信息化管理在醫(yī)院病歷檔案管理中的應(yīng)用研究

唐雪冰　岑朝　禤中平

摘 要：信息化管理的應(yīng)用，有效解決了醫(yī)院病歷檔案管理中效率和質(zhì)量等方面的諸多問題，強(qiáng)化醫(yī)院檔案管理的整體信息化作用。本文分析信息化管理的內(nèi)涵，以及在醫(yī)院病歷檔案管理中的應(yīng)用意義、現(xiàn)狀及其具體應(yīng)用，為深化和拓展信息化管理在醫(yī)院病歷檔案管理中的應(yīng)用研究做出有益探索，提升病歷檔案管理質(zhì)量，增強(qiáng)病歷檔案的高效價(jià)值。

關(guān)鍵詞：病歷檔案管理；信息化管理；應(yīng)用

病歷檔案是臨床工作的歸納、概括，是分析疾病發(fā)展規(guī)律的寶貴資源，是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，病歷檔案的形式頗多，有文字、圖表、影像、切片等，它們都能夠精確地反映出患者的病情及治療經(jīng)過。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，醫(yī)院病歷檔案管理部門已經(jīng)成為對(duì)外服務(wù)的一個(gè)重要窗口，醫(yī)院對(duì)檔案管理工作的重視度大大提升。

因此，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案高質(zhì)量發(fā)展，如何高效進(jìn)行管理，如何提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，已成為臨床研究的重點(diǎn)課題。傳統(tǒng)醫(yī)院檔案方法陳舊，而且容易出現(xiàn)內(nèi)容缺失、檔案損壞甚至檔案丟失等問題，已經(jīng)無法滿足新形勢(shì)下檔案管理的需求。近年來，在醫(yī)院臨床工作中，信息化管理系統(tǒng)已經(jīng)得到初步開展，基于計(jì)算機(jī)技術(shù)，通過對(duì)紙質(zhì)病歷檔案拍攝、掃描等制作成為數(shù)字化文件，通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行調(diào)閱、傳輸以及存儲(chǔ)，實(shí)現(xiàn)檔案的有效科學(xué)管理。本研究分析醫(yī)院病歷檔案管理中實(shí)施信息化管理系統(tǒng)的臨床效果。

一、病歷檔案管理內(nèi)涵

醫(yī)院檔案管理是指檔案管理工作人員對(duì)醫(yī)院檔案信息進(jìn)行管理，同時(shí)，提供相應(yīng)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)院檔案管理工作的范圍有：檔案采集、整理、質(zhì)控、歸檔、裝訂等。病歷檔案記錄著患者的隱私信息，包含病人的癥狀、診斷、檢查結(jié)果、治療、預(yù)后等，醫(yī)院應(yīng)該優(yōu)化、創(chuàng)新患者病歷檔案管理工作，尊重、捍衛(wèi)患者的隱私，杜絕發(fā)生病歷泄漏的情況。檔案信息是檔案管理的對(duì)象，檔案使用者是服務(wù)對(duì)象。強(qiáng)化、優(yōu)化信息化管理在病歷檔案管理中的廣泛應(yīng)用，可以確保檔案信息的完整性、真實(shí)性、安全性，加強(qiáng)病歷檔案的有效利用價(jià)值，醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)確領(lǐng)悟病歷檔案管理工作的重要性、價(jià)值性，并配備專業(yè)的人才以及先進(jìn)的設(shè)備等。檔案管理工作人員應(yīng)利用信息化管理方法，及時(shí)有效地解決管理過程中出現(xiàn)的各項(xiàng)缺陷、漏洞、矛盾，全面、穩(wěn)步提升檔案管理工作水準(zhǔn)。

二、信息化管理內(nèi)涵

信息化管理是一種創(chuàng)新型的管理方法，將廣域網(wǎng)、WEB技術(shù)、SQL數(shù)據(jù)庫、多媒體技術(shù)等多種管理技術(shù)充分應(yīng)用于醫(yī)院檔案管理工作中，并高效、充分應(yīng)用數(shù)字網(wǎng)絡(luò)化檔案系統(tǒng)和電子檔案管理病案信息，完整錄入首頁、病歷等信息，之后可自動(dòng)生成各種相關(guān)報(bào)表，然后精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)醫(yī)療工作的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，為各個(gè)管理部門的數(shù)據(jù)提取提供便利支持，同時(shí)，利用數(shù)據(jù)錄入、查詢、解析、監(jiān)管等子系統(tǒng)，創(chuàng)建相關(guān)索引，集中管理檔案數(shù)據(jù)，并完善綜合網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)。新型管理辦法顯著提升了檔案管理成果及效能，保證檔案管理環(huán)境井然有序，杜絕檔案出現(xiàn)損毀、涂改，提升各項(xiàng)工作管理水平、效能，打造出一個(gè)強(qiáng)大的檔案管理體系，為醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作的順利開展奠定扎實(shí)穩(wěn)固的基礎(chǔ)。檔案管理工作人員需做好收集、整理、質(zhì)控、歸檔等管理，加強(qiáng)檔案管理工作效能。目前，我國一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始實(shí)施病歷檔案數(shù)字管理，在紙質(zhì)病歷檔案基礎(chǔ)上，借助掃描儀器對(duì)其進(jìn)行掃描、存儲(chǔ)等，從而進(jìn)行數(shù)字化管理。數(shù)字化病歷檔案管理可以明顯提高管理的信息化、規(guī)范化水平，這也是其發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)，使病歷檔案管理向現(xiàn)代化、無紙化逐步完善。

