)毛細(xì)血管,刺激單核巨噬細(xì)胞趨化,以促進(jìn)膠原纖維合成,抑制破骨細(xì)胞生成,增加MGVs含量,改善移植區(qū)域骨密度,加快組織愈合[14]。

骨組織對溫度較為敏感,在47 ℃情況下會造成骨細(xì)胞凋亡,且當(dāng)溫度升至60 ℃時常伴有不可逆性骨壞死,增加術(shù)后感染發(fā)生率,進(jìn)而加重患者術(shù)后疼痛,誘發(fā)腫脹等一系列反應(yīng),導(dǎo)致張口受限[15]。本研究觀察組患者修復(fù)24 h、7 d后VAS評分均明顯低于對照組,張口度均明顯大于對照組,腫脹度均明顯輕于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明自體骨移植的同時給予PRF修復(fù)可減輕患者面部腫脹,降低疼痛反應(yīng),提高張口度,降低并發(fā)癥發(fā)生率?？紤]是自體骨取骨時采用冷切割模式超聲骨刀,有效避免因牙槽骨邊緣組織受熱導(dǎo)致成纖維組織受損而引起的出血增加,進(jìn)而防止植骨區(qū)血腫產(chǎn)生,減少感染風(fēng)險[16]。同時,在自體骨基礎(chǔ)上采用PRF所呈現(xiàn)的三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)可誘導(dǎo)大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞聚集于纖維間隙以形成良好的空間支架效應(yīng),從而減少纖維蛋白對血小板的影響,避免其因纖維蛋白降解導(dǎo)致炎癥因子產(chǎn)生而引發(fā)的局部組織感染,以減少面部腫脹的發(fā)生,進(jìn)一步減輕患者疼痛反應(yīng),提高張口度。有研究表明,磨牙缺損修復(fù)采取自體骨移植協(xié)同PRF可預(yù)防組織感染,促進(jìn)軟組織再生,減輕術(shù)后疼痛、腫脹等,具有較高的安全性[17]。本研究結(jié)果與其相符,支持本研究結(jié)論。

綜上所述,PRF聯(lián)合自體骨不僅可通過提高第二磨牙缺損患者骨密度,改善骨組織,修復(fù)磨牙遠(yuǎn)中骨缺損,顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率,還可減輕患者面部腫脹程度及疼痛反應(yīng),改善張口受限,有效促進(jìn)疾病恢復(fù)。