以下肢靜脈血栓形成為首發(fā)表現(xiàn)的腹膜后纖維化一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐文文，崔建國(guó)，張清潭

腹膜后纖維化(retroperitoneal fibrosis，RPF)又稱(chēng)為Ormond′s病，是指不明原因的腹膜后廣泛性進(jìn)行性纖維組織增生，表現(xiàn)為腹膜后腫塊包繞鄰近結(jié)構(gòu)，如腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈等[1]。RPF是一種相對(duì)罕見(jiàn)疾病，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率約為1/100萬(wàn)人年，人群患病率約為14/100萬(wàn)；好發(fā)年齡為40～60歲，男女發(fā)病比例為2∶1[2]。本文回顧性分析了我院收治的1例RPF患者的診療過(guò)程，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，探討其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法等。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，77歲，因“左側(cè)下肢水腫3個(gè)月，加重3 d”于2012-12-07第1次入住我院。患者入院前3個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，當(dāng)時(shí)無(wú)患側(cè)肢體疼痛、麻木，無(wú)行走障礙。3 d前患者左下肢水腫蔓延至膝關(guān)節(jié)以上，并伴有左側(cè)肢體脹痛、麻木，不伴乏力、胸悶、憋氣，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。既往史：甲狀腺功能亢進(jìn)20余年，曾長(zhǎng)期口服他巴唑治療，8年前發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減低，長(zhǎng)期口服優(yōu)甲樂(lè)治療；膽囊切除術(shù)后20年。入院查體：心肺無(wú)異常，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，左側(cè)下肢輕度凹陷性水腫。入院后完善下肢血管彩超檢查，示左側(cè)股總、股淺靜脈血栓形成，腘靜脈、脛后靜脈流速減低。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示紅細(xì)胞沉降率47 mm/h(參考值 0～20 mm/h)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L〔參考值(3.5～5.5)×1012/L〕，血紅蛋白126 g/L(參考值 110～116 g/L)；生化檢查示肌酐94.6 μmol/L(參考值 0～132 μmol/L)，尿素氮6.37 mmol/L(參考值 3.9～7.1 mmol/L)；凝血分析示D-二聚體43.40 mg/L(參考值 0～0.70 mg/L)；尿常規(guī)示尿潛血(+)?；颊咝邢虑混o脈濾器植入術(shù)+左側(cè)股動(dòng)脈置管局部間接溶栓術(shù)，給予尿激酶溶栓治療5 d，同時(shí)應(yīng)用低分子肝素、華法林聯(lián)合抗凝治療，待國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整至2.00～3.00(參考值 0.80～1.50)、下肢水腫癥狀基本消失后出院；出院后繼續(xù)口服華法林治療并定期門(mén)診隨診，于2013-04-12復(fù)查下肢血管彩超，示左側(cè)股總、股淺靜脈血栓(部分再通)。

