DRG支付改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的影響與對(duì)策

【摘要】為了研究DRG支付改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的影響與對(duì)策，為全面實(shí)施DRG提供有力保障。本文通過查閱現(xiàn)有文獻(xiàn)，首先對(duì)DRG進(jìn)行了概述，其次從服務(wù)流程、收支模式、績效考核、醫(yī)保管理及臨床路徑五方面分析了DRG支付改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的影響，最后從構(gòu)建DRG支付改革保障體系、提升病案管理質(zhì)量、成立運(yùn)營助理的團(tuán)隊(duì)、精細(xì)化管理及控制醫(yī)院成本、推進(jìn)成本核算信息化五方面探討了DRG支付改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理對(duì)策，旨在提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理效能、促進(jìn)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】DRG支付改革；醫(yī)院；經(jīng)濟(jì)管理

前言

在醫(yī)療體制不斷改革背景下，DRG支付改革承擔(dān)著較大歷史重?fù)?dān)，通過DRG進(jìn)行醫(yī)保支付的方式，能有效降低醫(yī)院管理的難度，提升醫(yī)務(wù)人員的滿意度。而經(jīng)濟(jì)管理在醫(yī)院的運(yùn)營效率提升中起著關(guān)鍵作用，對(duì)增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量尤為重要，是新醫(yī)改背景下醫(yī)院落實(shí)現(xiàn)代管理制度重要的抓手。基于此，相關(guān)人員應(yīng)深入分析DRG支付改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的影響，并根據(jù)DRG支付改革不斷優(yōu)化醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作，加快醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)健發(fā)展。

一、DRG概述

DRG是病例組合的分類方案之一，其基礎(chǔ)為主要診斷，在全面考慮性別、年齡、轉(zhuǎn)歸、出院、并發(fā)癥等一系列疑難程度及資源消耗影響因素的基礎(chǔ)上，對(duì)患者疾病診斷進(jìn)行劃分，依據(jù)診斷組管理其醫(yī)療行為及醫(yī)保支付的一種方法。相比依據(jù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，DRG為醫(yī)院管理方式、運(yùn)營管理支付根本變革，能綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的能力、效率和質(zhì)量，對(duì)有效提高醫(yī)療資源的利用率、縮短患者住院天數(shù)、降低患者診治費(fèi)用方面起著關(guān)鍵作用。DRG支付改革改變了以往看病多支付就多的傳統(tǒng)局面，將管理者目光真正聚焦在醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行的層面，并通過優(yōu)化流程、控制成本、考核績效、精細(xì)管理等方式，有效降低不同病例組治療的費(fèi)用，醫(yī)院收益空間則為此費(fèi)用和支付標(biāo)準(zhǔn)差額[1]。

二、DRG支付改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的影響

（一）服務(wù)流程

在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中應(yīng)用DRG，可起到經(jīng)濟(jì)杠桿作用，既能對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的成本控制起到健全作用，而且能優(yōu)化服務(wù)的流程，對(duì)以往床位及患者數(shù)量盲目增加、住院不達(dá)標(biāo)等增長性收入傳統(tǒng)手段進(jìn)行優(yōu)化，并逐步過渡至學(xué)科建設(shè)、診治疑難病例和發(fā)展特色等優(yōu)質(zhì)的管理方式，在減輕患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)，優(yōu)化服務(wù)的效率和服務(wù)的流程。

（二）收支模式

DRG支付改革這一方式以病種歸類作為付費(fèi)的依據(jù)，與患者的實(shí)際花費(fèi)沒有關(guān)聯(lián)。通過分析DRG支付改革以前支付方式可知，患者消費(fèi)、醫(yī)生診療、材料及藥品類別等均會(huì)對(duì)治病成本產(chǎn)生影響，最終出現(xiàn)同病而不同費(fèi)的現(xiàn)象。以腔隙腦梗死這一診斷疾病為例，住院病例最高治療費(fèi)用可達(dá)14903.39元，影響的具體指標(biāo)因素包括平均住院天數(shù)、藥物占比和醫(yī)療耗材的占比，使得治病成本不一。而DRG支付改革通過分組病種和打包付費(fèi)等方式，能夠科學(xué)提升患者康復(fù)的速度，有效降低其住院的天數(shù)，進(jìn)而合理控制治病的成本。同時(shí)，DRG支付改革模式下，檢查、材料和藥品均屬于成本的范疇，這三類的費(fèi)用相對(duì)較高，科室的純收益較低。因此，為確保成本結(jié)構(gòu)具有合理性，醫(yī)生往往會(huì)尋找有效措施及辦法對(duì)成本進(jìn)行有效管理，確?？剖铱色@得最大收益，從而促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)發(fā)展。