三、信息化管理在病歷檔案管理中的應(yīng)用意義

1.實(shí)現(xiàn)了無紙化病歷檔案

醫(yī)院是現(xiàn)代化、網(wǎng)絡(luò)化、服務(wù)化的綜合醫(yī)院，患者信息量龐大，需要記錄、采集、存儲(chǔ)、歸檔、整理和管理的信息非常復(fù)雜，各信息反映診療活動(dòng)全過程，病歷檔案管理信息化建設(shè)在臨床應(yīng)用中取得出色的成果。信息化管理大力促進(jìn)無紙化辦公的出現(xiàn)，顯著強(qiáng)化檔案管理效能。以電子方式將病歷檔案進(jìn)行存儲(chǔ)，可以方便快捷查找、使用檔案，切實(shí)有效降低紙張的使用率，節(jié)省醫(yī)院的管理成本，各個(gè)部門利用檔案管理信息化系統(tǒng)進(jìn)行信息傳遞、整合、共享，顯著減少檔案管理錯(cuò)誤的發(fā)生概率，實(shí)時(shí)為相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者、患者等提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、全面的病歷信息，充分提高病歷檔案的傳遞效率和利用效率。

2.確保病歷檔案信息完整、真實(shí)、合理

利用計(jì)算機(jī)處理技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)等對(duì)文本進(jìn)行錄入、細(xì)分、整合、質(zhì)控、歸檔、存儲(chǔ)工作，確保醫(yī)院病歷檔案管理工作更加規(guī)范化和合理化。

3.減少了病歷檔案工作中的錯(cuò)誤率

醫(yī)生通過電子病案相關(guān)系統(tǒng)，做出明確診斷，擬定治療方案，通過自動(dòng)化處理，減少煩瑣環(huán)節(jié)，在檔案信息傳遞過程中減低失誤率，從而切實(shí)有效地防止醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生。電子病歷的運(yùn)行簡(jiǎn)易快捷，所占的存儲(chǔ)空間少，在醫(yī)院病歷檔案管理的發(fā)展中，具備有效的、牢固的空間前提。臨床相關(guān)研究結(jié)果顯示，在醫(yī)院患者病歷檔案管理工作中，相較于傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理，數(shù)字化檔案管理可以解決很多傳統(tǒng)管理的難題，包括借調(diào)閱耗時(shí)多、損壞丟失風(fēng)險(xiǎn)大、存儲(chǔ)空間大等，還可以解決異地調(diào)閱的問題，充分提高病案資料信息的利用程度。

4.提高醫(yī)院檔案信息服務(wù)質(zhì)量水平

醫(yī)院檔案涉及的內(nèi)容相對(duì)廣泛，記錄患者診療過程、預(yù)后等情況，醫(yī)療工作中具有可靠的參考價(jià)值，同時(shí)，也詳細(xì)記載醫(yī)院創(chuàng)立、成長(zhǎng)、發(fā)展的歷程，極大豐富了醫(yī)院的文化內(nèi)涵。醫(yī)院檔案是卓有成效的宣傳工具，可以向社會(huì)廣大群眾大力宣傳醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)院服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院強(qiáng)化檔案信息服務(wù)質(zhì)量，從而促使醫(yī)院在社會(huì)中打造良好的行業(yè)口碑，推動(dòng)醫(yī)院穩(wěn)步、高效、可持續(xù)發(fā)展。

四、醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀

目前，信息化管理系統(tǒng)在醫(yī)院工作中已經(jīng)逐步開展，但仍存在著一定的不足之處，主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。

1.電子病案信息真實(shí)性、可靠性問題

電子病案內(nèi)容容易被篡改，電子病案涉及諸多相關(guān)權(quán)益保護(hù)問題，如檔案利用者的信息權(quán)、檔案內(nèi)容的隱私權(quán)、檔案文件公布權(quán)等，應(yīng)該把電子檔案的可靠性、安全性、真實(shí)性問題放在重要位置。

