個體化呼氣末正壓通氣對前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響

張倩倩,李 云

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,安徽 合肥 230601)

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快已被廣泛用于前列腺惡性腫瘤的治療。該手術(shù)普遍采用全身麻醉,術(shù)中需陡峭的Trendelenburg臥位,并輔以二氧化碳氣腹,而這二者結(jié)合會引起腹內(nèi)壓力和容積的增加從而使膈肌上移,功能殘氣量下降,肺順應(yīng)性降低,吸氣峰壓上升[1]。肺不張、通氣血流比失調(diào)、肺內(nèi)分流等使動脈血氧合差,這些變化在吸煙的老年患者中表現(xiàn)更明顯。呼氣末正壓(PEEP)是在機械通氣時于患者呼氣末呼吸機給予氣道的外源性壓力,PEEP的作用是幫助肺復(fù)張,擴張塌陷肺泡,從而提高肺順應(yīng)性,改善通氣/血流比例失調(diào)和肺內(nèi)分流,增加氧的運輸和彌散。所以,設(shè)置合適的PEEP水平尤為重要,目前,滴定PEEP的方法多種多樣。驅(qū)動壓是促使肺泡開放的壓力,代表肺實質(zhì)在每個通氣循環(huán)過程中受到循環(huán)應(yīng)變的壓力,是氣道平臺壓(Pplat)與PEEP的差(Pplat-PEEP),所以,利用驅(qū)動壓指導(dǎo)PEEP的滴定是一種較為簡便而實用的方法[2-3]。本研究在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中采用驅(qū)動壓最低時對應(yīng)的PEEP通氣,觀察了其對患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2021年8月至2022年2月本院收治的擇期行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)老年患者40例,采用隨機數(shù)字表法分為驅(qū)動壓導(dǎo)向組(P組)和對照組(C組),每組20例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.1.2納入標準 (1)年齡大于或等于60歲;(2)具有擇期行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)指征;(3)體重指數(shù)(BMI)18.5～30.0 kg/m2;(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級;(5)肺功能未見明顯異常,無困難氣道、哮喘或慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病;(6)預(yù)計手術(shù)時間大于或等于2 h;(7)患者及家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)患有嚴重呼吸系統(tǒng)、心血管疾病,肝、腎功能損害,胸廓及脊柱畸形等;(2)合并認知功能障礙或精神類疾病;(3)最近3個月參與其他臨床研究者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲,未給予術(shù)前用藥。入室后開放上肢外周靜脈,監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、腦電雙頻指數(shù)等,行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓,行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管用于監(jiān)測中心靜脈壓和術(shù)中補液。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字:H20031037)0.03 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司,國藥準字:H20054172)0.4 μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字:H32022992)0.3 mg/kg、羅庫溴銨(德國Germany,國藥準字:H20140847)0.8 mg/kg。經(jīng)口可視喉鏡下行氣管插管,連接呼吸機行機械通氣。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉,吸入1%～2%七氟醚(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字:H20040771),靜脈泵注丙泊酚(德國B.BraunMelsungen AG,國藥準字:HJ20160354)3～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司,國藥準字:H20030199)0.05～0.1 μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字:H20174008)0.1～0.2 mg/(kg·h),維持腦電雙頻指數(shù)為40～60。術(shù)中補液以晶體液為主,當(dāng)平均動脈壓下降幅度超過術(shù)前的20%時酌情靜脈注射去氧腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司,國藥準字:H31021175)0.1 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min停用順式阿曲庫銨和七氟醚,術(shù)畢停用丙泊酚和瑞芬太尼。

1.2.2個體化PEEP確定 兩組患者均使用壓力控制-容量保證通氣模式,潮氣量6 mL/kg,呼吸頻率12次/分,吸呼比1∶2,吸入氧濃度設(shè)為60%,吸入氧氣流量為2 L / min,維持呼氣末二氧化碳分壓為35～50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),必要時采用允許性高碳酸血癥通氣管理策略,維持動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)上限不超過70 mm Hg[4-5]。P組于氣管插管后、手術(shù)結(jié)束后拔管前各進行1次肺復(fù)張[5],C組PEEP設(shè)置為5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)直至手術(shù)結(jié)束;P組使用驅(qū)動壓導(dǎo)向的個體化PEEP,具體方法[6]:氣腹-Trendelenburg位建立即刻以獲得最小的驅(qū)動壓為目標,從PEEP 5 cm H2O開始,每次增加1 cm H2O,保持10個呼吸循環(huán),最大不超過15 cm H2O,記錄Pplat-PEEP,選取最低驅(qū)動壓對應(yīng)的PEEP值,至手術(shù)結(jié)束。

