醫(yī)護人員實施孕期妊娠相關下腰痛預防與管理最佳證據的障礙因素質性研究

石志宜 盧穎 邢麗媛 閆凡 白文輝 王真真 劉緯華 張紅梅

(河南省人民醫(yī)院 河南省護理醫(yī)學重點實驗室,河南 鄭州 450003)

妊娠相關下腰痛(Pregnancy-related low back pain,PLBP)是妊娠期及產后一種較為常見的病理狀態(tài),指因妊娠引起的第12肋骨與臀折區(qū)域之間的疼痛,以疼痛和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)[1]。研究顯示孕產婦PLBP率高達50%,約1/3的孕婦經歷過重度PLBP[2-3],導致孕婦軀體功能障礙,睡眠障礙等,嚴重影響孕期生活質量[4]。為進一步規(guī)范PLBP預防與管理,本研究團隊嚴格按照循證護理方法,構建了《妊娠相關下腰痛預防與管理的最佳證據總結》[5],但目前證據與臨床實踐仍然存在較大的差距,證據的應用并不是將證據照搬于臨床,而要進行知識轉化(Knowledge Translation,KT),障礙因素分析是知識轉化的重要部分,而基于理論或概念框架的研究設計有助于幫助研究者系統(tǒng)性、邏輯性地分析障礙因素[6]。 理論域框架(Theoretical Domains Framework,TDF)是與人類行為變化有關的理論,將許多心理學理論及其包含的結構進行整合、分類,有助于研究者從不同層面探查行為改變的因素(障礙因素與促進因素),為醫(yī)療專業(yè)人員行為過程的改變提供了理論基礎[7-8]。目前TDF已在國外知識轉化項目中廣泛應用,包括作為訪談框架或編碼指南分析健康行為的障礙和促進因素,定量研究的問卷設計及指導干預措施構建等,具有一定實用性、科學性等優(yōu)勢,在國內仍處于初步探索階段[9-10]。因此,本研究基于TDF,采用質性研究方法探討PLBP預防與管理最佳證據應用的障礙因素,確定影響PLBP預防與管理最佳證據實踐的相關理論域,為進一步指導干預措施的制定提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣法,于2020年10-11月選擇河南省某三級甲等醫(yī)院產科、疼痛科及康復科的醫(yī)生和護士為訪談對象。納入標準:(1)護士從事產科護理臨床工作5年以上或職稱為中級以上。(2)醫(yī)生從事產科、疼痛或康復臨床工作10年以上或職稱為中級以上。(3)自愿參加本研究。排除標準:(1)正在休假、產假人員。(2)于外院進修人員。樣本量確定遵循信息飽和原則。最終納入21名研究對象,年齡25～60歲;工作年限3～38年。為保護對象隱私,將參與研究的護士編號為N1、N1…N14,醫(yī)生編號為D1、D2…D7,研究對象一般資料,見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2方法

1.2.1構建訪談提綱 在文獻回顧基礎上,由6名課題組成員(產科、疼痛科醫(yī)生各1名、產科主任護師及副主任護師各1名、護理博士1名,護理研究生1名)根據理論域框架的14個理論(知識、技能、記憶/注意力與決定過程、自我效能、樂觀、結果信念、強化、意向、目標、社會/專業(yè)角色和認同、環(huán)境與資源、社會影響、情緒、行為調節(jié))設計訪談提綱,基于理論域框架的訪談提綱,見表2(掃后文二維碼獲取)。

1.2.2資料收集與分析 通過面對面半結構式訪談收集資料。與研究對象共同約定合適的訪談時間及地點進行訪談,訪談過程遵循資源、保密原則,并與訪談對象簽訂知情同意書。以錄音及現(xiàn)場筆錄的形式對訪談過程進行記錄,每個對象訪談時間控制為30～60 min。于訪談結束后24 h內將錄音轉錄為文本,并將轉錄、整理后的內容返還訪談者征詢意見,按照TDF相關領域對特定主題和代碼進行分類,并對文本進行歸納和演繹的內容進行分析。由2名研究者反復閱讀訪談資料,獨立對資料的轉錄和整理進行核查、編碼、分類,并從中提取主題,有不同意見時,由小組成員討論決定。

