穿透性Schlemm管成形術(shù)圍手術(shù)期管理專家共識（2022）

國家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心青光眼協(xié)作組

穿透性Schlemm管成形術(shù)是一種新型青光眼內(nèi)引流手術(shù)方式，其將Schlemm管擴張成形術(shù)與小梁切除術(shù)相結(jié)合[1]，理論上不受患者房角及角膜狀態(tài)約束，具有手術(shù)適應(yīng)證廣、非濾過泡依賴、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少等特點[2-5]。自2015年開展首例手術(shù)至今，目前單中心已成功實施900余例，在國內(nèi)外發(fā)表15篇學(xué)術(shù)論文[2-6]。2020年底，國家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心青光眼協(xié)作組通過多方探討交流發(fā)布《穿透性Schlemm管成形術(shù)手術(shù)操作規(guī)范（2020）》，并成立了多中心真實世界研究課題組，目前該課題組已完成490余例手術(shù)，在全國范圍內(nèi)已有60 余家單位在推廣應(yīng)用該手術(shù)技術(shù)。作為一種新型抗青光眼手術(shù)，穿透性Schlemm管成形術(shù)具有良好的初步手術(shù)效果[2-5]，小樣本遠期療效也較為穩(wěn)定[4]，但大樣本的遠期療效有待進一步觀察研究。與其他青光眼內(nèi)引流手術(shù)一樣，其也存在術(shù)后短暫性高眼壓、前房積血等并發(fā)癥[2-5]，需臨床醫(yī)師關(guān)注并適時干預(yù)，尤其是術(shù)后短暫性高眼壓的發(fā)生，給患者與臨床醫(yī)師都帶來很大的心理挑戰(zhàn)。

為加強穿透性Schlemm管成形術(shù)在青光眼患者整體診治流程中的規(guī)范處理，國家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心青光眼協(xié)作組圍繞穿透性Schlemm管成形術(shù)圍手術(shù)期的處理形成專家共識，以期在手術(shù)指征及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥處理等方面提供推薦意見，從而進一步精準治療適合行穿透性Schlemm管成形術(shù)的青光眼患者，規(guī)范青光眼醫(yī)師對手術(shù)并發(fā)癥的處理方式。協(xié)作組于2022年11月24日進行線上專家討論會，形成如下專家共識。

1 圍手術(shù)期的定義

青光眼濾過性手術(shù)圍手術(shù)期的定義目前尚未統(tǒng)一。通常從就診到確定手術(shù)方案后，絕大多數(shù)患者可在術(shù)前1周內(nèi)完成相關(guān)術(shù)前檢查且將眼壓控制在可耐受抗青光眼手術(shù)的合理區(qū)間。既往多以術(shù)前1周或術(shù)中至術(shù)后1個月內(nèi)作為青光眼濾過手術(shù)圍手術(shù)期[7-8]，而穿透性Schlemm管成形術(shù)作為一種青光眼內(nèi)引流手術(shù)，與外濾過手術(shù)略有不同，由于術(shù)后可出現(xiàn)較高比例的短暫性高眼壓現(xiàn)象[3,9]，且術(shù)后患者不需要頻繁進行濾過泡維護[10-11]。因此，基于目前臨床上對術(shù)后短暫性高眼壓現(xiàn)象的觀察及濾過泡自然瘢痕化時長的考慮，本共識推薦將術(shù)前1周至術(shù)后3個月定義為穿透性Schlemm管成形術(shù)圍手術(shù)期。

2 手術(shù)指征

術(shù)前需要全面評估患者全身及眼部情況，篩選有青光眼手術(shù)指征且適合進行穿透性Schlemm管成形術(shù)手術(shù)治療的青光眼患者，在簽署手術(shù)知情同意書后進行穿透性Schlemm管成形術(shù)手術(shù)治療。

2.1 手術(shù)對象

理論上各年齡段、臨床確診為青光眼且符合《中國青光眼指南（2020）》[12]中抗青光眼手術(shù)指征患者，均可接受穿透性Schlemm管成形術(shù)。

2.2 手術(shù)相對禁忌證

術(shù)前房角檢查發(fā)現(xiàn)小梁網(wǎng)（或Schlemm管）受既往手術(shù)影響，或明顯受破壞可能導(dǎo)致Schlemm管不能完成360°穿通者；前房存在明顯活動性炎癥、滲出、出血、以及硅油眼可能導(dǎo)致Schlemm管再次堵塞者；上鞏膜靜脈壓高引起的繼發(fā)性高眼壓者。

