恐狂強(qiáng)迫癥的兩個(gè)治療策略

陳景

小楊，女性，夫妻關(guān)系良好，育有兩個(gè)孩子，家庭條件優(yōu)渥，專(zhuān)職居家?guī)Ш⒆?。大概半個(gè)月前，小楊的大兒子經(jīng)過(guò)一只大黑狗時(shí)，把手伸了一下，小楊就很擔(dān)心，生怕孩子被狗咬了，于是就反復(fù)問(wèn)孩子確認(rèn)是否被咬，最終不放心，查了監(jiān)控，確認(rèn)黑狗離孩子還有一段距離，孩子沒(méi)有被咬。但是從此以后，小楊出門(mén)就特別害怕狗。即使明知沒(méi)有看到狗的時(shí)候，也會(huì)想象到底有沒(méi)有狗，要么拍照留底、查閱監(jiān)控，要么經(jīng)常追問(wèn)同行的人確認(rèn)。事后又覺(jué)得自己擔(dān)心的事情壓根就沒(méi)事，但當(dāng)時(shí)就很難走出來(lái)，總想著這件事情，對(duì)其他事情都不感興趣。當(dāng)無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)證確認(rèn)時(shí)，會(huì)伴隨出現(xiàn)心悸、呼吸困難等軀體化癥狀。

后來(lái)，小楊的強(qiáng)迫癥狀加重了，不敢一個(gè)人乘坐電梯，即使乘坐電梯也不敢玩手機(jī)，生怕有狗自己沒(méi)有看到;和他人交流時(shí)，就怕走神，害怕錯(cuò)過(guò)了交談時(shí)他人可能提及到和狗有關(guān)的信息;反復(fù)回憶交談的內(nèi)容，需要錄音或事后反復(fù)詢問(wèn)做確認(rèn)。有時(shí)因不好意思再次詢問(wèn)，總感覺(jué)一件事情沒(méi)有弄清楚，會(huì)糾結(jié)好幾天，反復(fù)地想，嚴(yán)重失眠。

反向證明策略

我們來(lái)簡(jiǎn)單梳理一下小楊的應(yīng)對(duì)策略有哪些特點(diǎn)：嚴(yán)重依賴視覺(jué)通道，如以拍照、錄制視頻、調(diào)閱監(jiān)控等方式，或以詢問(wèn)他人、錄音等方式，通過(guò)自我或他人的視覺(jué)通道，強(qiáng)迫用排除法的方式應(yīng)對(duì)出現(xiàn)想象中的狗，引發(fā)不確定性恐慌感，消除心中“萬(wàn)一排除不盡”帶來(lái)的恐慌執(zhí)念。

概率論的排除法策略，不僅容易上癮，還容易讓患者陷入三個(gè)認(rèn)知誤區(qū)：一是我都排除了99項(xiàng)可能性了，就會(huì)感覺(jué)也不差這1項(xiàng)的排除了，儀式消除確認(rèn)的執(zhí)念就更強(qiáng)了；二是當(dāng)我出現(xiàn)不確定性恐慌感時(shí)，總得做點(diǎn)什么事情，才有自救的感覺(jué)；三是自己或他人看到了，才能證明是安全的，不確定性才能暫時(shí)轉(zhuǎn)成確定性。

因此，需要將治療目標(biāo)定為：調(diào)整應(yīng)對(duì)策略，用反向證明策略逐步替代排除法策略，用“想明白”的策略替代“做了什么”的策略，用多種感覺(jué)通道綜合判斷替代只依賴視覺(jué)判斷。

下面簡(jiǎn)單介紹一下反向證明策略。

首先，治療師要讓患者認(rèn)識(shí)到，不確定性的恐慌感是患者自身制造出來(lái)的，一旦外出就陷入了“找狗—證明沒(méi)狗”的模式中，由于他們過(guò)度依賴視覺(jué)通道，把驗(yàn)證自己或他人沒(méi)看到等同于安全。

其次，要對(duì)患者的預(yù)設(shè)進(jìn)行認(rèn)同，對(duì)她想象中不確定是否有狗這個(gè)假設(shè)的答案進(jìn)行認(rèn)同，即有狗。這就阻斷了反復(fù)確認(rèn)和驗(yàn)證“是否有狗”的方向，轉(zhuǎn)念為只需要確定是否被狗攻擊，確定是否安全的方向。

最后，讓患者敘述，一旦出現(xiàn)有狗攻擊人的時(shí)候，會(huì)有什么樣的場(chǎng)面，具體呈現(xiàn)如下：一旦遭受狗的攻擊，對(duì)于孩子或極度對(duì)狗敏感的患者而言，是會(huì)有強(qiáng)烈的、記憶深刻的畫(huà)面感呈現(xiàn)的；小狗只有在感受到不安全時(shí)才會(huì)采取攻擊的方式自衛(wèi)，不會(huì)出現(xiàn)“無(wú)聲”的攻擊，其間必然會(huì)伴有恐懼或示威的狗叫聲；人在遭受實(shí)質(zhì)性攻擊時(shí)，會(huì)和小狗有接觸，受傷時(shí)一定會(huì)有感覺(jué)。