1.2.3質量控制 (1)訪談者應在訪談前學習訪談相關技巧及注意事項。(2)在實施正式訪談前對2名護士進行預訪談,主要針對訪談內容是否清晰明了,根據訪談結果對訪談提綱進行調整。(3)研究者親自參與訪談過程,訪談者態(tài)度中立,訪談環(huán)境舒適、私密,確保訪談資料有效性和真實性。(4)訪談資料轉錄、整理完成后,反饋給受訪者,確保轉錄資料的準確性。

2 結果

2.2妊娠相關下腰痛預防與管理最佳證據應用的障礙因素 主題分析后共獲得14個理論域對應的25個主題,主題及代表性表述,見表3,掃二維碼獲取表2和表3。在臨床工作中,護士及醫(yī)生已逐漸認識到PLBP預防與管理的重要性,具備開展健康教育和基本預防的意識,但目前三胎政策的開放、臨床工作繁忙、評估工具、預防與管理流程均缺乏;PLBP的預防與管理需要產科、疼痛科、康復科等多學科合作,導致開展工作困難,難以引起患者的重視,從而對預防和管理措施的效果產生懷疑。結合TDF,將上述障礙因素分別歸屬為知識、技能、環(huán)境與資源、社會/專業(yè)角色及認同和結果信念5個領域。

2.2.1知識、技能:醫(yī)務人員對PLBP預防與管理措施掌握程度欠缺 知識、技能、流程與制度及相關學習資源缺乏是影響PLBP最佳證據臨床應用的重要因素。目前臨床中PLBP預防與管理知識與技能、循證及科研知識缺乏以及知識獲取途徑缺乏是造成循證實踐障礙的主要因素;其次在臨床實踐過程中,缺少規(guī)范的制度與流程、儀器設備與評估工具等,影響了循證實踐實施。如N10:“這個不僅僅是腰背痛方面的知識,也涉及到科研、循證方面、知識轉化方面,科室只有我一個研究生,我們對這方面的了解比較少,如果有人帶著我們來做的話,可能會比較好一點。” N5:“目前在圍產期保健科,并沒有看到相關的流程與措施,我在其他醫(yī)院也沒有看到過。”規(guī)范化管理缺失也導致循證實施過程中存在較大困難。

2.2.2環(huán)境與資源:臨床護士工作負擔中、制度與流程缺乏、循證實踐氛圍有待提升 被訪談者表示實施最佳證據會耗費大量時間,且隨著三胎政策開放,臨床工作量顯著增加。N5:“工作中我可能比較忙,產檢的孕婦比較多,有時會忘記和孕婦進行這些腰背痛(下腰痛)的健康教育?！?N9:“看怎么把這個和日常工作結合起來,既不增加工作量,又能把這個腰背痛(下腰痛)管理起來。” D3:“平時工作太忙了,不太關注這個,更關注的是孕期中其他的問題,比如出現(xiàn)并發(fā)癥啊,危重癥孕婦這塊的,我們比較多的還是關注那些危重癥孕婦。” N9:“現(xiàn)在病區(qū)這么忙,人力可緊張,二胎三胎放開,孕婦越來越多,能把基礎工作做好就不錯了?！弊C據應用過程中創(chuàng)造積極良好的循證實踐氛圍,能夠有效激勵其參與到變革中,提高變革執(zhí)行率。研究[11]顯示循證實踐氛圍的缺乏限制了最佳證據的實施。N10:“這個不僅僅是腰背痛方面的知識,也涉及到科研、循證方面、知識轉化方面,科室只有我一個研究生,我們對這方面的了解比較少,如果有人帶著我們來做的話,可能會比較好一點?！?N9:“老師也沒有教過我這些,好像我們科室這些相關的資料,不知道康復科和疼痛科會不會做,但孕婦一般都不會去他們科室,都是來我們科室的?！?N1:“科室沒有循證方面的專家,我知道在后期證據應用方面可能主要是臨床實踐人員,但是也需要簡單了解這些方面的內容,這樣會更好理解一點,也更好的實施。”