（三）績效考核

在供給側(cè)改革持續(xù)深入背景下，作為管理新型工具，DRG分組體系的工作量已不再是績效考核重要的指標(biāo)，而以操作復(fù)雜度、病種難易程度為考核指標(biāo)量化依據(jù)，增強(qiáng)績效考核合理性、公正性和科學(xué)性。因此，在考慮現(xiàn)代醫(yī)院及科室發(fā)展趨勢(shì)的基礎(chǔ)上，原有績效考核的體系無法匹配其發(fā)展，要想實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新的目標(biāo)，DRG支付改革下績效考核的改革已是大勢(shì)所趨。以DRG支付改革入組中“化學(xué)治療惡性增生疾病，不伴極重度伴隨癥和并發(fā)癥”為例，DRG的權(quán)重為0.3，住院天數(shù)約5.68d，在DRG支付改革下績效考核中，化療科的收益處在虧損的狀態(tài)。鑒于此，科室應(yīng)對(duì)病種進(jìn)行合理優(yōu)化，平衡好考核各項(xiàng)指標(biāo)，在充分發(fā)揮專業(yè)特長的同時(shí)，為DRG支付奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，進(jìn)而增加每床的日收益，有效提升科室收入[2]。

（四）醫(yī)保管理

在實(shí)施DRG支付改革后，因醫(yī)保支付的價(jià)格依據(jù)病案組進(jìn)行區(qū)分，而導(dǎo)致出現(xiàn)同病同價(jià)現(xiàn)象，但就同樣疾病而言，醫(yī)院等級(jí)越高，人力成本、治療成本相較較低等級(jí)醫(yī)院存在著較大差異，迫使等級(jí)高的醫(yī)院轉(zhuǎn)向疑難病癥診療，以充分體現(xiàn)其高技術(shù)和高水平，而慢性病、多發(fā)病和常見病多項(xiàng)中等的等級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院轉(zhuǎn)變，對(duì)看病難、看病貴、患者集中大醫(yī)院等問題起到了有效緩解作用。可見，DRG支付改革能促使各個(gè)等級(jí)醫(yī)院充分發(fā)揮出應(yīng)有作用，為醫(yī)院的管理者明確自身定位及發(fā)展目標(biāo)提供有力保障。

（五）臨床路徑

就醫(yī)院傳統(tǒng)臨床路徑而言，無法在醫(yī)院各科室中順暢進(jìn)行，由于科室會(huì)在考慮自身利益的基礎(chǔ)上，不斷增加檢查、藥品等各個(gè)項(xiàng)目，且在醫(yī)療服務(wù)中的價(jià)格改革無法真正體現(xiàn)出技術(shù)價(jià)值及人員勞務(wù)的價(jià)值。而在DRG支付改革下，以技術(shù)水平的難易程度和病種的難度作為核心的指標(biāo)，可有效凸顯出服務(wù)價(jià)格在勞動(dòng)價(jià)值中的回歸意義。臨床路徑優(yōu)化既對(duì)DRG支付改革良性運(yùn)行起著關(guān)鍵作用，也對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為規(guī)范、學(xué)術(shù)水平提升和專業(yè)技術(shù)鉆研起著有效激勵(lì)作用。

三、DRG支付改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的對(duì)策

在DRG支付改革下，多家醫(yī)院與開始了試點(diǎn)實(shí)施工作，這舉措說明醫(yī)療改革已逐步深化至醫(yī)療保障的領(lǐng)域，且改革付費(fèi)制度這一行為，已成為醫(yī)保系統(tǒng)優(yōu)質(zhì)運(yùn)行關(guān)鍵支撐。鑒于此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與各部門協(xié)調(diào)，在深挖潛力及發(fā)揮效能的基礎(chǔ)上，推進(jìn)DRG支付改革持續(xù)優(yōu)化，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理精細(xì)發(fā)展，提高經(jīng)濟(jì)管理現(xiàn)代化水平，從而實(shí)現(xiàn)患、醫(yī)、保三方可共贏局面。