實(shí)踐中，當(dāng)產(chǎn)生不確定性引發(fā)的恐慌時(shí)，邀請(qǐng)患者嘗試同時(shí)打開(kāi)她的視覺(jué)通道、聽(tīng)覺(jué)通道、觸覺(jué)通道，回顧是否有出現(xiàn)激烈場(chǎng)面的記憶、是否有看到小狗齜牙咧嘴伴隨示威攻擊的聲音、是否有被接觸或與狗搏斗的觸覺(jué)感受，三者同時(shí)成立時(shí)，綜合到感覺(jué)通道上，才能證明“有一只危險(xiǎn)的狗可能在傷害你”的感受體驗(yàn)，反之，想象中的狗，都不需要再以排除法的策略證明它是否出現(xiàn)過(guò)。

識(shí)別象征意義策略

上面提到的反向證明策略，替代了患者的排除法證明策略，重新架構(gòu)了患者的思維模式。以“疏”的方式，賦予癥狀新的表達(dá)方式，在治療初期可以起到良好的效果。然而，只要自動(dòng)化強(qiáng)迫思維還在，其他形式的強(qiáng)迫行為可能隨時(shí)會(huì)死灰復(fù)燃。因此，接下來(lái)要在“疏”的基礎(chǔ)上，幫助患者尋求“化”的策略。即識(shí)別癥狀表達(dá)或發(fā)聲的象征意義，這也是潛意識(shí)意識(shí)化的過(guò)程。

表層的象征意義，是為了應(yīng)對(duì)不同的環(huán)境或人際引發(fā)的焦慮，因未被患者覺(jué)察或意識(shí)化，患者啟動(dòng)自我防御機(jī)制，把長(zhǎng)期對(duì)狗的過(guò)度關(guān)注自動(dòng)標(biāo)定為負(fù)性情緒源，設(shè)定了災(zāi)難化的劇本，自我合理化地形成相對(duì)確定有指向性的災(zāi)難劇本框架。

因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期關(guān)注，也有一套潛意識(shí)自認(rèn)為合理的應(yīng)對(duì)策略，“想象中的狗”這個(gè)災(zāi)難劇本很有自問(wèn)自答的游戲隱喻，貌似我在努力做了些什么事情，就等于在控制了那股負(fù)性情緒。舉個(gè)例子，一個(gè)人早晨醒來(lái)出現(xiàn)了莫名的恐慌，總感覺(jué)有不好的事情要發(fā)生，但是又說(shuō)不出個(gè)所以然來(lái)，于是他就開(kāi)始自我合理化地跟自己玩了一個(gè)游戲，想象了一個(gè)日常關(guān)注的不好的事情。然后，就給自己設(shè)置自問(wèn)自答的消除規(guī)則——數(shù)樹(shù)葉游戲，隨便抓一把樹(shù)葉，如果全部數(shù)完是單數(shù)，就代表沒(méi)有不好的事情會(huì)發(fā)生；如果是雙數(shù)，就要重啟儀式，直至數(shù)到單數(shù)，就心滿意足地完成了自設(shè)想象中災(zāi)難的儀式化過(guò)程。

實(shí)踐中，就需要患者在完成反向證明策略對(duì)排除法證明策略替代的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步更改容易出現(xiàn)自設(shè)問(wèn)題自我回答的思維模式，因?yàn)榛颊甙堰@個(gè)模式當(dāng)成了解決任何未覺(jué)察到負(fù)性情緒的良藥。

結(jié)合小楊補(bǔ)充的敘述，本案例中深層的象征意義，或是源于在全職照顧孩子時(shí)背負(fù)著一旦出現(xiàn)意外的強(qiáng)烈自責(zé)歸因上。也就是在小楊的潛意識(shí)中，有一種全職生活中總是潛藏著一種不確性的、未知的危險(xiǎn)，這種危險(xiǎn)是因自己的失誤（照顧孩子不周）造成的這也是她不能接受的。因此，潛意識(shí)里總有一種居安思危的強(qiáng)迫意向，時(shí)刻提醒自己不要出錯(cuò)，孩子不要出現(xiàn)意外，不能有任何閃失！似乎在患者心里，生活條件優(yōu)渥并不代表安全，只有反復(fù)地制造問(wèn)題，再以自己的方式解決問(wèn)題，才代表安全。

實(shí)踐中，治療師要引導(dǎo)患者，識(shí)別居安思危并假性制造問(wèn)題的象征意義是出自本人無(wú)法承擔(dān)自責(zé)歸因誘發(fā)的鬧劇。當(dāng)象征意義意識(shí)化的同時(shí)，嘗試將自責(zé)歸因的負(fù)性情緒釋放，和家人溝通并取得家庭系統(tǒng)的支持，從源頭上化解曾潛抑在內(nèi)心深處，卻反復(fù)出現(xiàn)在現(xiàn)實(shí)生活中自問(wèn)自答式的錯(cuò)誤表達(dá)。當(dāng)患者找到“化”的策略，癥狀將無(wú)須表達(dá)，無(wú)須發(fā)聲，也就不再有任何的自動(dòng)觸發(fā)的意義了。