經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術對短期內行鈥激光前列腺剜除術安全性及有效性的影響

賈毅杰 周廣臣 柳長坤

隨著中國人口老齡化的到來，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）已逐漸成為男性最常見的泌尿系疾病之一，其發(fā)病率在60 歲以上男性約占60%，在70～80 歲男性中為80%～90%[1]。手術治療是BPH 的終末方法，已從開放式步入了微創(chuàng)式。近些年，激光技術的發(fā)展為治療BPH 提供新方法，其中鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）被證實具有顯著療效及較低的并發(fā)癥[2-4]。臨床診療中經(jīng)常出現(xiàn)患者因術前血清前列腺特異性抗原（prostatic special antigen，PSA）或影像學檢查異常，需穿刺排除前列腺癌的情況。目前對于前列腺穿刺術后行前列腺剜除術時機仍有所爭論，尤其是短期內行剜除術治療的安全性及有效性尚無明確定論。本研究根據(jù)病理結果回報時間（約穿刺術后4～5 d）及兩次手術情況，收集經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術后短期（穿刺術后5～7 d）內行HoLEP 患者的臨床數(shù)據(jù)，分析其安全性及有效性，以探究前列腺穿刺活檢術后短期內行HoLEP 的可行性，旨在提高患者的生活質量及減輕兩次住院帶來的經(jīng)濟負擔。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019 年12 月至2022 年2 月蘇北人民醫(yī)院行HoLEP 治療的263 例BPH 患者作為研究對象，根據(jù)術前4～5 d 內是否行前列腺穿刺活檢術，將研究對象分為穿刺組與未穿刺組。納入標準：（1）術前結合病史、查體及相關影像學檢查診斷為BPH 患者；（2）有手術適應證，并同意行HoLEP 治療；（3）病歷資料完善，隨訪資料完整。排除標準：（1）術前已診斷為神經(jīng)源性膀胱、膀胱過度活動等患者；（2）病理提示前列腺癌患者；（3）合并有嚴重心、肝、腎功能不全、凝血功能障礙、精神疾病患者；（4）曾接受前列腺手術治療及尿道狹窄等患者。所有患者均已簽署術前知情同意書，且該研究已獲得蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，批件號：2022ky300。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 采用系統(tǒng)穿刺，使用Flex Focus 1202 直腸雙平面B 超（丹麥B&K 公司，頻率為8 MHz，會陰定位模板）和MCl820 自動活檢槍（美國Bard 公司）。將超聲探頭置于步進器上推入直腸，取1%利多卡因32 ml 行局部麻醉。麻醉生效后在患者前列腺在會陰的投影處進針，根據(jù)超聲引導的圖像判斷穿刺的部位。分區(qū)根據(jù)前列腺解剖學特點共分為11 區(qū)，每區(qū)取1～2 針，根據(jù)前列腺的形態(tài)、大小、恥骨弓、靶區(qū)等影響可以適當增加穿刺針數(shù)。穿刺結束后消毒傷口，紗布壓迫止血。

1.2.2 手術方法 采用100 W 鈥激光手術治療系統(tǒng)（美國科醫(yī)人公司，型號：Versa Pulse，激光功率為80～100 W，1.5～2.0 J/s，頻率40～50 Hz，550 μm 直射光纖）及組織粉碎器（美國科醫(yī)人公司）粉碎吸引前列腺組織。所有患者均由本院有此類手術經(jīng)驗的主治及以上職稱醫(yī)師主刀并采用經(jīng)典三葉剜除法?；颊哂枞砺樽?，取截石位。置入器械，予鈥激光在膀胱頸5、7 點至精阜之間處切開，深達前列腺外科包膜，于精阜近端橫向切開，將5、7 點切開處相連匯合，沿外科包膜層面逆向剜除中葉并推入膀胱。利用中葉剜除時層面（即前列腺外科包膜），于精阜5、7 點切開處向外上方旋切前列腺兩側葉組織，于膀胱頸12 點處匯合并切斷，將兩側葉組織推入膀胱，同時使用激光為創(chuàng)面徹底止血。采用腎鏡5 mm 的工作通道，使用組織切割粉碎器將前列腺組織分塊切碎吸出，留著F20 三腔尿管，并持續(xù)膀胱沖洗至尿液變清。