2013-08-14，患者因“乏力、厭食及口中異常甜味感2個(gè)月，尿中泡沫較多、夜尿頻繁2 d”第2次來(lái)我院門(mén)診就診?；颊呷朐呵?個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后加重，伴厭食及口中異常甜味感，自述尿中泡沫較多、夜尿頻繁。門(mén)診實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示紅細(xì)胞沉降率83 mm/h，血紅蛋白102 g/L；生化常規(guī)示肌酐480.8 μmol/L，尿素氮20.6 mmol/L，尿酸493.3 μmol/L(參考值 89～415 μmol/L)；凝血分析示INR 4.89。入院后完善相關(guān)檢查：清蛋白27.4 g/L(35.0～50.0 g/L)，免疫球蛋白G 2 299 mg/dl(參考值 680～1 445 mg/dl)，免疫球蛋白M 29.8 mg/dl(參考值34～250 mg/dl)，補(bǔ)體C3 18.4 mg/dl(參考值90～180 mg/dl)，總補(bǔ)體10 U/ml(參考值23～56 U/ml)；尿常規(guī)示尿潛血(+++)；抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)、直接抗人球蛋白、陣發(fā)性血紅蛋白尿(PNH)相關(guān)抗原監(jiān)測(cè)、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等均未見(jiàn)明顯異常。患者于2013-08-21再次復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白89 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.77×1012/L；泌尿系彩超示雙腎積水；CT尿路造影(CTU)示左側(cè)輸尿管中段狹窄，其以上段輸尿管、左腎腎盂、腎盞積水、擴(kuò)張，右腎腎盂稍擴(kuò)張，右側(cè)輸尿管上段輕度擴(kuò)張，腎門(mén)以下水平腹主動(dòng)脈周?chē)?jiàn)環(huán)形及片狀軟組織影，鄰近腹膜后結(jié)構(gòu)受累，相應(yīng)水平腹主動(dòng)脈及分支被包繞，向下達(dá)髂內(nèi)動(dòng)脈上段區(qū)域。綜合上述實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，明確患者診斷為RPF，于2013-08-19行左側(cè)輸尿管逆行置管治療，置入雙J管1根，并給予甲強(qiáng)龍80 mg靜脈滴注，1次/d，至第20天減量為60 mg靜脈滴注，1次/d，至第25天改為甲潑尼龍片60 mg口服，1次/d。經(jīng)治療后患者癥狀消失、貧血糾正、尿常規(guī)恢復(fù)正常，復(fù)查血生化示肌酐238.6 μmol/L，尿素氮14.4 mmol/L，尿酸254.0 μmol/L，腎功能明顯好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予其出院；出院后繼續(xù)口服甲潑尼龍片，并同時(shí)口服華法林進(jìn)行抗凝治療。

2013-10-15，患者因“左側(cè)下肢疼痛伴皮下瘀斑2 d”第3次來(lái)我院門(mén)診就診?；颊呷朐呵? d夜間睡眠中壓迫左側(cè)下肢后出現(xiàn)左下肢疼痛，并出現(xiàn)左側(cè)大腿內(nèi)后側(cè)及小腿大面積皮下瘀斑、輕度凹陷性水腫，右下肢、牙齦及其他皮膚黏膜無(wú)出血，門(mén)診查凝血分析示INR 2.30，下肢血管彩超示左側(cè)股總、股淺靜脈血栓。入院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素氮11.57 mmol/L，尿酸329.4 μmol/L；D-二聚體0.25 mg/L。停用華法林5 d后，患者左側(cè)下肢皮下瘀斑逐漸吸收，復(fù)查INR 1.50，于2013-10-20開(kāi)始加用小劑量華法林(1.5 mg，1次/d)，待INR調(diào)整至2.00～3.00后出院；出院后繼續(xù)應(yīng)用甲潑尼龍片、華法林?；颊?個(gè)月后復(fù)查，左側(cè)下肢皮下瘀斑基本吸收。

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制 RPF可分為特發(fā)性腹膜后纖維化(idiopathic retroperitoneal fibrosis，IRPF)和繼發(fā)性腹膜后纖維化(secondary retroperitoneal fibrosis，SRPF)兩種類(lèi)型，SRPF的發(fā)病主要與以下因素有關(guān)：惡性腫瘤如霍奇金淋巴瘤、前列腺癌、胃癌、乳腺癌等[1，3]，藥物如麥角新堿、溴隱亭、β受體阻滯劑及鎮(zhèn)痛藥等，感染如肺結(jié)核、組織胞漿菌病、放線(xiàn)菌病等[4]，非特異性腸道炎癥性疾病如克羅恩病，腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、放射性因素等[5]。IRPF發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為其屬于慢性主動(dòng)脈周?chē)?chronic periaortitis)[6]，是一種大血管慢性炎癥。近年來(lái)，越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道部分RPF患者血清IgG4水平明顯升高，認(rèn)為其是一種IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-related disease)[7-9]。