2.3 手術(shù)絕對禁忌證

嚴重全身疾病如心肺疾病、晚期癌癥、無法接受麻醉等不能耐受眼部手術(shù)者。

3 術(shù)前注意事項

3.1 術(shù)前檢查

與常規(guī)抗青光眼手術(shù)術(shù)前檢查一致，擬行穿透性Schlemm管成形術(shù)患者在術(shù)前需完成包括醫(yī)學(xué)驗光、眼壓、房角檢查、角膜內(nèi)皮鏡、眼底照相、眼后段光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查（包括視盤及黃斑區(qū)域）、視野檢查等青光眼相關(guān)檢查[12]及常規(guī)全身術(shù)前評估相關(guān)檢查內(nèi)容，兒童患者可增加數(shù)字視網(wǎng)膜照相、眼軸長度及角膜直徑測量等術(shù)前檢查和評估，其中針對既往有抗青光眼手術(shù)史的患者在術(shù)前要著重關(guān)注患者房角以及Schlemm管情況，可通過前節(jié)OCT、超聲生物顯微鏡（UBM）檢查或房角鏡等手段進行檢查，觀察近端小梁網(wǎng)房水流出途徑（小梁網(wǎng)與Schlemm管）完整性以及其與既往手術(shù)區(qū)域或植入物的關(guān)系，針對術(shù)中Schlemm管360°穿通可能性低的患者，需在術(shù)前患者談話時強調(diào)該情況，由患者自主選擇手術(shù)方式，具體見3.3 術(shù)前患者談話。

3.2 術(shù)前用藥

術(shù)前3 d術(shù)眼常規(guī)使用抗生素滴眼液；根據(jù)出凝血評估，建議在心血管醫(yī)師指導(dǎo)下停用全身抗凝藥物3 d至1周；建議在術(shù)前使用降眼壓藥物將眼壓控制在相對安全的范圍。

3.3 術(shù)前患者談話

術(shù)前患者談話與常規(guī)青光眼手術(shù)基本一致，談話內(nèi)容涵蓋手術(shù)方式、手術(shù)日期、主刀醫(yī)師、麻醉方式、替代醫(yī)療方案、手術(shù)存在的風險及注意事項等內(nèi)容，其中需要重點向患者強調(diào)：術(shù)中可能由于既往抗青光眼手術(shù)損傷Schlemm管結(jié)構(gòu)或患者本身存在Schlemm管解剖結(jié)構(gòu)的異常等原因，導(dǎo)致術(shù)中無法完成360°Schlemm管穿通，而需要改行其他手術(shù)方式；另外也需要向患者闡明術(shù)后可能存在的相關(guān)并發(fā)癥，尤其是術(shù)后短暫性高眼壓現(xiàn)象的發(fā)生率、可能持續(xù)的時間、術(shù)后對此類并發(fā)癥的基本處理方式以及患者需要配合的內(nèi)容。

4 術(shù)中注意事項

穿透性Schlemm管成形術(shù)手術(shù)操作的推薦規(guī)范已在《穿透性Schlemm管成形術(shù)手術(shù)操作規(guī)范（2020）》[1]中進行闡明，故此處不再贅述。目前國內(nèi)部分專家采用5/0或6/0聚丙烯縫線引導(dǎo)完成穿透性Schlemm管成形術(shù)，具有一定的手術(shù)效果，但目前尚無較大樣本的臨床研究報告。故本共識主要討論微導(dǎo)管輔助下的穿透性Schlemm管成形術(shù)術(shù)中的處理。