2.2.3社會/專業(yè)角色及認同:護士臨床決策困難、多學科合作機制不完善 由于實施對象為孕婦,部分患者依從性較差,且部分證據涉及多學科合作,存在職責分工不明確,且部分醫(yī)護人員可能擔心證據可能對患者存在不利影響。N7:“用藥決策的話,我感覺這個得讓醫(yī)生來決定,畢竟醫(yī)生具有醫(yī)囑權,我們只負責執(zhí)行?！盢10:“做干預很難啊,孕婦有時候不配合,而且有的自我管理比較差,你給她這樣的指導,她可能會考慮是否會影響寶寶,不會去做這些健康教育指導的內容?！盢3:“最佳證據總結中針灸、經皮神經電刺激、精油按摩這些我們都沒有做過,不敢做而且這些也不屬于護理的職責范圍?！盢2:“有些健康教育是我們的職責,但是針灸,包括治療的,不是我們護理的職責,我們做不了?！弊罴炎C據總結建議PLBP預防與管理應由多學科團隊合作共同進行管理,前期有研究表明多學科團隊協(xié)作在減緩PLBP疼痛程度及功能障礙方面具有顯著效果,但目前臨床實踐中普遍未能夠建立多學科合作機制,導致循證實踐實施困難。D2:“如果進行較好的預防及管理,需要多學科聯(lián)合才能做,最起碼需要產科、骨科、疼痛科,康復科、4個科室組成一個孕期管理多學科團隊?！?D7:“醫(yī)生治療上是多學科的會診,護理上可以弄護理多學科會診,因為需要治療的相對來說是少數,主要在于關注這個問題,發(fā)現(xiàn)一些比較嚴重的,需要治療的,由護理團隊和醫(yī)生聯(lián)系,這樣比較好溝通。如果是很突兀的孕婦過來就診,讓醫(yī)生開藥,針灸治療等的,醫(yī)生可能會建議轉診至婦產科?！盢5:“醫(yī)護合作是非常必要的,有些內容是需要醫(yī)生醫(yī)囑才能做的?！?/p>

2.2.4結果信念:預期效果與反饋激勵缺乏 醫(yī)護人員認為,循證實踐所達到的預期效果及患者給予的正向反饋能夠促進循證實踐過程,提高醫(yī)護人員積極性。但在PLBP預防與管理中,由于預期效果不明顯,部分醫(yī)護人員可能產生消極心理,D4:“我覺的這個不太好預防,孕早期怎么預防?孕晚期它是隨著孕周的增大,體重的增加,可能腰會越來越疼,但是這個是沒辦法的,不知道怎么預防,腰痛了她自然不想運動,可能只想休息,我覺的這個不是太好干預?！狈答伡顧C制會影響臨床醫(yī)護人員證據實施的積極性。N5:“如果這個能夠降低妊娠相關下腰痛的疼痛程度,我非常愿意做,做好了孕婦也應該會更多的信任我們。”N2:“和孕婦溝通交流,如果能夠減輕她們的痛苦,會非常有幸福感?！盌2:“如果管理好孕婦的腰背痛非常好,對產后的那種腰痛、背痛也會有緩解?！辈糠轴t(yī)護人員認為循證實踐所達到的預期效果在患者之間也可產生積極效應。N6:“如果有孕婦受益的話,孕婦之間交流與溝通,也可能會影響證據的實施吧。

3 討論

3.1PLBP預防與管理證據實施系統(tǒng)層面有待進一步加強 本研究基于TDF進行質性研究,PLBP預防與管理的證據實施系統(tǒng)層面的障礙因素主要為知識與技能、循證及科研知識等較為缺乏,學習資源及獲得知識的途徑較少。有研究[12]表明,多數醫(yī)護人員對PLBP預防與管理方面認識不足,對PLBP預防管理的意識比較薄弱,且認為PLBP為孕期的正常狀態(tài)。本研究中醫(yī)護人員表示雖然期望能夠對孕婦進行PLBP預防及管理,但由于對知識及指南了解相對較少,對PLBP預防及管理重要性知識較為欠缺,因此多數醫(yī)護人員在圍產期保健過程中未能對孕婦進行相關管理。醫(yī)護人員在工作過程中由于專業(yè)性質限制,認為部分PLBP預防與管理措施不屬于自身崗位職責,且對PLBP關注較少,多集中于危重癥產婦。因此,建議在循證實施過程中應定期開展專業(yè)知識培訓,包括PLBP疼痛預防管理知識、科研及循證方面知識,明確醫(yī)護人員自身職責,加強團隊合作,提高醫(yī)護人員對PLBP預防與管理的意識,并進一步規(guī)范行為。