2.2 病理組織學(xué)表現(xiàn) IRPF大體標(biāo)本外觀為白色、堅(jiān)硬的腹膜后腫塊，包繞腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)靜脈，主要以下腔靜脈及輸尿管為主[1]。IRPF早期病理組織學(xué)表現(xiàn)為較為活躍的慢性炎癥，在成纖維細(xì)胞和膠原纖維束之間分布著大量的單核細(xì)胞，且組織多呈水腫狀態(tài)，內(nèi)含豐富的血管；而IRPF后期病理組織學(xué)則表現(xiàn)為明顯的鈣化和纖維化。

2.3 臨床表現(xiàn) RPF患者的臨床表現(xiàn)常是非特異性的，與腹膜后纖維腫塊壓迫臟器、血管等有關(guān)。RPF患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括腹部、下背部或后腰部悶痛，腹部和直腸包塊，高血壓、尿路梗阻等[5，10-11]，部分患者表現(xiàn)為下肢水腫、尿液性狀及大便習(xí)慣改變、腸梗阻、貧血、低熱等。

2.4 診斷 RPF的實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)特異性，常見(jiàn)紅細(xì)胞沉降率增快、腎功能異常、貧血、自身抗體及其他免疫指標(biāo)陽(yáng)性等[5]。泌尿系彩超常表現(xiàn)為腹膜后低回聲或等回聲腫塊、腎盂積水、輸尿管梗阻、腹主動(dòng)脈瘤等，可作為篩查該病的手段。目前診斷RPF最常用的檢查方法為腹部CT或MRI[10，12]，CT平掃可見(jiàn)與肌肉等密度的同質(zhì)斑塊包繞腹主動(dòng)脈及下腔靜脈；而由于RPF早期腫塊內(nèi)含血管成分較多，增強(qiáng)CT強(qiáng)化較明顯，后期組織以纖維化、鈣化為主，血管含量少則使增強(qiáng)CT強(qiáng)化不明顯。RPF的MRI表現(xiàn)為T(mén)1纖維組織為低信號(hào)密度，T2早期為高信號(hào)，晚期則呈低信號(hào)，可為鑒別RPF進(jìn)展階段提供依據(jù)。此外，MRI可避免造影劑對(duì)患者腎功能的損害，這也是其相對(duì)于CT檢查的優(yōu)越性。

2.5 治療 對(duì)于惡性腫瘤、藥物、感染等引起的SRPF，首先應(yīng)積極治療原發(fā)?。欢鳬RPF的治療則以解除梗阻、保存腎功能、控制炎癥進(jìn)展、減少?gòu)?fù)發(fā)等為主要目的。對(duì)于已出現(xiàn)由梗阻引起的腎功能不全的RPF患者，在初步排除輸尿管腫瘤等疾病后，應(yīng)盡快行輸尿管支架置入術(shù)或輸尿管松解術(shù)。IRPF的藥物治療包括糖皮質(zhì)激素、雌激素拮抗劑(他莫昔芬)及硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、秋水仙堿等免疫抑制劑；可單用糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)糖皮質(zhì)激素不敏感者可合用免疫抑制劑或他莫昔芬。目前，霉酚酸酯(MMF)與潑尼松聯(lián)合治療IRPF也取得了較好的療效[13]，但仍處于經(jīng)驗(yàn)性用藥階段，各藥物劑量及療程尚未定論。

2.6 本例患者特點(diǎn)

2.6.1 病因 本例患者既往有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減低病史，實(shí)驗(yàn)室檢查示多項(xiàng)免疫指標(biāo)異常，考慮RPF及上述疾病均與自身免疫異常有關(guān)。此外，本例患者先后長(zhǎng)期服用他巴唑、優(yōu)甲樂(lè)等藥物，雖然目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道上述藥物與IPF發(fā)病相關(guān)，但仍不能排除上述藥物誘發(fā)IRPF的可能性。

2.6.2 臨床特點(diǎn) 本例患者以單側(cè)下肢水腫、靜脈血栓形成為首發(fā)表現(xiàn)，隨病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)了乏力、腎功能損害、紅細(xì)胞沉降率增快、尿液性狀改變、尿潛血陽(yáng)性、貧血、進(jìn)行性清蛋白降低及腎盂積水等，最終經(jīng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷為RPF。本例患者經(jīng)膀胱逆行置管術(shù)及糖皮質(zhì)激素治療后癥狀、腎功能等得到明顯改善，后期隨訪無(wú)進(jìn)行性腎功能惡化。