1.2.3觀察指標 (1)兩組患者氣腹-Trendelenburg體位建立后即刻(T0)、PEEP滴定完成后30 min(T1)、1 h(T2)、 2 h(T3) 、術(shù)后30 min(T4)進行血氣分析,記錄動脈血氧分壓(PaO2)、PaCO2,計算氧合指數(shù)(OI);(2) 記錄兩組患者T0～3時氣道峰壓(Ppeak)、Pplat、動態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)等呼吸力學(xué)指標;(3)記錄兩組患者術(shù)后7 d肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中補液量、血管活性藥使用次數(shù)、氣腹壓等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料及術(shù)中情況比較 兩組患者年齡、BMI、ASA分級、吸煙史、手術(shù)時間、氣腹壓比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。與C組比較,P組患者拔管時間明顯縮短,術(shù)中補液量、血管活性藥使用比例均明顯增多,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中情況比較

2.2兩組患者各時間點氧合指標比較 與T0時比較,兩組患者T1～4時PaCO2均明顯升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);P組患者T1～4時PaO2、OI均高于C組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時間點患者氧合指標比較

2.3兩組患者各時間點呼吸力學(xué)參數(shù)比較 與T0時比較,兩組患者T1～3時Ppeak、Pplat、驅(qū)動壓均明顯升高,Cdyn明顯降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);P組患者T1～3時Ppeak、Pplat、Cdyn均明顯高于C組,驅(qū)動壓明顯低于C組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時間點呼吸力學(xué)參數(shù)比較

2.4兩組患者術(shù)后7 d肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 C組患者術(shù)后7 d累積出現(xiàn)肺部并發(fā)癥7例,P組患者術(shù)后7天累積出現(xiàn)肺部并發(fā)癥3例。兩組患者術(shù)后7 d肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后7 d肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

肺保護性通氣策略能在維持機體充分氧合的前提下防止肺泡過度擴張和萎陷,減少低氧血癥發(fā)生率,是一種減少肺部并發(fā)癥、降低術(shù)后病死率的呼吸支持策略[7]。肺保護性通氣策略的主要方法包括小潮氣量、低吸入氧氣濃度、間斷肺復(fù)張、個體化PEEP等。其中PEEP是指在機械通氣基礎(chǔ)上于呼氣末期對氣道內(nèi)施加一個阻力,使氣道壓高于大氣壓,可使呼氣末小氣道開放,有利于二氧化碳排出。同時,通過增加肺泡直徑增加肺容量,避免肺泡的早期閉合,使肺泡擴張,增加功能殘氣量,改善肺部通氣功能。目前,關(guān)于如何滴定個體化PEEP還沒有明確的方法。驅(qū)動壓可評價肺部疾病的嚴重程度[8],其升高會導(dǎo)致肺泡過度膨脹,在機械通氣的過程中普遍認為低驅(qū)動壓能優(yōu)化肺保護性通氣策略,保護肺泡免受過度擴張的不利影響,從而降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。利用驅(qū)動壓滴定個體化PEEP是一種較為先進而便捷的方法。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者手術(shù)時間、氣腹壓比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但個體化PEEP滴定能減少患者拔管時間,說明個體化PEEP滴定不影響腹腔鏡Trendelenburg 體位患者手術(shù)順利進行,然而P組患者血管活性藥使用率更高,術(shù)中補液量也更大,表明雖然較高的 PEEP 可提供更有利的呼吸力學(xué)和更均勻的通氣分布,但其可導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓增高影響靜脈回流出現(xiàn)術(shù)中低血壓,從而增加血管活性藥物的使用[9]。然而,之前的一項大型多中心研究表明,個體化PEEP組和固定低水平PEEP組患者血管活性藥需求和補液量無顯著差異[10]。由于本研究沒有充分反映血流動力學(xué)參數(shù),因此,需要進一步的研究評估個體化PEEP的血流動力學(xué)效果。在個體化 PEEP 水平較高的情況下必須權(quán)衡獲得更均勻通氣的優(yōu)勢與血流動力學(xué)不良反應(yīng)的風(fēng)險,當(dāng)優(yōu)先考慮避免氣體交換惡化時建議應(yīng)用個體化高水平的PEEP。

