玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)圈套器法取眼球內(nèi)巨大非磁性異物3例

熱依賽·阿布都拉木 牛童童 田艷明

病例1：患者，男，46歲，以“右眼被鐵渣擊傷8 d”為主訴入院。2021年1月24日10時(shí)患者不慎被鐵渣擊傷右眼，即感眼球疼痛、視物不見，伴血性液體流出，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行“右眼球破裂傷修補(bǔ)術(shù)”7 d后轉(zhuǎn)入我院。眼部檢查：右眼視力光感，眼壓7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），球結(jié)膜混合充血，角膜10：00—6：00可見一斜形裂傷口，長約7 mm，縫線在位，顳上方及鼻下方周邊前房深度1/2CT，余前房消失，瞳孔欠圓，虹膜后粘連，晶狀體皮質(zhì)溢出，向后窺不入；左眼未見異常。眼眶CT示：右眼球內(nèi)異物（見圖1A）。入院診斷：①右眼球內(nèi)異物；②右眼外傷性白內(nèi)障；③右眼創(chuàng)傷性脈絡(luò)膜脫離。治療：術(shù)中切除晶狀體和玻璃體后，見全視網(wǎng)膜呈灰白色隆起，1、5、7點(diǎn)位不規(guī)則小裂孔形成，黃斑區(qū)上方視網(wǎng)膜變性，視盤下方視網(wǎng)膜可見一金屬異物嵌頓，異物為鐵質(zhì)，大小10 mm×4 mm（見圖1B），異物周圍視網(wǎng)膜裂開，導(dǎo)光輔助眼內(nèi)圈套器（見圖2）將異物自視網(wǎng)膜上拔出，注入重水保護(hù)后極部視網(wǎng)膜，行角膜緣切口，圈套器將異物自角膜緣切口送出，間斷縫合角膜緣切口，行裂孔處激光光凝，注入硅油5 ml，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查視力為光感，術(shù)后半年復(fù)查視力為指數(shù)/1 m。

圖1.右眼球內(nèi)異物患者相關(guān)圖片(病例1)A：術(shù)前眼眶CT掃描圖像；B：眼球內(nèi)異物圖片F(xiàn)igure 1.Images of the patient who got intrabulbar foreign body in right eye in the case 1A: Preoperative orbital CT scan.B: Picture of the intraocular foreign body.

圖2.眼內(nèi)圈套器實(shí)物圖通過按壓后部手柄縮小金屬環(huán)徑，待圈套器進(jìn)入眼內(nèi)后松開手柄，根據(jù)異物大小調(diào)節(jié)環(huán)徑Figure 2.Picture of the intraocular snareReduce the diameter of the metal loop by pressing the end of the handle,after the snare is in the eye,release the handle to increase the diameter of the loop according to the size of the foreign body.

病例2：患者，男，48 歲，以“左眼外傷后視物不見12 h”為主訴入院。2016年1月1日患者不慎左眼被液壓油噴傷，當(dāng)即感左眼疼痛、視物不見，12 h后轉(zhuǎn)入我院治療。眼部檢查：右眼未見異常。左眼視力無光感，眼壓：Tn-1，眼瞼水腫，瞼結(jié)膜混合充血，顳下鞏膜可見約8 mm一字形鞏膜裂傷口，傷口處玻璃體組織嵌頓，角膜水腫，前房淺，約1.5CT，前房可見脫位晶狀體，晶狀體呈霧白色混濁，虹膜完全根部離斷，余眼內(nèi)組織窺不入。眼眶CT示：左眼球破裂，左眼球內(nèi)巨大非磁性異物（見圖3A）。入院診斷：①左眼眼球破裂；②左眼眼內(nèi)炎；③左眼球內(nèi)異物；④左眼外傷性白內(nèi)障。治療：入院后急診行左眼球破裂傷清創(chuàng)縫合+白內(nèi)障囊外摘除+眼內(nèi)注藥術(shù)。3 d后行玻璃體切割手術(shù)，將玻璃體及積血切除，見玻璃體內(nèi)巨大黑色圓柱狀塑膠異物，大小14 mm×4 mm（見圖3B），注入重水，行角膜緣切口伸入圈套器固定并取出異物（見圖3D），視網(wǎng)膜可見巨大裂孔，裂孔區(qū)冷凝后，注入硅油4.5 ml，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查視力為光感，術(shù)后8個(gè)月復(fù)查視力為0.04。

圖3.左眼眼球破裂患者相關(guān)圖片（病例2）A：術(shù)前眼眶CT掃描圖像；B：眼球內(nèi)異物圖片；C：術(shù)前眼前節(jié)照片；D：眼球內(nèi)圈套器法取出眼球內(nèi)異物示意圖Figure 3.Images of the patient who got rupture of eyeball in left eye in the case 2A: Preoperative orbital CT scan.B: Picture of the intraocular foreign body.C:Preoperative slit-lamp photograph.D:Schematic diagram of the intraocular foreign body extraction with intraocular snare.

