成人HIV/AIDS患者居家運(yùn)動(dòng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

劉陽 王慧群 張利漫 薛亞娟 石敏 賈曉鋒

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第二醫(yī)院,江蘇 南京 210003)

艾滋病是影響公眾健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。截至2020年底,全球共有3 770萬人類免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus,HIV)感染者或艾滋病(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)患者,其抗病毒治療(Antiretroviral therapy,ART)接受率達(dá)72.9%,顯著提高了患者的預(yù)期壽命[1,2]。伴隨HIV感染和ART時(shí)間延長(zhǎng),焦慮抑郁、代謝紊亂和心腦血管疾病等非艾滋病定義性疾病(non-AIDS-defining diseases,NAD)發(fā)病率逐漸上升,且由此導(dǎo)致死亡的比例占HIV/AIDS患者全死因的63.1%[3]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)、歐洲艾滋病臨床學(xué)會(huì)(European AIDS Clinical Society,EACS)建議將運(yùn)動(dòng)管理納入成人HIV/AIDS患者的長(zhǎng)期隨訪管理,改善其預(yù)后及生活質(zhì)量[4-5]。國(guó)外針對(duì)HIV/AIDS患者運(yùn)動(dòng)管理的相關(guān)研究起步較早,多傾向?qū)\(yùn)動(dòng)效果的評(píng)估,缺乏關(guān)于運(yùn)動(dòng)方案的綜合性標(biāo)準(zhǔn),不利于臨床醫(yī)護(hù)為患者提供可行性強(qiáng)、實(shí)用性高的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)[6]。目前,國(guó)內(nèi)針對(duì)HIV/AIDS患者運(yùn)動(dòng)管理的研究尚處于起步階段,趙昱等[7]在綜述中提及關(guān)于HIV/AIDS患者運(yùn)動(dòng)處方的推薦意見,但未采取循證方法進(jìn)行評(píng)價(jià)和整合。因此,本研究通過全面檢索、評(píng)價(jià)、總結(jié)國(guó)內(nèi)外有關(guān)成人HIV/AIDS患者居家運(yùn)動(dòng)管理的相關(guān)證據(jù),以期為醫(yī)護(hù)人員制訂成人HIV/AIDS患者運(yùn)動(dòng)管理措施提供參考。

1 資料與方法

1.1問題確立 依據(jù)復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理中心的開發(fā)工具“PIPOST”確立具體問題。P(目標(biāo)人群):成人HIV/AIDS患者;I(干預(yù)方法):有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)等;P(實(shí)施者):醫(yī)護(hù)人員;O(結(jié)局):患者的身體機(jī)能、焦慮抑郁、生活質(zhì)量等;S(應(yīng)用環(huán)境):社區(qū)、家庭等;T(證據(jù)類型):指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照研究。

1.2檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫包括:考克蘭圖書館(The Cochrane library)、美國(guó)國(guó)立指南庫(US National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,CNICE)、美國(guó)艾滋病咨詢協(xié)會(huì)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)、PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為2011年1月1日-2022年12月31日。采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式檢索,利用布爾邏輯算符將檢索詞進(jìn)行組合。中文檢索詞為:“艾滋病/獲得性免疫缺陷綜合征/HIV/AIDS患者/HIV陽性”,“運(yùn)動(dòng)/運(yùn)動(dòng)療法/體力活動(dòng)/有氧運(yùn)動(dòng)/抗阻力運(yùn)動(dòng)/聯(lián)合運(yùn)動(dòng)”。英文檢索詞為:“HIV/Acquired Immunodeficiency Syndrome/HIV Infections/HIV Long-Term Survivors/Anti-HIV Agents/immune deficiency syndrome”,“Exercise/Physical Activity/combination exercise/ Aerobic Exercise/resistance Training /multi-component exercise”。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象≥18歲,且為HIV陽性患者。(2)干預(yù)措施為有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)等居家環(huán)境下的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。(3)研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、原始研究。(4)語種限定為中文、英文。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無法獲取全文、信息不全的文獻(xiàn)。(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(3)質(zhì)量評(píng)價(jià)較低的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南文獻(xiàn)采用國(guó)際通用的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)評(píng)價(jià)[8];專家共識(shí)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具[9];系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用JBI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[10];隨機(jī)對(duì)照研究采用Cochrane手冊(cè)(5.1.0版)進(jìn)行偏倚評(píng)估。