4.1 Schlemm管定位困難

Schlemm管相關(guān)手術(shù)操作難度相對較大，存在學(xué)習曲線，術(shù)者在早期進行穿透性Schlemm管成形術(shù)時可能遇到無法定位Schlemm管的情況，一般分為3種。①深層鞏膜瓣剖切過淺：鞏膜瓣剖切至透明角膜緣仍未見灰黑色Schlemm管外壁，建議從鞏膜瓣起瓣部位重新向下起瓣，深度可透見灰黑色睫狀體為宜，平行向前剖切至Schlemm管外壁暴露；②深層鞏膜瓣剖切過深：剖切至角膜緣所見深灰色部位為睫狀體，建議從鞏膜瓣兩側(cè)重新起瓣，控制起瓣深度；③Schlemm管塌陷：由于晚期青光眼患者或原發(fā)性閉角型青光眼患者Schlemm管完全塌陷，剖切Schlemm管外壁未見房水流出，可導(dǎo)致Schlemm管定位不準。針對Schlemm管塌陷情況，識別Schlemm管有以下3種方式：①深層鞏膜瓣的深度足夠，可透見灰黑色脈絡(luò)膜為宜；②接近Schlemm管時，可見致密的環(huán)行鞏膜纖維，用于定位Schlemm管；③Schlemm管外壁切開后，稍向上提拉深層鞏膜瓣，外壁即可與內(nèi)壁進行分離，不需要借助銳器進行分離，這種手感可有助鑒別，在有一定操作經(jīng)驗后，Schlemm管內(nèi)壁形態(tài)也具有一定的特點，可幫助分辨。

4.2 Schlemm管穿行受阻

針對穿透性Schlemm管成形術(shù)術(shù)中微導(dǎo)管在Schlemm管腔內(nèi)走行受阻的情況：首先建議在受阻部位適當回退微導(dǎo)管，注入少許眼用黏彈劑適當擴張Schlemm管[13]，再次嘗試穿行；若仍受阻，可反向?qū)⑽?dǎo)管從另一側(cè)插入Schlemm管斷端嘗試穿行360°；若以上操作均無法順利穿行Schlemm管360°，可在術(shù)中直接改行替代手術(shù)方案，如小梁切除術(shù)，或在Schlemm管穿行受阻部位嘗試Schlemm管接力穿行，具體見4.3 Schlemm管迷路。

4.3 Schlemm管迷路

針對Schlemm管穿行過程中可能出現(xiàn)的微導(dǎo)管光定位明顯偏離Schlemm管腔或患者主訴明顯眼痛的情況（提示可能迷入睫狀體脈絡(luò)膜上腔）：首先可回退微導(dǎo)管至Schlemm管內(nèi)，調(diào)整微導(dǎo)管穿行角度后再次嘗試；若仍迷入睫狀體脈絡(luò)膜上腔，可嘗試反向從另一側(cè)插入Schlemm管斷端進行穿行；若經(jīng)過以上嘗試后均無法完成穿行，在微導(dǎo)管大范圍（≥270°）穿行情況下也可嘗試進行迷路接力或改行替代手術(shù)方案，如小梁切除術(shù)或小梁切開術(shù)等。

4.4 導(dǎo)管提前穿透進入前房

針對術(shù)中微導(dǎo)管穿行過程中可能出現(xiàn)提前進入前房的情況：首先回退微導(dǎo)管并反向從另一側(cè)Schlemm管斷端嘗試穿行；若再次提前穿透內(nèi)壁進入前房，則建議根據(jù)實際穿行范圍改行替代手術(shù)方案，如小梁切開術(shù)等；若懷疑Schlemm管定位存在問題，建議從原鞏膜瓣兩側(cè)再次剖切，重新定位Schlemm管，具體詳見4.1 Schlemm管定位困難處理。

4.5 縫線切開房角

針對術(shù)中在引導(dǎo)縫線進入Schlemm管或結(jié)扎過程中可能出現(xiàn)的縫線切開房角，視房角切開范圍程度及縫線情況而定。若僅房角部分切開透見縫線，可保留縫線在位，維持原手術(shù)方案進行；若房角大范圍切開或縫線直接進入前房無法完成張力縫線結(jié)扎，則建議取出縫線，改行替代手術(shù)方案，如小梁切開術(shù)等。

4.6 術(shù)中前房出血

針對術(shù)中少量的前房出血，不予特殊處理。對于較多量（覆蓋超過1/2虹膜面）的前房出血，酌情進行前房沖洗，手術(shù)結(jié)束時可保持術(shù)眼輕度高眼壓狀態(tài)。