1.3 觀察指標 收集患者年齡、BMI、既往病史、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、PSA、術前國際前列腺癥狀（holmium laser enucleation of the prostate，IPSS）評分、術前生活質量（quality of life，QoL）評分、經(jīng)直腸前列腺超聲測量前列腺體積及手術時間，并收集手術結束次日早晨血常規(guī)及血生化等指標。術后3 個月門診隨訪，檢測內容包括術后IPSS 評分、QoL 評分、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（international consultation on incontinence questionnaire short form，ICIQ-SF）評分、術后膀胱殘余尿及術后最大尿流率等，統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用R（64 for Windows，4.1.3）進行傾向性評分匹配（propensity score match，PSM），納入年齡、BMI、術前IPSS 評分、術前QoL 評分、是否患有糖尿病及高血壓病、前列腺體積等基線特征，卡鉗值為0.2，并根據(jù)數(shù)據(jù)特征執(zhí)行1∶3 匹配。使用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料比較 納入的263 例BPH 患者（均單次住院）中，未穿刺組216 例，穿刺組47 例，兩組患者術前IPSS 評分、前列腺體積比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。PSM 后共納入168 例患者，未穿刺組123例，穿刺組45例。PSM 后兩組基線數(shù)據(jù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），資料具有可比性，見表1。

表1 兩組患者PSM 前后臨床資料比較

2.2 PSM 后兩組患者圍術期數(shù)據(jù)比較 相比未穿刺組，穿刺組行HoLEP 手術時間延長，術后Hb 及紅細胞壓積差值均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05)。兩組患者鈉、鉀、氯水平，肝功能（ALT 和AST 活性），腎功能（肌酐和血尿素水平）等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2～3。

表2 PSM 后兩組患者圍術期數(shù)據(jù)對比

表3 PSM 后兩組患者手術前后生理生化數(shù)據(jù)比較

2.3 兩組患者術后隨訪及并發(fā)癥比較 術后3 個月，兩組患者ICIQ-SF 評分、IPSS 評分、QoL 評分、術后膀胱殘余尿及術后最大尿流率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。兩組患者術中均無尿道電切綜合征、膀胱及直腸損傷發(fā)生。術后共發(fā)生尿道口狹窄需行尿道擴張術治療3 例，其中穿刺組1 例，未穿刺組2 例；泌尿系統(tǒng)感染需行藥物治療9 例，其中穿刺組3 例，未穿刺組6 例；附睪炎3 例，其中穿刺組0 例，未穿刺組3 例；尿液清亮拔出尿管后再次出現(xiàn)肉眼血尿7例，其中穿刺組2 例，未穿刺組5 例。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表5。

表4 PSM 后兩組患者術后隨訪情況比較

表5 PSM 后兩組患者術后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

BPH 是老年男性常見疾病，嚴重影響患者生活質量，手術治療作為BPH 的終末治療方式在治療因藥物治療效果欠佳的BPH 患者時擁有良好效果。最新指南認為，存在中度下尿路癥狀并嚴重影響生活質量的患者即可行手術治療[5]。HoLEP 是目前開展最為廣泛的剜除技術，具有良好的安全性及有效性[2-4，6]。近期研究表明[7-8]，患者年齡大、前列腺體積較大、前列腺炎、導尿、直腸指診及性活動等均會導致PSA 升高，結合前列腺直腸指檢或前列腺超聲檢查異常結果，臨床上常需行前列腺穿刺活檢以排除前列腺癌的可能。

