125 I 粒子植入局部治療晚期Merkel細(xì)胞癌患者1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡天鵬 沈婕 邵夢(mèng)麟

天津市第一中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，天津 300192

Merkel 細(xì)胞癌（Merkel cell carcinoma，MCC）是一種原發(fā)于皮膚、罕見的、具有高度侵襲性的神經(jīng)內(nèi)分泌惡性腫瘤，其好發(fā)于頭頸部、四肢軀干的皮膚及淺表皮下組織。高發(fā)人群為老年人、免疫功能低下的個(gè)體及長(zhǎng)期服用免疫抑制劑的患者。紫外線暴露、免疫功能低下和（或）免疫抑制狀態(tài)是MCC 發(fā)生的明確危險(xiǎn)因素[1]。本例患者缺乏明確的相關(guān)臨床病史，較難與淋巴瘤、活動(dòng)性淋巴結(jié)結(jié)核相鑒別，經(jīng)活體組織病理學(xué)檢查結(jié)果確診時(shí)已處于MCC晚期，但在125I 粒子植入局部治療后取得了良好的局部控制效果。特此報(bào)道該病例，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)晚期MCC18F-FDG PET/CT顯像的認(rèn)識(shí)，并為125I 粒子植入局部治療晚期MCC患者提供有效依據(jù)。

1 臨床資料

患者女性，75歲，因“淋巴結(jié)腫大9個(gè)月余”于2020年9月27日至天津市第一中心醫(yī)院就診。2016年于外院行左上臂MCC局部切除術(shù)。2020年1月前無明顯誘因出現(xiàn)周身多發(fā)腫大淋巴結(jié)，以左側(cè)腋窩為主，無乏力、盜汗，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，于外院行18F-FDG PET/CT顯像顯示左頸V 區(qū)、左側(cè)鎖骨上、左側(cè)鎖骨下、左側(cè)腋窩、左前胸壁、腹膜后和右側(cè)髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)相互融合，伴放射性異常濃聚，考慮淋巴瘤可能性大；口咽右側(cè)壁增厚伴放射性濃聚，考慮為淋巴瘤浸潤(rùn)，未予特殊治療。2020年7月左側(cè)腋窩淋巴結(jié)較前明顯腫大，伴左上肢水腫，頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)。2020年9月29日在本院行18F-FDG PET/CT顯像顯示，左側(cè)頸部Ⅱ～Ⅴ區(qū)、左側(cè)鎖骨上窩、左側(cè)肱骨上段周圍、左側(cè)腋窩、左側(cè)胸肌間隙、左側(cè)內(nèi)乳區(qū)、縱隔內(nèi)、雙側(cè)膈角后、肝裂下方、腸系膜區(qū)、大網(wǎng)膜區(qū)、腹膜后腹主動(dòng)脈旁及下腔靜脈旁、盆腔內(nèi)雙側(cè)髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分累及左肩部肌肉，代謝異常增高，SUVmax=18.12；左側(cè)胸膜增厚伴多發(fā)結(jié)節(jié)，代謝異常增高，SUVmax=10.65（圖1A）。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）>300 ng/m l，糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）153、CA199、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白、CA125均為陰性。左腋下淋巴結(jié)活體組織病理學(xué)檢查結(jié)果示轉(zhuǎn)移性MCC。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果示細(xì)胞角蛋白（CK）20（彌漫+）、突觸素（Syn，散在+）、分化抗原簇（cluster of differentiation，CD）56（散在+）、CD20（?）、CD3（?）、細(xì)胞增殖核抗原Ki-67（+，50%）?；颊咦笮鼐薮竽[物壓迫頸部、腋窩血管及淋巴管致左上肢供血不足，靜脈回流受阻，引起左上肢明顯腫脹及疼痛。