5 術(shù)后相關(guān)處理

5.1 術(shù)后早期常規(guī)用藥

穿透性Schlemm管成形術(shù)術(shù)后患者需要常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素類或非甾體類抗炎藥物，及抗生素藥物進行術(shù)后抗炎預(yù)防感染治療。各類滴眼液術(shù)后推薦使用時長為：抗生素滴眼液術(shù)后1～2周，糖皮質(zhì)激素滴眼液術(shù)后2周，非甾體類滴眼液術(shù)后3～4周[1]。當患者合并出現(xiàn)術(shù)后短暫性高眼壓時，可根據(jù)患者眼部情況及眼壓波動情況適當調(diào)整藥物使用，具體推薦可見5.2.2.1 術(shù)后短暫性高眼壓的推薦處理措施。

5.2 術(shù)后并發(fā)癥處理

結(jié)合目前青光眼內(nèi)引流手術(shù)方式，尤其是Schlemm管成形術(shù)、穿透性Schlemm管成形術(shù)的相關(guān)研究報道，青光眼患者在行內(nèi)引流手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要包括前房積血、術(shù)后短暫性高眼壓、低眼壓或淺前房相關(guān)并發(fā)癥（包括脈絡(luò)膜脫離、睫狀體脫離）等[2-3,9]。

5.2.1 前房積血 前房積血是一種抗青光眼手術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為10.8%～50.7%[14-15]，其中穿透性Schlemm 管成形術(shù)術(shù)后發(fā)生率為11.1%～45.0%[2-3]。針對穿透性Schlemm管成形術(shù)術(shù)后前房積血情況處理方式同其他抗青光眼手術(shù)。處理措施包括2類：一類為傳統(tǒng)保守處理，包括術(shù)后觀察（患者頭高臥位制動從而減少活動性出血、輔助積血下沉）[16]；局部使用睫狀肌麻痹劑減少瞳孔后粘連，緩解患者癥狀；局部或全身使用糖皮質(zhì)激素滴眼液穩(wěn)定血-眼屏障、減少纖溶酶原進入前房[17]，同時也減少瞳孔后粘連[17]等。另一類為手術(shù)干預(yù)，如前房沖洗術(shù)等[16]?？骨喙庋坌g(shù)后出現(xiàn)的前房積血大部分均可通過保守處理逐漸吸收，當出現(xiàn)前房積血持續(xù)數(shù)天無法吸收、前房積血量較大等情況時可酌情進行手術(shù)干預(yù)[16]。

5.2.2 術(shù)后短暫性高眼壓 術(shù)后短暫性高眼壓在青光眼內(nèi)引流手術(shù)中多有報道[3,18-19]，考慮在實際臨床診療過程中，抗青光眼手術(shù)后眼壓超過正常范圍臨界值（21 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）即可引起患者及臨床醫(yī)師的關(guān)注，故本共識將穿透性Schlemm管成形術(shù)術(shù)后1 周至3 個月內(nèi)出現(xiàn)的眼壓＞21 mmHg，但通過藥物或隨訪觀察后眼壓可逐步恢復(fù)至正常水平并保持穩(wěn)定的現(xiàn)象定義為術(shù)后短暫性高眼壓。目前關(guān)于穿透性Schlemm管成形術(shù)研究報道顯示其短暫性高眼壓發(fā)生率為20.0%～52.5%[2-3,5]，進一步分析結(jié)果顯示術(shù)后短暫性高眼壓的發(fā)生時間主要集中（91.2%）在術(shù)后1～4周，73.7%患者持續(xù)時間不超過4周，部分患者（26.3%）也可持續(xù)5～12周；術(shù)后高眼壓的峰值主要集中出現(xiàn)在術(shù)后1～5周，眼壓峰值為（32.1±8.0）mmHg，72.0%患者眼壓峰值低于35 mmHg[6]。