目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中RPF以下肢靜脈血栓為首發(fā)表現(xiàn)者十分罕見(jiàn)，分析本例患者這一臨床表現(xiàn)與腹膜后纖維腫塊長(zhǎng)期壓迫髂靜脈等導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻有關(guān)[14]，而本例患者出現(xiàn)的左側(cè)下肢皮下瘀斑則可能與以下因素有關(guān)：(1)華法林引起凝血功能異常：本患者長(zhǎng)期口服華法林，雖然INR在目標(biāo)范圍內(nèi)，但其凝血功能仍較低下，容易導(dǎo)致皮下出血(瘀斑)；停用華法林后本例患者皮下瘀斑逐漸消失也說(shuō)明了華法林是導(dǎo)致其左側(cè)下肢皮下瘀斑的重要原因之一。(2)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)：糖皮質(zhì)激素可使血管彈性降低、脆性增加，長(zhǎng)期應(yīng)用者有出血傾向，如紫癜、瘀斑等[15]。

綜上所述，RPF為臨床罕見(jiàn)疾病，靜脈血栓形成則是RPF更為罕見(jiàn)、嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床醫(yī)師應(yīng)加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)RPF的診斷及鑒別診斷能力，拓寬臨床診療思路。

1 Vaglio A，Salvarani C，Buzio C.Retroperitoneal fibrosis[J].Lancet，2006，367(9506)：241-251.

2 Uibu T，Oksa P，Auvinen A，et al.Asbestos exposure as a risk factor for retroperitoneal fibrosis[J].Lancet，2004，363(9419)：1422-1426.

3 Kottra JJ，Dunnick NR.Retroperitoneal fibrosis[J].Radiol Clin North Am，1996，34(6)：1259-1275.

4 Seth A，Ansari MS，Trikha V，et al.Retroperitoneal fibrosis：A rare complication of Pott′s disease[J].J Urol，2001，166(2)：622-623.

5 孟宇俊，吳家斌，魏立新.腹膜后纖維化1例及近年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告106例臨床分析[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2010，30(2)：162-164.

6 Salvarani C，Pipitone N，Versari A，et al.Positron emission tomography(PET)：Evaluation of chronic periaortitis[J].Arthritis Rheumatism，2005，53(2)：298-303.

7 Stone JH.L45.Aortitis，retroperitoneal fibrosis，and IgG4-related disease[J].Presse Med，2013，42(4 Pt 2)：622-625.

8 Khosroshahi A，Carruthers MN，Stone JH，et al.Rethinking Ormond′s disease："Idiopathic"retroperitoneal fibrosis in the era of IgG4-related disease[J].Medicine，2013，92(2)：82-91.

9 Nishimura M，Kamisawa T，Kitahara Y，et al.Improvement of a compressed inferior vena cava due to IgG4-related retroperitoneal fibrosis with steroid therapy[J].Intern Med，2012，51(13)：1705-1707.

10 Pipitone N，Vaglio A，Salvarani C.Retroperitoneal fibrosis[J].Best Pract Res Clin Rheumatol，2012，26(4)：439-448.

11 Vivas I，Nicolas AI，Velazquez P，et al.Retroperitoneal fibrosis：Typical and atypical manifestations[J].Br J Radiol，2000，73(866)：214-222.

12 Van Bommel EF.Retroperitoneal fibrosis[J].Neth J Med，2002，60(6)：231-242.

13 任建，王翔，劉乃波.特發(fā)性腹膜后纖維化的治療進(jìn)展[J].中華外科雜志，2012，50(10)：942-944.

14 Paetzold S，Gary T，Hafner F，et al.Thrombosis of the inferior vena cava related to Ormond′s disease[J].Clin Rheumatol，2013，32(Suppl 1)：67-70.

15 黃炎.長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的毒副作用[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2000，15(1)：15-17.