圖1 Merkel 細(xì)胞癌患者（女性，75歲）125 I 粒子植入術(shù)前與術(shù)后5個(gè)月的18F-FDG PET/CT 對(duì)比圖和125 I 粒子植入流程圖A 從左到右依次為125 I 粒子植入術(shù)前的全身M IP圖、左側(cè)鎖骨下窩、左側(cè)腋窩的橫斷面18F-FDG PET/CT 融合圖，示術(shù)前全身腫瘤負(fù)荷，左側(cè)鎖骨下窩、左側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)（箭頭所示），示蹤劑異常濃聚，SUVmax=15.79、18.12。B為125 I 粒子植入流程圖，從左到右依次為術(shù)前TPS勾畫靶區(qū)（設(shè)計(jì)穿刺針植入及粒子數(shù)量）、CT 引導(dǎo)下125 I 粒子植入、術(shù)后5個(gè)月的CT 復(fù)查圖，示125 I 粒子植入?yún)^(qū)域病灶明顯縮?。^所示）。C 從左到右依次為125 I 粒子植入術(shù)后及PD-1免疫治療5個(gè)月后的全身M IP圖、左側(cè)鎖骨下窩、左側(cè)腋窩的橫斷面18F-FDG PET/CT 融合圖，示術(shù)后全身腫瘤負(fù)荷、左側(cè)鎖骨下窩、左側(cè)腋窩125 I粒子植入?yún)^(qū)域多發(fā)腫大淋巴結(jié)大部分消失（箭頭所示），示蹤劑濃聚程度明顯降低。FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；M IP為最大密度投影；SUVmax 為最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值；TPS為治療計(jì)劃系統(tǒng)；PD-1為程序性細(xì)胞死亡受體1Figure 1 18F-FDG PET/CT comparison chart and flow chart of 125 I seed implantation before and 5 months after 125 I seed implantation in patients(female,75 years old) w ith Merkel cell carcinoma

2020年10月22日對(duì)患者左肩及左側(cè)腋窩腫塊行125I 粒子植入治療，旨在緩解左上肢壓迫的腫痛、減少全身腫瘤負(fù)荷，提高患者生活質(zhì)量。術(shù)前將患者的薄層CT圖像傳送到計(jì)算機(jī)定位治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）勾畫靶區(qū)。根據(jù)腫瘤靶體積、125I 粒子放射性活度，計(jì)算與腫瘤匹配的周緣劑量，由此確定植入導(dǎo)針的位置、方向及植入125I粒子的數(shù)目，分2次植入，間隔1周，125I 粒子數(shù)共210顆；125I 粒子活度為0.8MBq。術(shù)后經(jīng)計(jì)算機(jī)定位治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)證，D90為75Gy（圖1B）?；颊呶闯霈F(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2021年10月28日給予程序性細(xì)胞死亡受體1（PD-1）免疫治療（特瑞普利單抗）。125I 粒子植入術(shù)后患者左上肢腫脹及疼痛明顯減輕。

2021年2月19日復(fù)查，18F-FDG PET/CT 顯像顯示，左側(cè)頸部Ⅱ～Ⅵ區(qū)、左側(cè)鎖骨上窩、左側(cè)腋窩、左側(cè)胸肌間隙多發(fā)腫大淋巴結(jié)大部分消失，殘余少許淋巴結(jié)代謝不同程度增高，考慮局部125I 粒子治療有效；其余病灶均進(jìn)展（圖1C）。但由于患者處于MCC晚期且腫瘤負(fù)荷過大，已壓迫縱隔心臟、大血管，伴多發(fā)胸膜、骨和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者于2021年5月6日因呼吸和循環(huán)衰竭死亡。