經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術可根據(jù)前列腺解剖形態(tài)、體積及恥骨弓的不同決定穿刺具體方案，不會漏診外周帶及移行帶組織，從而具有較高的陽性穿刺率、較好的安全性、穿刺點分布均勻及更易穿刺到外周帶等前列腺高發(fā)區(qū)域的優(yōu)點，已逐漸成為臨床上確診前列癌的常用方法之一[8-9]。穿刺術后常出現(xiàn)血尿、感染、排尿困難、疼痛及下尿路癥狀等并發(fā)癥，有研究表明，穿刺術后約10%～84%的患者會出現(xiàn)肉眼血尿，部分患者會出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等下尿路癥狀，約6%～25%的患者出現(xiàn)短時間排尿困難及尿潴留癥狀[10-13]。出于安全考慮，部分研究建議穿刺術后4 周以上再考慮行二次手術。

本研究對基線數(shù)據(jù)進行1∶3 的PSM，最大限度地利用數(shù)據(jù)，匹配后基線數(shù)據(jù)SMD均＜0.3，其中年齡、BMI、術前IPSS 評分、術前QoL 評分、是否患有糖尿病及高血壓病的SMD均＜0.1，具有可比性。分析匹配后數(shù)據(jù)結果顯示，經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術后短期內行HoLEP 手術時間增加，Hb 及紅細胞壓積下降值大，差異均有統(tǒng)計學意義，而肝腎功能、手術效果及并發(fā)癥等方面比較差異均無統(tǒng)計學差異。其中手術時間延長可能與穿刺術后2 周內仍可見明顯的穿刺后針道血腫及前列腺組織水腫有關[14-16]。行穿刺術后4 周，患者PSA 達到基線水平，即穿刺后炎癥消退，此時行前列腺手術治療可見穿刺出血點及前列腺腺體水腫消失。提示短期內行HoLEP 會導致前列腺腺體出血及血腫形成，繼發(fā)炎性水腫等，增加術中尋找前列腺外科包膜間隙及維持該平面的難度；其次，穿刺術后2 周內前列腺組織水腫且穿刺術后留下的針道未徹底恢復，為保證手術視野的清晰度，術中需要反復多次止血，大大提高手術難度。術中出血增加主要是因為穿刺后針道存在小血腫及前列腺包膜血腫，前列腺組織脆性增加，血管彈性降低，行剜除術時更易撕裂小血管；同時因前列腺組織水腫和長時間的點止血，深處組織受損加劇，突破外科包膜時易引起深部靜脈竇出血。為了保證清楚的手術視野，術中常需加壓沖洗，而隨著手術時間的延長，通過前列腺處創(chuàng)面進入血液循環(huán)的0.9%氯化鈉溶液量增加，而這是Hb 及紅細胞壓積差值下降的原因。

結合研究可知穿刺術后短期內行HoLEP 患者應注意以下幾點：首先應正確辨識外科包膜，但無需追求徹底剜除前列腺組織，尤其遇見較深的結節(jié)，極易因剜除過深突破外科包膜引起靜脈竇出血。其次術中應保證剜除與止血同時進行，剜除后再止血易丟失出血點，止血時可擴大止血范圍，避免單點止血導致深處組織受損。遇見出血點出血量大影響手術視野時，可利用光纖外鞘擠壓出血上游組織，待視野恢復后快速止血。而在剜除結束后應地毯式排查是否有殘留出血點。

綜上所述，經(jīng)會陰穿刺活檢術后短期內行手術治療僅會影響到手術時間及Hb 及紅細胞壓積差值，而不會影響到肝腎功能、電解質、手術效果及并發(fā)癥等，建議可在充分告知患者及家屬手術風險的情況下邀請有經(jīng)驗的醫(yī)師主刀。單次住院治療可大大降低患者經(jīng)濟壓力。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對較少，且缺乏長期隨訪結果，有待于進一步深入研究。