2.檔案存儲(chǔ)環(huán)境較差

部分檔案存儲(chǔ)環(huán)境未按照風(fēng)險(xiǎn)防范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行防高低溫、防污染、防盜、防火等設(shè)計(jì)和維護(hù)，導(dǎo)致檔案嚴(yán)重破損或丟失，從而影響檔案的查找和再利用。

3.檔案信息安全性問題

醫(yī)院檔案中完整存儲(chǔ)患者所有診療信息，這些信息涉及患者、醫(yī)護(hù)人員隱私。需要正確處理好醫(yī)院檔案公開與利用之間的關(guān)系，嚴(yán)格劃分檔案是否涉密，精確物理隔離醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)與互聯(lián)網(wǎng)，所有計(jì)算機(jī)均應(yīng)設(shè)置密碼、規(guī)范權(quán)限，安裝可靠的殺毒軟件及防火墻等。

4.缺乏檔案管理專業(yè)人才

很多病歷檔案管理工作人員來源復(fù)雜，其相關(guān)專業(yè)能力、知識(shí)較薄弱，直接影響病歷檔案管理工作的綜合成效。

五、信息化管理方法在醫(yī)院病歷檔案管理中的具體應(yīng)用

1.明確信息化管理目標(biāo)

首先，制定宏偉遠(yuǎn)大的檔案管理策略。檔案管理人員應(yīng)加強(qiáng)明晰醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，檔案管理工作中堅(jiān)持嚴(yán)要求、高標(biāo)準(zhǔn)，以此為基礎(chǔ)制定短期、長(zhǎng)遠(yuǎn)的管理目標(biāo)。

其次，應(yīng)明確各部門的職責(zé)。醫(yī)院檔案管理環(huán)節(jié)涉及多個(gè)部門，各部門之間需要保持緊密的溝通及交流，及時(shí)、有效地解決出現(xiàn)的問題和矛盾。

最后，加強(qiáng)病歷檔案管理人員隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)院應(yīng)定期舉辦計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)知識(shí)技能、檔案管理技能等培訓(xùn)與教學(xué)工作，定期開展各類實(shí)踐性訓(xùn)練項(xiàng)目，鼓勵(lì)員工主動(dòng)外出接受培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，全面增強(qiáng)工作人員的綜合素質(zhì)，使其積累豐富的管理經(jīng)驗(yàn)，提升專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)其深入細(xì)致、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，提高管理工作效能，增加工作效率。

2.健全行之有效的信息化管理制度

健全行之有效的信息化管理制度，確保全面完成信息化管理工作任務(wù)，可從以下幾個(gè)方面著手。

一是應(yīng)轉(zhuǎn)變良好的信息化管理理念。檔案管理工作人員應(yīng)將信息化管理要求充分融入醫(yī)院發(fā)展理念中，并相互深度融合，從而提高信息化管理工作質(zhì)量。

二是應(yīng)合理細(xì)分管理環(huán)節(jié)。在檔案管理過程的各個(gè)環(huán)節(jié)中，應(yīng)加大重視細(xì)節(jié)的力度，并謹(jǐn)慎做好相應(yīng)的細(xì)節(jié)管控工作。

三是應(yīng)優(yōu)化內(nèi)容完善的績(jī)效考核制度。綜合考核工作人員的責(zé)任意識(shí)、工作態(tài)度、差錯(cuò)情況、管理能力等綜合能力，懲獎(jiǎng)并施，罰賞得當(dāng)，充分調(diào)動(dòng)其積極性，提升綜合能力。

3.優(yōu)化信息化管理責(zé)任體系

優(yōu)化醫(yī)院檔案信息化管理制度能夠約束、規(guī)范管理人員的行為，提高各部門的工作水平，大力促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)成立檔案管理委員會(huì)，組長(zhǎng)由分管副院長(zhǎng)擔(dān)任，踐行信息化管理理念，下達(dá)相關(guān)管理規(guī)定，協(xié)調(diào)各個(gè)檔案管理相關(guān)部門，增強(qiáng)信息化管理工作效能。同時(shí)，可聘請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)精湛的管理人員指導(dǎo)管理。管理工作不力時(shí)，應(yīng)及時(shí)、嚴(yán)格對(duì)相關(guān)的責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)問責(zé)，及時(shí)改進(jìn)。