病例3：患者，男，34歲，以“左眼外傷后視物不清2 d”為主訴入院。2015年11月13日患者被安全氣囊彈傷左眼后出現(xiàn)視物模糊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左眼球裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)”2 d后轉(zhuǎn)入我院治療。眼科檢查：右眼視力1.0，眼壓18 mmHg，余未見異常。左眼視力手動(dòng)/40 cm，眼壓7 mmHg，球結(jié)膜混合充血，下方球結(jié)膜縫線在位，角膜水腫，下方角膜變形皺褶，前房軸深約1.5CT，瞳孔欠圓，對光反射均消失，晶狀體前表面見片狀滲出膜，晶狀體混濁，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不入。外院眼眶CT示：左側(cè)眼球內(nèi)金屬異物并球內(nèi)出血、積氣（見圖4A）。入院診斷：①左眼球內(nèi)異物；②左眼創(chuàng)傷性玻璃體出血；③左眼外傷性白內(nèi)障。治療：術(shù)中晶狀體、玻璃體切除干凈，見脈絡(luò)膜棕色隆起，視網(wǎng)膜全周灰白色隆起，鋸齒緣360°解離，視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜下大量出血，視網(wǎng)膜多處不規(guī)則裂孔，黃斑區(qū)上方可見一玻璃異物，大小5 mm×4 mm（見圖4B），向球內(nèi)注入0.5 ml重水，伸入圈套器，固定異物，將異物從角膜緣切口處托出。玻璃體腔注入重水鋪平視網(wǎng)膜，裂孔處激光光凝，注入硅油4 ml，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查視力為光感，術(shù)后半年復(fù)查視力為指數(shù)/30 cm。

圖4.左眼球內(nèi)異物患者相關(guān)圖片（病例3）A：術(shù)前眼眶CT掃描圖像；B：眼球內(nèi)異物圖片F(xiàn)igure 4.Images of the patient who got intrabulbar foreign body in left eye in the case 3A: Preoperative orbital CT scan.B: Picture of the intraocular foreign body.

討論

眼外傷合并眼內(nèi)異物是青年男性失明的重要原因之一[1]，其多伴有眼球多個(gè)組織的同時(shí)損傷，常引起復(fù)雜性眼外傷。玻璃體切割術(shù)的發(fā)展及聯(lián)合輔助器械的使用已逐漸成為眼內(nèi)異物摘出的首選方式。器械的選擇取決于異物的大小和性質(zhì)，磁性異物用磁鐵吸除，較小的非磁性異物用異物鉗、異物鑷摘出。然而對于寬度≥5 mm的巨大非磁性異物，目前臨床上常規(guī)使用的異物鉗難以夾持，容易使異物游走、反復(fù)跌落而損傷視網(wǎng)膜，對患者視力造成不可逆的損害。使用常規(guī)方法行眼內(nèi)巨大非磁性異物取出時(shí)，為提高異物取出成功率，術(shù)中往往需要擴(kuò)大切口并使用鑷子輔助調(diào)整，而擴(kuò)大手術(shù)切口容易造成低眼壓，并且切口大時(shí)因受灌注水流的影響，視網(wǎng)膜可能會(huì)從切口脫出[2]。但如果切口過小，鑷子夾取異物時(shí)容易嵌頓牽拉視網(wǎng)膜造成裂孔，或墜落損傷視網(wǎng)膜。因此理想的異物鉗應(yīng)該滿足在降低異物取出過程中對眼球二次損傷的同時(shí)可控、安全地取出異物。

本研究采用的圈套器，已于2016年1月被授予實(shí)用新型專利。它由一個(gè)金屬柄和金屬環(huán)組成（見圖2）。金屬環(huán)最大垂直開口可達(dá)8 mm，水平開口可達(dá)6 mm，只需單手操作，大拇指按壓圈套器后部手柄，圈套收緊入針管后，圈套器頭部經(jīng)扁平部鞏膜切口進(jìn)入眼內(nèi)，這使它能夠輕松通過切口進(jìn)入眼內(nèi)而無需擴(kuò)大切口，從而降低了器械自身對周圍組織的損害，此時(shí)再松開拇指按壓，可調(diào)整圈套在眼內(nèi)的大小，異物被固定后不易滑脫，能夠安全地取出眼內(nèi)大異物。除了眼內(nèi)異物的摘出，此圈套器還可以輔助切割脫位硬性晶狀體，圈套硬核晶狀體后，將完整晶狀體切割為1/2、1/4，切割過程中晶狀體碎裂，再以玻璃器切割頭切割既省時(shí)、省力，還可節(jié)省玻璃器切割頭，同時(shí)無需再擴(kuò)大切口取出晶狀體。

以上3例眼內(nèi)異物取出過程均將異物圈套固定后送至前房、再經(jīng)角膜緣鞏膜隧道切口取出，避免了因異物過大或鞏膜切口過大造成睫狀體和周邊視網(wǎng)膜損傷[3]。3例眼內(nèi)巨大異物均被一次性安全取出，視網(wǎng)膜達(dá)到了解剖復(fù)位，考慮視力預(yù)后差可能與異物大小[4]、異物位置[5]、合并視網(wǎng)膜脫離[4,6]以及鈍挫暴力造成的視神經(jīng)挫傷有關(guān)，隨訪中視力仍在改善。

綜上所述，玻璃體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)圈套器法在取眼球內(nèi)巨大非磁性異物中體現(xiàn)了極大的優(yōu)越性，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明熱依賽·阿布都拉木：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部修改意見進(jìn)行修改。牛童童：對起草文章內(nèi)容作批判性審閱并修改。田艷明：指導(dǎo)并修改文章中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修