（一）構(gòu)建DRG支付改革保障體系

（1）成立DRG支付改革小組。醫(yī)院的主管領(lǐng)導(dǎo)可帶頭成立DRG支付改革小組，由物價(jià)、核算及運(yùn)營成本等辦公室具體執(zhí)行，在總體協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上，研究并制定項(xiàng)目的框架，并對(duì)研究內(nèi)容進(jìn)行豐富，以完成DRG病種及醫(yī)療項(xiàng)目的成本測(cè)算，對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)際成本差距進(jìn)行分析，以分析結(jié)果作為根據(jù)，為醫(yī)療定價(jià)提供指導(dǎo)性建議，同時(shí)改進(jìn)及優(yōu)化財(cái)政補(bǔ)償?shù)姆桨竅3]。（2）成立評(píng)價(jià)及評(píng)審辦公室。醫(yī)院可集骨干人員成立集病案、醫(yī)務(wù)、住院和質(zhì)控服務(wù)為一體的評(píng)價(jià)及評(píng)審辦公室，讓其定期組織部門會(huì)議，對(duì)DRG執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行收集整合，通過研討找尋問題的解決方法，以確保政策有效落實(shí)、工作有序推進(jìn)。（3）核算病種成本。醫(yī)院可以DRG分組原則為依據(jù)，對(duì)臨床路徑之下的DRG病種進(jìn)行成本核算工作，應(yīng)用核算數(shù)據(jù)構(gòu)建同類病例臨床路徑，以此優(yōu)化診療的流程，為疾病支付標(biāo)準(zhǔn)制定提供可靠依據(jù)。在核算時(shí)，可依據(jù)治療費(fèi)、材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)和其他費(fèi)用等明確核算范圍，掌握病種成本的關(guān)鍵數(shù)據(jù)，在做到不降低服務(wù)質(zhì)量基礎(chǔ)之上，減少投入的人力及物力等。

（二）提升病案管理質(zhì)量

在DRG支付改革下，醫(yī)院病案質(zhì)量重要性已上升至前所未有高度，病案的質(zhì)量會(huì)對(duì)DRG支付結(jié)果產(chǎn)生影響，因此需不斷提升病案管理的質(zhì)量。首先，通過培訓(xùn)及宣傳，使醫(yī)生意識(shí)到準(zhǔn)確填寫病案首頁重要性，增強(qiáng)醫(yī)生的質(zhì)量意識(shí)和責(zé)任心；其次，就病案室的工作人員而言，需加大學(xué)習(xí)、培訓(xùn)力度，提高其對(duì)于疾病編碼敏感度和熟悉度，讓其能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不準(zhǔn)確或者錯(cuò)誤編碼，為嚴(yán)格把關(guān)病案質(zhì)量奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，醫(yī)院可依據(jù)病案管理質(zhì)量優(yōu)劣程度制定獎(jiǎng)懲制度，以增強(qiáng)工作人員積極性；最后，醫(yī)院可應(yīng)用病案質(zhì)控、智能編碼等工具獲得準(zhǔn)確的編碼，更好地保障病案管理的質(zhì)量。通過上述方式，不僅能完善醫(yī)院診斷體系和編碼體系，有效提升病案管理質(zhì)量真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，而且能確保DRG支付改革有序進(jìn)行。

（三）成立運(yùn)營助理的團(tuán)隊(duì)

醫(yī)院的人才類型較為多樣化，不同醫(yī)院有著各自特殊化、周期性的發(fā)展規(guī)律，因此醫(yī)院可在分析整體需求的基礎(chǔ)上，對(duì)自身發(fā)展進(jìn)行宏觀調(diào)整，通過選拔極具創(chuàng)造力且年輕人員來成立運(yùn)營助理的團(tuán)隊(duì)，為DRG支付改革提供有力保障。在充分培訓(xùn)DRG支付改革中運(yùn)營所涉及各業(yè)務(wù)流程之后，可將運(yùn)營助理進(jìn)行細(xì)分，將其分為信息專項(xiàng)小組、資產(chǎn)專項(xiàng)小組、績效專項(xiàng)小組和醫(yī)保物價(jià)組，且與臨床對(duì)應(yīng)科室深入對(duì)接及溝通，以全面掌握科室運(yùn)營所存在問題。另外，醫(yī)院可借鑒多學(xué)科的診療方式，構(gòu)建出多職能部門協(xié)同參與運(yùn)營體系，通過院領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)形式實(shí)現(xiàn)快速解決目標(biāo)，這不僅降低了醫(yī)用耗材的占比，提升了耗材管控水平，而且強(qiáng)化了運(yùn)營分析及科室發(fā)展，增強(qiáng)了醫(yī)療各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的順暢度，讓精細(xì)管理做到有據(jù)可依、可查。實(shí)踐證明，通過成立運(yùn)營助理的團(tuán)隊(duì)，可解決以往上百個(gè)邊緣化問題，在優(yōu)化各科室資產(chǎn)配置的同時(shí)，達(dá)到有效利用資產(chǎn)的目標(biāo)[4]。

