PIVAS信息系統(tǒng)對(duì)我院靜脈用藥配置批次決策的影響

于佩佩,問(wèn)天嬌（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院,河北 石家莊 050000）

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）是在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過(guò)執(zhí)業(yè)藥師審核的處方由受過(guò)專門培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括全靜脈營(yíng)養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)[1]。靜脈輸注是我國(guó)臨床常用的給藥方式[2]，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)住院患者靜脈輸注給藥方式的使用比例高出國(guó)外20%-30%。我院PIVAS于2009年10月投入運(yùn)行，承擔(dān)全院30多個(gè)病區(qū)臨時(shí)化療藥物、靜脈營(yíng)養(yǎng)液及長(zhǎng)期全部靜脈藥物的集中配置工作，靜脈藥物配置中心配備了5臺(tái)生物安全柜和6臺(tái)超凈工作臺(tái)，工作人員共45人，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員和護(hù)理人員組成，日配置量在3000-3500袋。在PIVAS工作流程中，如何科學(xué)合理地劃分輸液配置批次是保證藥品及時(shí)供應(yīng)、保障臨床合理用藥的重要環(huán)節(jié)[3]。

隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，PIVAS的工作日趨信息化、自動(dòng)化與智能化。優(yōu)良的信息化系統(tǒng)是提高PIVAS工作效率的保證[4]。2016年9月，我院PIVAS在原有醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，購(gòu)入了全程信息化管理軟件暨靜脈用藥中心管理系統(tǒng)（PIVAS Information Management System），通過(guò)信息系統(tǒng)設(shè)置排批次規(guī)則，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)手動(dòng)排批次向系統(tǒng)自動(dòng)排批次模式的轉(zhuǎn)變，信息系統(tǒng)的應(yīng)用極大提高了我院PIVAS的工作效率、工作的準(zhǔn)確度以及臨床的滿意度。

1 資料與方法

1.1 資料 對(duì)PIVAS新舊信息系統(tǒng)執(zhí)行前后各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)改進(jìn)前后6個(gè)月的不同批次液體量、不同批次出倉(cāng)時(shí)間、日均手動(dòng)調(diào)批次次數(shù)、日均排批次用時(shí)、月均病區(qū)催藥次數(shù)、滿意度等。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)批次安排 傳統(tǒng)排批次是由審方藥師結(jié)合病人醫(yī)囑及用藥情況手動(dòng)安排設(shè)定，并在紙質(zhì)版醫(yī)囑明細(xì)上逐一標(biāo)注，且標(biāo)簽批次不能修改，打印出來(lái)均為一批，擺藥人員需要對(duì)照醫(yī)囑明細(xì)修改標(biāo)簽批次并蓋章。因此有以下不足：①我院日均輸液醫(yī)囑量約三千多條，手動(dòng)更改批次不僅耗費(fèi)大量時(shí)間與人力，且難免存在差錯(cuò)[5]；②擺藥人員修改標(biāo)簽上的批次，標(biāo)簽量大且步驟繁瑣，易出現(xiàn)改錯(cuò)或漏改；③各病區(qū)有些新增醫(yī)囑時(shí)間分散且相對(duì)滯后，不能合理安排排批次的時(shí)間；④批次排好后，病區(qū)停止部分醫(yī)囑未及時(shí)反饋，不能靈活調(diào)整批次，最后造成某批次病人無(wú)藥可用，或者不能及時(shí)找出退藥，造成藥品浪費(fèi)。