1.5質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)研究主題篩選、提取、評(píng)價(jià)、總結(jié)成人HIV/AIDS患者居家運(yùn)動(dòng)管理的相關(guān)證據(jù)。當(dāng)證據(jù)結(jié)論一致或互補(bǔ)時(shí),給予互補(bǔ)表達(dá)。當(dāng)證據(jù)沖突時(shí),優(yōu)先采用循證等級(jí)高、質(zhì)量等級(jí)高、發(fā)表時(shí)間新的證據(jù)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名已完成循證護(hù)理相關(guān)課程學(xué)習(xí)的全日制研究生獨(dú)立評(píng)價(jià),如遇分歧,則與第3名研究者協(xié)商討論。

1.6證據(jù)匯總 采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)(2014版)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行等級(jí)劃分和證據(jù)推薦,根據(jù)研究類型將研究分為1～5級(jí),其中多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估為1a級(jí),基礎(chǔ)研究或單項(xiàng)專家意見評(píng)估為5c級(jí)。提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)推薦意見,若意見一致則合并;若出現(xiàn)分歧,則優(yōu)先考慮證據(jù)質(zhì)量高、最新且權(quán)威的文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的基本特征 通過初步檢索,獲取文獻(xiàn)4 038篇,Endnote查重502篇后,通過閱讀標(biāo)題、摘要,嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文章再次篩選,排除與本研究主題無關(guān)的文獻(xiàn)3 498篇,閱讀全文再次篩選,最終共納入15篇文獻(xiàn),其中指南3篇,專家共識(shí)2篇,系統(tǒng)評(píng)價(jià)5篇,隨機(jī)對(duì)照研究5篇。文獻(xiàn)篩選流程圖,見圖1。納入文獻(xiàn)的一般特征,見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.2專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 見表3。

表3 納入專家共識(shí)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 見表4。

表4 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.4隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入5篇隨機(jī)對(duì)照研究。由于運(yùn)動(dòng)干預(yù)的特殊性,導(dǎo)致納入的所有隨機(jī)對(duì)照研究無法對(duì)研究人員和患者實(shí)施盲法,該領(lǐng)域的偏倚風(fēng)險(xiǎn)均為高風(fēng)險(xiǎn)。見表5。

表5 納入隨機(jī)對(duì)照研究的偏倚評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3最佳證據(jù)總結(jié) 通過證據(jù)提取、整合和匯總,最終總結(jié)了運(yùn)動(dòng)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、注意事項(xiàng)和隨訪管理,共6方面,25個(gè)條目。成人HIV/AIDS患者居家運(yùn)動(dòng)管理證據(jù)總結(jié)表,見表6。

表6 成人HIV/AIDS患者居家運(yùn)動(dòng)管理證據(jù)總結(jié)表

3 討論

3.1運(yùn)動(dòng)評(píng)估 運(yùn)動(dòng)評(píng)估是確保運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施有效性和安全性的先決條件。人口學(xué)資料主要包括年齡、身高、體重、腰圍、臀圍等信息。生化資料包括空腹血脂、總膽固醇、三酯甘油、LDL-C、HDL-C、血糖、血壓等。疾病資料包括艾滋病相關(guān)診療資料、其他疾病患病和藥物服用情況。運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀主要包括運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)因素篩查、運(yùn)動(dòng)水平及對(duì)促進(jìn)和阻礙運(yùn)動(dòng)因素的評(píng)估。危險(xiǎn)因素篩查可參考體育活動(dòng)準(zhǔn)備問卷(Physical Activity Readiness Questionnaire,PAR-Q)[25]或根據(jù)ART隨訪情況評(píng)估運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)水平評(píng)估借助國(guó)際體力活動(dòng)問卷(International Physical Activity Questionnaire,IPAQ)評(píng)估運(yùn)動(dòng)水平及偏好[26]。采用Tung等[27]漢化的運(yùn)動(dòng)益處與障礙量表(Exercise Benefits Barriers Scale,EBBS)或質(zhì)性訪談,了解患者運(yùn)動(dòng)的主觀感受。

3.2運(yùn)動(dòng)方式 運(yùn)動(dòng)方式是運(yùn)動(dòng)方案的重要組成部分。有氧運(yùn)動(dòng)是調(diào)動(dòng)全身大肌肉群的持續(xù)、有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng),步行和跑步是成人HIV/AIDS患者居家環(huán)境中常用的有氧運(yùn)動(dòng)方式[28]。近年來,太極拳、八段錦、瑜伽作為不受場(chǎng)地、環(huán)境及健康狀態(tài)限制的靜態(tài)身心運(yùn)動(dòng)得到了廣泛的認(rèn)可?？棺枇\(yùn)動(dòng)是通過增加肌肉外部阻力的對(duì)抗性、克服重力的運(yùn)動(dòng),按核心肌肉群位置分為上肢和下肢[29]。研究[11]指出,上下肢分開進(jìn)行的抗阻力運(yùn)動(dòng)可有效縮短持續(xù)時(shí)間,提高運(yùn)動(dòng)耐受能力[28]。與傳統(tǒng)的器械運(yùn)動(dòng)相比,平板支撐、仰臥起坐等無需借助器械的抗阻力運(yùn)動(dòng)更適用于居家環(huán)境[30]。此外,運(yùn)動(dòng)前后進(jìn)行熱身和整理運(yùn)動(dòng)等柔韌性訓(xùn)練,可避免運(yùn)動(dòng)損傷[28]。