（四）精細(xì)化管理及控制醫(yī)院成本

在醫(yī)院的財(cái)務(wù)計(jì)算中，成本核算為重要計(jì)算方法之一，其屬于財(cái)務(wù)事后管理，會(huì)存在算管分離及滯后性等現(xiàn)象。因此，在DRG支付改革下，為強(qiáng)化成本的精細(xì)管理，醫(yī)院各個(gè)部門應(yīng)控制好事情前、中、后三方面，在醫(yī)療對(duì)應(yīng)行為之前控制好不必要耗費(fèi)。（1）控制預(yù)算。醫(yī)院可應(yīng)用全面預(yù)算的制度開展相關(guān)工作，通過設(shè)立委員會(huì)、管理部、預(yù)算科室、預(yù)算員這四級(jí)預(yù)算管理，來逐級(jí)、定期核對(duì)預(yù)算，并對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行審核，掌握資金流向和費(fèi)用歸屬，從而真正具體化控制好科室成本。（2）控制藥品耗材。醫(yī)院可將耗材、藥品核算至每一位患者，實(shí)行定額動(dòng)態(tài)管控的制度，并將每月的定額量和醫(yī)院近期業(yè)務(wù)發(fā)展的情況聯(lián)系起來。同時(shí)，醫(yī)院可建立綜合化采購的平臺(tái)，有效控制好采購成本，并對(duì)庫存進(jìn)行強(qiáng)化管理，除應(yīng)急物資之外盡可能零庫存，以避免出現(xiàn)管理損耗現(xiàn)象。（3）控制HRP。醫(yī)院可通過應(yīng)用HRP這一系統(tǒng)，構(gòu)建信息化的平臺(tái)，從醫(yī)療的前臺(tái)數(shù)據(jù)至經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的后臺(tái)數(shù)據(jù)，打通信息化公路，在梳理、優(yōu)化和再造流程的基礎(chǔ)上，有效提升物、財(cái)和人運(yùn)行的效率，為臨床業(yè)務(wù)的開展提供保障及指導(dǎo)，以實(shí)現(xiàn)全流程物資管理目標(biāo)。（4）控制后勤成本。在DRG支付改革下，醫(yī)院應(yīng)對(duì)后勤外包的服務(wù)成本進(jìn)行優(yōu)化，借助信息手段對(duì)資產(chǎn)、能源和設(shè)備進(jìn)行管控，以增強(qiáng)節(jié)約意識(shí)和環(huán)保意識(shí)，降低能耗[5]。

（五）推進(jìn)成本核算信息化

在醫(yī)院建設(shè)不斷信息化發(fā)展背景下，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理逐步從原本粗放會(huì)計(jì)核算模式向精細(xì)化、信息化方向轉(zhuǎn)變，而DRG支付改革與醫(yī)院信息化水平有著密切聯(lián)系，因此醫(yī)院應(yīng)不斷推進(jìn)成本核算信息化，為科學(xué)應(yīng)用DRG、高效進(jìn)行經(jīng)濟(jì)管理提供有力保障。醫(yī)院可將DRG分組器引進(jìn)經(jīng)濟(jì)管理中，這不僅能保證編碼員實(shí)行持證上崗的管理方式，以管理需求為依據(jù)登錄智能編碼的審核平臺(tái)對(duì)編碼進(jìn)行審核，而且能督促專職人員宣傳、執(zhí)行規(guī)范書寫病案首頁重要性，從而提高病案首頁相關(guān)數(shù)據(jù)的質(zhì)量。同時(shí)，在DRG支付改革下，通過推進(jìn)成本核算信息化，醫(yī)院可將不合理的費(fèi)用定位至重點(diǎn)的科室、醫(yī)師組及病組，在層層展開和對(duì)比分析的過程中，尋找不合理的原因，持續(xù)追蹤結(jié)果，最終實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的目標(biāo)。

結(jié)束語

總而言之，在DRG支付改革不斷推進(jìn)背景下，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理也進(jìn)入了優(yōu)質(zhì)發(fā)展機(jī)遇期。因此，相關(guān)人員應(yīng)對(duì)DRG支付改革、經(jīng)濟(jì)管理進(jìn)行有效融合，在不斷推進(jìn)DRG支付改革的同時(shí)，設(shè)計(jì)出與醫(yī)院發(fā)展相符、促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)達(dá)成的有效經(jīng)濟(jì)管理策略，構(gòu)建完善化、科學(xué)化和精細(xì)化經(jīng)濟(jì)管理制度，綜合提升醫(yī)院管理水平及管理效益，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展提供有力保障。

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作者簡介：王博，女，19850406，山東省陵縣，研究生，財(cái)務(wù)部，會(huì)計(jì)師，大連市中心醫(yī)院