1.2.2 信息化批次安排 鑒于傳統(tǒng)的批次安排的不足，我院PIVAS購(gòu)入了靜脈用藥中心管理系統(tǒng)，與軟件公司共同合作設(shè)置自動(dòng)化的批次系統(tǒng)。引入系統(tǒng)前期，我院藥師于全院臨床科室進(jìn)行調(diào)研，通過(guò)對(duì)住院病人的用藥時(shí)間、不同時(shí)間輸注液體總量、不同時(shí)間輸液藥品種類等調(diào)研分析后形成批次規(guī)則。批次規(guī)則的運(yùn)行依賴于藥品信息庫(kù)的建立，見圖1。藥品信息維護(hù)要點(diǎn)：常用溶媒及溶媒體積、常用給藥方式、常用給藥頻率、藥品品種分類及優(yōu)先級(jí)別、藥品儲(chǔ)存條件及注意事項(xiàng)等。PIVAS系統(tǒng)會(huì)根據(jù)主要的藥品信息，如藥品分類及其優(yōu)先級(jí)別、藥品的給藥方式、給藥頻率、溶媒體積進(jìn)行自動(dòng)化批次設(shè)定，詳細(xì)規(guī)則如下：①根據(jù)藥理作用劃分：將止吐藥、護(hù)胃藥、保肝藥、激素藥、化療前輔助用藥和抗菌藥物等治療性藥物，即藥品優(yōu)先級(jí)別為1級(jí)的藥物優(yōu)先排至第一批次。根據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)，糖皮質(zhì)激素應(yīng)安排在早晨7:00-8:00給藥，上午10時(shí)使用抗腫瘤藥物能有效地控制癌細(xì)胞生長(zhǎng)[6]，并結(jié)合合理的化療給藥順序進(jìn)行批次的排列；②根據(jù)用藥途徑劃分：抗腫瘤藥物通過(guò)用藥途徑（化療靜滴、化療續(xù)靜滴、化療泵入、膀胱灌注化療、腹腔注藥化療、胸腔注藥化療）、靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)用藥途徑（入全合一靜滴）固定設(shè)置為第二批次；③根據(jù)用藥頻次劃分：靜脈輸液長(zhǎng)期醫(yī)囑中常見用藥頻次有每日1次（qd）、每日2次（bid）、每日3次（tid）、每日4次（qid）、每6小時(shí)1次（q6h）、每8小時(shí)1次（q8h）、每12小時(shí)1次（q12h）、隔日一次等[7]；④根據(jù)液體總量劃分：通過(guò)系統(tǒng)可設(shè)置患者每一批次的輸液液體量上限，超過(guò)上限后，剩余液體排至下一批次；⑤除批次自動(dòng)分配以外，系統(tǒng)仍保留手動(dòng)調(diào)整模式，以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。見表1。

表1 長(zhǎng)期醫(yī)囑按執(zhí)行時(shí)間和液體總量分批次規(guī)則

1.2.3 我院信息化批次操作系統(tǒng) 進(jìn)入PIVAS系統(tǒng)，打開配置項(xiàng)下拉菜單審核接收界面，分為3個(gè)子界面：審核接收（化療）、審核接收（TPN）、審核接收（普藥），選中某病區(qū)全部醫(yī)囑，點(diǎn)擊“自動(dòng)批次”，系統(tǒng)根據(jù)后臺(tái)設(shè)置的批次規(guī)則自定義批次，對(duì)病區(qū)每個(gè)病人的液體綜合排批次，也可選中多個(gè)病區(qū)同時(shí)操作，自動(dòng)排批次界面見圖2。如有特殊情況，藥師可手動(dòng)調(diào)整批次。完成所有醫(yī)囑的接收，按配置方式分為打包和配置藥品，配置藥品又分為第一批、第二批、第三批。打包藥品按病區(qū)分別打印擺藥匯總單和標(biāo)簽。配置藥品按單框擺藥和集中擺藥兩種方式打印匯總單和標(biāo)簽。單框擺藥藥品包括化療、TPN、高警示藥品、抗生素，最后打印集中擺藥藥品。

圖2 自動(dòng)排批次界面

我院還承擔(dān)各科化療藥物與TPN的臨時(shí)醫(yī)囑配置，TPN配置批次默認(rèn)為2-1批，臨時(shí)化療藥物批次包括LS批、LS-1批、LS-2批，該批次設(shè)置依據(jù)患者的化療順序，而化療順序與藥物的生化藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)、藥物毒性與對(duì)血管的刺激性及藥物間的相互作用等多方面相關(guān)。臨時(shí)醫(yī)囑目前未進(jìn)行批次自動(dòng)化，批次設(shè)置依賴于人工調(diào)整，是由于化療方案多樣且復(fù)雜，較難設(shè)置自動(dòng)化的批次規(guī)則，其次是化療藥物多具有細(xì)胞毒性，屬于高警示藥品，使用不當(dāng)或發(fā)生用藥錯(cuò)誤易對(duì)患者造成傷害?；燀樞蚺c藥效的發(fā)揮和藥物毒性息息相關(guān)，因此化療藥批次的設(shè)置離不開審方藥師的專業(yè)審核，審方藥師也可根據(jù)臨床科室的用藥需求對(duì)批次及時(shí)做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

2 結(jié)果

與傳統(tǒng)手動(dòng)更改批次相比，信息系統(tǒng)更改批次顯示出更好的優(yōu)勢(shì)，系統(tǒng)上線前和上線后各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果見表2。

表2 信息系統(tǒng)應(yīng)用前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

3 討論

通過(guò)使用靜脈用藥中心管理系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)化排次后，不僅能減少審方藥師的工作量且提高了工作效率，還將人為導(dǎo)致的差錯(cuò)降到最低[8]。該系統(tǒng)上線前后發(fā)現(xiàn)，日均手動(dòng)調(diào)批次次數(shù)由309次下降到13次，排批次這一工作環(huán)節(jié)用時(shí)縮短約為原來(lái)的三分之一，大大提高了工作效率以及降低了人為差錯(cuò)的概率。除自動(dòng)排批次外，根據(jù)病區(qū)特殊需求也保留了人工調(diào)整批次，比如病人出現(xiàn)緊急狀況不能按時(shí)輸液，或病人做檢查需延后輸液時(shí)間，或是病區(qū)對(duì)某種藥使用時(shí)間有特殊要求時(shí)需手動(dòng)調(diào)整批次。