因此，臨床上將根據(jù)患者的眼壓水平對患者進行個體化處理，通過調(diào)整降眼壓藥物等方式輔助降低眼壓并改善患者癥狀，具體推薦處理措施如下。

5.2.2.1 術(shù)后短暫性高眼壓的推薦處理措施 當患者于穿透性Schlemm管成形術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)眼壓升高表現(xiàn)時，臨床醫(yī)師不應(yīng)盲目判定手術(shù)失敗，需要首先通過房角鏡、前節(jié)OCT或UBM檢查明確患者術(shù)眼手術(shù)區(qū)域小梁內(nèi)口是否通暢：若術(shù)眼內(nèi)濾過口通暢，則考慮患者可能出現(xiàn)術(shù)后短暫性高眼壓現(xiàn)象，推薦臨床醫(yī)師根據(jù)術(shù)眼眼壓、術(shù)后時間等情況對術(shù)后眼部用藥進行調(diào)整處理（見表1）；若懷疑內(nèi)濾過口存在堵塞情況，則推薦根據(jù)內(nèi)濾過口粘連情況進行藥物（如毛果蕓香堿滴眼液治療松解粘連）、激光（如YAG氬激光治療松解粘連）或手術(shù)治療，解除小梁內(nèi)口堵塞后再進一步觀察患者眼壓變化情況。

表1.術(shù)后短暫性高眼壓推薦處理措施

5.2.2.2 術(shù)后患者宣教 當臨床醫(yī)師判斷患者出現(xiàn)術(shù)后短暫性高眼壓現(xiàn)象時，臨床醫(yī)師應(yīng)做好患者宣教工作，建議患者每3～5 d進行一次眼壓監(jiān)測，記錄眼壓的波動趨勢，定期門診隨訪。

5.2.3 低眼壓相關(guān)并發(fā)癥 抗青光眼手術(shù)后可出現(xiàn)低眼壓（＜5 mmHg）、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、睫狀體脫離、低眼壓視網(wǎng)膜病變等低眼壓相關(guān)并發(fā)癥[23]，其中穿透性Schlemm管成形術(shù)相關(guān)研究報道其發(fā)生率為4.4%～34.5%[2,9]。針對此類術(shù)后并發(fā)癥首先需要明確其出現(xiàn)的原因[8]，穿透性Schlemm管成形術(shù)術(shù)后出現(xiàn)低眼壓等相關(guān)并發(fā)癥主要與術(shù)后早期濾過過強、結(jié)膜傷口滲漏有關(guān)。

針對由于結(jié)膜傷口滲漏導(dǎo)致的低眼壓，可根據(jù)滲漏的程度與區(qū)域進行相應(yīng)處理，滲漏少可減少糖皮質(zhì)激素滴眼液或改用抗生素眼膏、配戴治療性角膜繃帶鏡、適當加壓包扎等；滲漏多但采取保守治療無效則進行手術(shù)干預(yù)，對結(jié)膜滲漏點進行縫合和（或）聯(lián)合前房成形術(shù)。針對術(shù)后濾過過強導(dǎo)致的低眼壓等相關(guān)并發(fā)癥，盡管穿透性Schlemm管成形術(shù)術(shù)中對淺層鞏膜瓣進行緊密縫合，術(shù)中不使用抗代謝藥物，且鞏膜瓣及濾過泡在術(shù)后2～4周均逐漸自然愈合形成瘢痕，術(shù)后仍有患者在術(shù)后早期可出現(xiàn)濾過較強而導(dǎo)致低眼壓、淺前房的情況，根據(jù)低眼壓程度及相關(guān)并發(fā)癥情況可進行阿托品藥物散瞳、加壓包扎等方式限制術(shù)后早期的濾過，但通常一般不會導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)存在濾過過強情況。

穿透性Schlemm管成形術(shù)患者的正確選擇以及術(shù)后并發(fā)癥的合理處理有利于穿透性Schlemm管成形術(shù)的順利完成以及術(shù)后并發(fā)癥的良好把控，尤其針對最常見的并發(fā)癥術(shù)后短暫性高眼壓現(xiàn)象的醫(yī)患溝通與處理。圍手術(shù)期的規(guī)范處理有利于選擇適合行穿透性Schlemm管成形術(shù)的青光眼患者開展精準化治療，因此穿透性Schlemm管成形術(shù)圍手術(shù)期的判斷與處理是至關(guān)重要的，應(yīng)該予以重視和規(guī)范。

執(zhí)筆團隊（按姓氏漢語拼音順序排序，排名不分先后）：

參與共識意見的專家組成員

（按姓氏漢語拼音順序排序，排名不分先后）：

聲明本文為專家意見，為臨床醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo)，不是在各種情況下都必須遵循的醫(yī)療標準，也不是為個別特殊個人提供的保健措施；本共識內(nèi)容與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售廠商無經(jīng)濟利益關(guān)系