3.3運(yùn)動(dòng)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)時(shí)間包括總時(shí)間、頻率、持續(xù)時(shí)間和休息時(shí)間?？倳r(shí)間與運(yùn)動(dòng)方式有關(guān)。中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)比同等強(qiáng)度的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)總時(shí)間更長(zhǎng),這與大部分臨床研究意見一致[11]。研究[28]顯示,每周3次,每次30 min的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可能改善患者的認(rèn)知能力和抑郁狀態(tài)。HIV/AIDS患者相鄰2次運(yùn)動(dòng)至少間隔24 h,這可能因?yàn)殚g歇運(yùn)動(dòng)會(huì)疊加健康效應(yīng)而縮短單次運(yùn)動(dòng)時(shí)間[31]。有氧運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間可根據(jù)總時(shí)間和頻率計(jì)算?？棺枇\(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間以練習(xí)組數(shù)和重復(fù)次數(shù)而定,通常為每次2～3組,每組10～12次[23,28]。此外,研究[32]指出,適當(dāng)?shù)男菹r(shí)間有利于避免肌肉疲勞和提高決策判斷能力。

3.5注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)前患者應(yīng)避免服用咖啡、濃茶和酒水?？Х群蜐獠璧睦蜃饔脮?huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)頻繁中斷,酒精的麻醉作用會(huì)降低運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力[21]。研究[38-39]指出,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度制訂不同的運(yùn)動(dòng)方案,無癥狀期的患者應(yīng)嚴(yán)格按照運(yùn)動(dòng)方案執(zhí)行,急性期患者調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度不高于運(yùn)動(dòng)方案標(biāo)準(zhǔn),艾滋病期患者以減少久坐時(shí)間,首選做家務(wù)、灑掃地面等休閑運(yùn)動(dòng)。此外,若患者由于工作學(xué)習(xí)或異常健康狀態(tài)導(dǎo)致被動(dòng)長(zhǎng)時(shí)間坐躺,應(yīng)建議患者積極進(jìn)行以上半身為主導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)[12]。建議醫(yī)護(hù)人員在制訂運(yùn)動(dòng)方案前明確患者的運(yùn)動(dòng)行為階段,加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)前意向期和意向期患者的認(rèn)知行為干預(yù),為準(zhǔn)備階段患者提供個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案,鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)行動(dòng)階段和維持階段患者適當(dāng)提高運(yùn)動(dòng)目標(biāo)。

3.6隨訪管理 移動(dòng)跟蹤監(jiān)測(cè)包括電話、微信等交流工具。電話是一種既能監(jiān)督運(yùn)動(dòng)進(jìn)展又能保護(hù)患者隱私的傳統(tǒng)通訊工具[40]。微信是國(guó)內(nèi)目前最流行的移動(dòng)社交平臺(tái),支持實(shí)時(shí)交流和可視化資料的傳遞,有利于降低門診隨訪時(shí)間和交通成本[41]。此外,HIV/AIDS患者在醫(yī)院或康復(fù)中心運(yùn)動(dòng)的退出率較居家環(huán)境更高[42]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極宣傳成人HIV/AIDS患者的居家運(yùn)動(dòng),提高其運(yùn)動(dòng)依從性。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了關(guān)于成人HIV/AIDS患者居家運(yùn)動(dòng)管理的最佳證據(jù),臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者在常規(guī)隨訪中的運(yùn)動(dòng)管理,在轉(zhuǎn)化證據(jù)時(shí)結(jié)合患者的運(yùn)動(dòng)行為階段和偏好,圍繞運(yùn)動(dòng)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、注意事項(xiàng)及隨訪管理等內(nèi)容制訂安全可靠、依從性高的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案。本研究納入文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn),可能受地域和文化的差異導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚,提示醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用證據(jù)時(shí)考慮臨床實(shí)際,評(píng)判性選擇最佳證據(jù),不斷更新和完善適用于我國(guó)成人HIV/AIDS患者的居家運(yùn)動(dòng)管理策略。