首批次輸液是否準(zhǔn)時(shí)配送是PIVAS工作運(yùn)行的關(guān)鍵[9]，系統(tǒng)上線前后比較發(fā)現(xiàn)，批次系統(tǒng)上線前各批次的工作量分別占總量的46.42%、24.41%、6.35%，批次系統(tǒng)上線后各批次的工作量分別占總量的39.47%、30.10%、6.10%，即第一批次配置量降低，第二批次配置量增加，第三批次配置量及空包量基本保持不變，通過(guò)減輕首批配置壓力，縮短配置時(shí)間，出倉(cāng)時(shí)間提前30分鐘，減少了用藥不及時(shí)現(xiàn)象；由于保障了臨床及時(shí)用藥，極少有催藥現(xiàn)象，月均病區(qū)催藥次數(shù)由12.5次下降為1.1次，個(gè)別情況下如系統(tǒng)故障或分揀機(jī)故障時(shí)會(huì)延誤一點(diǎn)時(shí)間，偶有催藥現(xiàn)象；批次系統(tǒng)上線后，病人急需退藥時(shí)，不需翻看匯總查批次再去操作退藥，只需要在狀態(tài)追蹤頁(yè)面查看并操作，方便快捷，避免退藥不及時(shí)造成的藥品浪費(fèi)；通過(guò)對(duì)病區(qū)滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)上線優(yōu)化后，不僅極大提高了PIVAS的工作效率，同時(shí)為臨床工作也帶來(lái)了便捷，滿意度由原來(lái)的73%上升到96%。

結(jié)合PIVAS的工作實(shí)踐，靜脈中心用藥系統(tǒng)在執(zhí)行批次決策時(shí)也存在一些問(wèn)題：①PIVAS管理系統(tǒng)一般與醫(yī)院HIS系統(tǒng)相接，兩個(gè)系統(tǒng)的使用存在著時(shí)效性和穩(wěn)定性的風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際工作中系統(tǒng)運(yùn)行遲緩、接收不到用藥信息或者無(wú)法打印標(biāo)簽等情況都會(huì)影響臨床用藥。基于此原因，建議將PIVAS系統(tǒng)引入至醫(yī)院HIS系統(tǒng)中，使得PIVAS能穩(wěn)定快速地接收到臨床科室的用藥信息。②PIVAS軟件排批次的準(zhǔn)確性依賴于藥品信息的全面及準(zhǔn)確，但人工輸入藥品信息面臨著信息輸入差錯(cuò)及更新不及時(shí)的情況。建議將藥品信息庫(kù)與線上的藥品說(shuō)明書軟件相關(guān)聯(lián)，以避免人為差錯(cuò)，并做到實(shí)時(shí)更新。③藥品信息維護(hù)配伍禁忌時(shí)只注重一組液體內(nèi)的藥物，對(duì)于相鄰兩組間存在配伍禁忌的輸液無(wú)法合理安排第三種輸液隔開，或提示組間需要沖管的信息，建議系統(tǒng)增加藥物間配伍禁忌及沖管提醒。④批次規(guī)則的設(shè)定不夠細(xì)節(jié)化。批次規(guī)則的關(guān)鍵為用藥順序，體現(xiàn)在藥品信息中為藥品的優(yōu)先級(jí)別，除考慮基本藥理作用外，建議與國(guó)內(nèi)外專著、文獻(xiàn)及臨床指南中藥品知識(shí)緊密銜接，以保證臨床用藥更為科學(xué)合理地使用。⑤空包批次的藥物，臨床護(hù)士是否會(huì)嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)行時(shí)間進(jìn)行配置以及是否注意配伍禁忌問(wèn)題，無(wú)法實(shí)現(xiàn)監(jiān)督，建議增添線上用藥提醒的功能，做到線上及時(shí)溝通，以保證臨床合理用藥。

綜上所述，信息化已經(jīng)成為PIVAS工作的關(guān)鍵[4]，本文提到的批次規(guī)則的優(yōu)化與管理、藥品信息的更新與管理，將信息化與工作實(shí)踐深入融合，制定相應(yīng)的管理措施，讓信息化與PIVAS工作互為補(bǔ)充，以此能夠有效統(tǒng)籌安排各個(gè)環(huán)節(jié)，優(yōu)化人力資源配置，提高工作效率。