本研究發(fā)現(xiàn),PEEP滴定完后P組患者PaO2、OI、Cdyn均明顯高于C組,可能是因為在Trendelenburg臥位聯(lián)合氣腹的條件下固定低水平的PEEP不能使肺泡保持開放狀態(tài),C組患者術(shù)中再次出現(xiàn)了肺泡塌陷;而P組患者PEEP雖然有差別,但均動態(tài)高于5 cm H2O,因此,P組患者能更好地保持肺泡開放,從而獲得更好的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氧合能力。OI往往能直接反映肺的氧合能力,且與肺氧合功能呈正相關(guān)[11]。本研究P組患者T4時OI高于C組,體現(xiàn)出P組患者相較固定5 cm H2O的PEEP設(shè)置的優(yōu)勢,表明驅(qū)動壓引導(dǎo)的個體化 PEEP 設(shè)置具有一定的臨床意義。

本研究P組患者在術(shù)中通氣期間將經(jīng)歷2次肺復(fù)張。原因有二,其一是在沒有肺復(fù)張的情況下應(yīng)用PEEP已被證明對減少肺不張無效[12];其二是腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是在受限的和非彈性的盆腔空間進行的,與其他類型的手術(shù)比較,患者年齡更大。因此,可能更需要重復(fù)的肺復(fù)張產(chǎn)生效果[13]。肺復(fù)張是通過在固定的時間間隔內(nèi)增加PEEP來執(zhí)行的,逐步遞增PEEP法已被證明可在連續(xù)機械通氣的情況下有效提高肺順應(yīng)性和氧合作用[14]。此外,在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定方面與其他類型的肺復(fù)張(如 “擠壓呼吸囊”) 相比具有優(yōu)勢[15]。與 P組患者相反,C組患者將不接受肺復(fù)張。因為在當(dāng)前的日常實踐中肺復(fù)張并不經(jīng)常執(zhí)行[16]。為了讓一組患者接受日常實踐工作中的機械通氣,決定在C組患者中不進行肺復(fù)張。

一項薈萃分析表明,術(shù)中低潮氣通氣聯(lián)合PEEP和肺復(fù)張可減少術(shù)后肺部感染、肺不張和急性肺損傷的發(fā)生[17]。同樣,另一項多中心臨床研究,即改進試驗主張使用更高水平的PEEP進行保護性通氣[18]。相比之下,FERRANDO 等[10]研究表明,在降低術(shù)后肺部并發(fā)癥方面沒有顯示出高水平的PEEP的益處,此外,其強調(diào)了高水平的PEEP引起的術(shù)中循環(huán)障礙。在本研究中具有特殊手術(shù)位置的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)期間低潮氣量與高水平的PEEP和肺復(fù)張相結(jié)合已顯示出對術(shù)后肺部并發(fā)癥的潛在益處。本研究結(jié)果顯示,驅(qū)動壓引導(dǎo)下的個體化 PEEP 設(shè)置降低了術(shù)后 7 d肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

當(dāng)然,本研究存在一些局限性:(1)遞增PEEP試驗開始時PEEP很可能低于肺泡關(guān)閉壓力,可能導(dǎo)致某些肺泡重新塌陷,從而抵消了之前肺復(fù)張產(chǎn)生的影響;(2)由于樣本量相對較小,疾病的病種單一,無法正確進行亞組分析。因此,后期需進一步加大樣本量證實本研究結(jié)論。

綜上所述,在老年腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中以驅(qū)動壓為引導(dǎo)設(shè)置個體化PEEP安全、可行,術(shù)中采用驅(qū)動壓引導(dǎo)個體化PEEP設(shè)置能改善患者術(shù)中呼吸力學(xué),但兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。