2 討論

MCC 是高度惡性的皮膚原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌惡性腫瘤，臨床上非常罕見。MCC 預(yù)后很差，26%～36%的患者確診時(shí)伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，6%～16%的患者伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中遠(yuǎn)隔的皮膚、骨、肝、腦、肺等為常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位[2]。預(yù)后不良的因素包括腫瘤長(zhǎng)徑>2 cm、免疫抑制狀態(tài)、腫瘤已出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。Harms等[3]報(bào)道單純皮膚表面局部腫瘤患者的5年生存率為50.6%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的為35.4%，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的為13.5%。本例患者年齡較大，MCC局部切除病史較長(zhǎng)，腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）>300 ng/m l。因此其在影像診斷方面存在一定難度，在鑒別診斷方面，主要與淋巴瘤、活動(dòng)性淋巴結(jié)結(jié)核相鑒別：（1）淋巴瘤好發(fā)于青少年及老年。其臨床表現(xiàn)可伴有發(fā)熱、全身多處淋巴結(jié)無痛性腫大；影像表現(xiàn)為密度較均勻，較少有鈣化，少見侵襲胸膜及心包，常往血管間隙生長(zhǎng)，但血管受侵較輕或不受侵犯，血管呈包埋征，多成中輕度均勻強(qiáng)化；腫瘤標(biāo)志物常為陰性。（2）活動(dòng)性淋巴結(jié)結(jié)核以小兒及青壯年發(fā)病較多，全身淋巴結(jié)均可受累，以頸部最為常見，約占75%。其臨床上多以肺結(jié)核癥狀為主，多為低熱、盜汗、咯血?；顒?dòng)性淋巴結(jié)結(jié)核病變中央部可有干酪性壞死，CT增強(qiáng)掃描圖顯示邊緣薄壁環(huán)形強(qiáng)化，中心無強(qiáng)化，為淋巴結(jié)結(jié)核較為特征性的表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、淋巴瘤、活動(dòng)性淋巴結(jié)結(jié)核均表現(xiàn)為18F-FDG 不同程度的攝取。本例患者缺乏明確的相關(guān)臨床病史，與淋巴瘤、活動(dòng)性淋巴結(jié)結(jié)核的鑒別診斷十分困難，往往需要活體組織病理學(xué)檢查結(jié)果來明確診斷。

近年來，由于125I 粒子植入定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷范圍小、持續(xù)低劑量照射、危及器官和正常組織受照射劑量很小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可以用于中晚期有手術(shù)和放療禁忌或無化療適應(yīng)證的中晚期惡性腫瘤患者[4-7]。但在晚期MCC患者中125I粒子植入鮮有報(bào)道。在本例患者中，通過18F-FDG PET/CT顯像可以發(fā)現(xiàn)125I 粒子植入對(duì)MCC轉(zhuǎn)移灶有良好的局部控制效果，可以減少局部疼痛及壓迫癥狀，提高患者生存質(zhì)量，減少全身腫瘤負(fù)荷。對(duì)腫瘤靶區(qū)大、腫瘤負(fù)荷重的患者而言，完善的術(shù)前計(jì)劃和治療后驗(yàn)證對(duì)125I 粒子治療來說極其重要。完善的術(shù)前計(jì)劃可以明確治療靶區(qū)范圍和腫瘤與周圍大血管、神經(jīng)的關(guān)系，結(jié)合125I粒子活度預(yù)估所需的125I 粒子數(shù)，模擬125I 粒子分布狀況，得到靶區(qū)的放射劑量曲線等。術(shù)后驗(yàn)證可得到125I 粒子植入?yún)^(qū)域?qū)嶋H的劑量分布及周圍重要組織、神經(jīng)實(shí)際所接受的輻射劑量，使臨床醫(yī)師了解腫瘤靶區(qū)是否達(dá)到了預(yù)期的處方劑量，從而指導(dǎo)臨床下一步治療方案。目前，MCC 的首選治療方式仍然是手術(shù)切除[8]，但對(duì)于轉(zhuǎn)移性MCC的治療極為困難。125I 粒子植入作為一種安全有效的治療方法，為中晚期MCC 患者的局部治療提供了另一種臨床選擇。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明胡天鵬負(fù)責(zé)研究命題的設(shè)計(jì)、論文的撰寫與修改；沈婕負(fù)責(zé)論文的審閱；邵夢(mèng)麟負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的采集與整理