管理制度的制定有利于實踐者在實施過程中有據可依,有助于提高實踐者的依從性[13]。由于臨床工作繁忙可能會導致醫(yī)護人員忽視對PLBP的預防與管理,同事的提醒或幫助以及孕婦的主訴可能會促進其更好的管控PLBP,但由于缺乏規(guī)范的預防與管理流程,多數臨床醫(yī)護人員的預防與管理多基于臨床經驗,導致醫(yī)護人員對孕婦PLBP預防與管理的執(zhí)行效率較低。在儀器設備與評估工具方面,受訪者表示因考慮安全性等問題,對孕婦使用儀器設備進行評估活鍛煉的相對較少。因此,建議建立規(guī)范化的PLBP預防與管理方案,包括制定PLBP評估時機,評估工具、評估內容、評估方式、預防管理措施的有效性與安全性及長期隨訪機制等,為臨床護理人員對PLBP預防及管理提供參考,同時應考慮如何將措施融入臨床工作,在不增加醫(yī)護人員工作負擔的情況下,促進管理的規(guī)范化及日?；?/p>

3.2領導力與多學科團隊合作對證據實施具有重要意義 領導力是促進變革的關鍵要素。在證據實施過程中,系統(tǒng)改變必須獲得管理者的支持、包括臨床科室、護理部、職能部門、后勤保障、醫(yī)院管理層、甚至衛(wèi)生保健層面的支持,形成自上而下的支持體系,以獲得人力、物力、和財力的改變并付諸行動[14]。本研究通過訪談分析發(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)護人員表示進行證據實施中由于知識與資源缺乏等,可能存在決策困難或患者依從性低等問題,且部分預防與管理措施的實施需要骨科、康復科、疼痛科等多部門的協(xié)調與合作,而卓越的領導力可激勵多學團隊構建合作的組織氛圍[15],研究[16]顯示護士長證據轉化中領導力越強,護士的循證實踐能力也越強,因此對管理者的協(xié)調能力、管理能力等提出了更高的要求,后續(xù)建議對管理者進行規(guī)范化的領導力培訓,以促進證據實踐在臨床更好的實施。

3.3預期效果與激勵反饋直接影響證據實施與臨床轉化 預期效果與激勵反饋會直接影響證據實施者的行動意愿。訪談中臨床醫(yī)護人員反饋由于孕婦對PLBP預防與管理的重視程度不夠、配合度欠佳、依從性較差等問題導致在臨床中開展PLBP預防與管理較為困難。訪談過程中臨床醫(yī)護人員提到“孕期腰背痛疼痛如果能管理的很好的話,孕婦對我們也比較認可,我們也會非常開心的”,這表明正向反饋有助于提高證據實施者的信心,產生積極影響,從而促進證據的臨床轉化。Armstrong等[17]研究結果顯示,除了來自研究證據的支持外,護士在參與知識轉化工作中,與患者之間增加互動與拓展的新思路,能夠提高護士對證據應用的信心。但由于目前預期效果不明顯,實施過程孕婦依從性較差等原因影響證據實施與臨床轉化。建議臨床醫(yī)務人員在產科門診及病房進行圍產期保健進行工作時,鼓勵孕婦參與其中,提高孕婦對PLBP的認識,從而增加對開展PLBP預防與管理的信心,提高孕婦孕期生活質量。

綜上所述,本研究基于理論域框架,系統(tǒng)、全面的分析了PLBP預防與管理行為改變有關的障礙因素,今后建議研究者需根據障礙因素制定針對性的干預措施,將利益相關者納入其中,不斷規(guī)范醫(yī)護人員對PLBP的管理行為,改進管理實踐、縮小PLBP預防與管理證據與臨床實踐的差距,推動證據在臨床的。本研究僅對1所醫(yī)院的醫(yī)護人員進行了訪談,其結果可能存在一定的局限性,今后仍需開展多中心調查及混合性研究以驗證研究結果。