4.加強(qiáng)計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用

在醫(yī)院檔案信息化管理中，應(yīng)普及、加強(qiáng)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，加強(qiáng)硬件和軟件的管理，進(jìn)一步在檔案收集、整理、細(xì)分、整合、錄入、質(zhì)控、歸檔等過程中提升工作效率，迅速、高效解決傳統(tǒng)人工管理過程中出現(xiàn)的缺陷及問題，確保信息應(yīng)用的快捷性、完整性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性，緩解工作人員的工作壓力，節(jié)省人力成本支出，提升醫(yī)院綜合管理能力。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)病歷檔案信息進(jìn)行加密，醫(yī)生只需要通過客戶端分配的權(quán)限，調(diào)閱對(duì)應(yīng)病歷，保證患者病歷檔案的信息安全，防止發(fā)生丟失、損毀、涂改的情況。同時(shí)，在數(shù)字化病歷檔案管理系統(tǒng)中通過建立全程質(zhì)量監(jiān)控功能，檢查病歷書寫質(zhì)量，列出缺陷，進(jìn)行返修，擴(kuò)大病案質(zhì)量監(jiān)控強(qiáng)度，大幅度降低病案質(zhì)量缺陷問題。病案檔案信息化流程如圖所示：

六、結(jié)語

綜上所述，大力加強(qiáng)信息化管理方法的應(yīng)用，可進(jìn)一步充分發(fā)揮病歷檔案管理工作的顯著作用，增強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理工作效能。在檔案管理工作中，應(yīng)及時(shí)解決存在的不足和矛盾，以疑難問題為突破口，檔案管理人員應(yīng)增強(qiáng)、優(yōu)化、創(chuàng)新檔案管理信息化意識(shí)，健全行之有效的檔案管理制度，廣泛靈活應(yīng)用信息化技術(shù)，明確檔案管理操作各項(xiàng)規(guī)定，優(yōu)化檔案收集、細(xì)分、整合、歸檔環(huán)節(jié)，規(guī)范檔案質(zhì)控、轉(zhuǎn)移、共享流程等，培養(yǎng)專業(yè)型高素質(zhì)管理人才，引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備和技術(shù)，全面增強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理工作效能，高效進(jìn)行醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)，進(jìn)一步提升檔案利用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]張晴晴.基于臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)平臺(tái)優(yōu)化病案管理流程[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2019，026（003）：41-43.

[2]李 陽，梅雪嶺，崔燕等.病案質(zhì)量問題管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2018，013（012）：48-49，58.

[3]Chen Q.Preliminary exploration on application of medical record information management technology in hospital management[J].China Medicine and Pharmacy，2019.09.（07）：156-158.

[4]陸儷平，咸本松，閆志剛等.內(nèi)蒙古某醫(yī)聯(lián)體23所三級(jí)醫(yī)院病案質(zhì)量控制現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國病案，2018，v.19（05）：9-11+38.

[5]Li Y，Gui Q，Zhang W，et al.Application of Optical Recognition Technology in Medical Record Digital Image Archiving[J].Chinese Medical Record，2019.20（06）：06-08.

[6]Setiorini A，Natasia S R，Wiranti Y T，et al.Evaluation of The Application of Hospital Management Information System （SIMRS）in RSUD Dr.Kanujoso Djatiwibowo Using The HOT-Fit Method[J].Journal of Physics： Conference Series，2021，1726（1）：012011（11pp）.

[7]Zhao M C，Wen M F，Ying-Xin L I，et al.Application of Digital Authentication Technology in Electronic Medical Record System[J].Medical Information，2019.32（21）：18-19.

[8]彭建輝.電子病歷模板控制對(duì)病案質(zhì)量管理的影響[J].中國病案，2019，020（005）：14-16.

[9]Cheng Y.Research on the Application of Modern Information Technology in Higher Education[J].Association for Computing Machinery，2020.9（38）：378-379.

[10]夏玲玲.醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)現(xiàn)狀及對(duì)策分析[J].辦公室業(yè)務(wù)，2018（18）：85.

[11]楊 璞.淺談提高醫(yī)院病歷檔案的管理水平[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018（69）：187+191.

[12]宓 丹.醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016（24）：3439-3440.

[13]李武紅.試論醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題及對(duì)策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018（82）：200，202.

[14]宋憲錕，荊信蓮，范曉棠，等.某省三家DRG試點(diǎn)醫(yī)院病案管理系統(tǒng)住院病案首頁功能現(xiàn)狀及改進(jìn)建議[J].中國病案，2021（6）：13-15.

（作者單位：廣西百色右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題，項(xiàng)目編號(hào)：（Z20180194）；百色市科學(xué)技術(shù)局自籌經(jīng)費(fèi)科研課題：項(xiàng)目編號(hào)：（百科20211103）。

作者簡(jiǎn)介：唐雪冰（1982—），女，壯族，廣西百色人，本科，主治醫(yī)師， 研究方向：病歷檔案管理研究。