基于德?tīng)柗品?gòu)建維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)測(cè)評(píng)問(wèn)卷的研究

蘇銘鈺 方艷春 宋春蓮 田娟 付偉樂(lè)

(1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南 衡陽(yáng) 421200;2.邵陽(yáng)市中心醫(yī)院,湖南 邵陽(yáng) 422000;3.邵陽(yáng)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,湖南 邵陽(yáng) 422000)

終末期腎臟病指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾病,出現(xiàn)腎功能衰退,發(fā)展至終末期產(chǎn)生一系列癥狀或體征的綜合征[1]。主要治療方式為血液透析、腹膜透析和腎移植,其中血液透析最常見(jiàn),約占92%[2]。血液透析的質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)[3],我國(guó)維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)69.32%[4],加重了患者及家屬的疾病負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)指人們獲取、了解、掌握和評(píng)價(jià)各種與營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、技能、服務(wù)相關(guān)的信息,且能根據(jù)自身營(yíng)養(yǎng)狀況做出準(zhǔn)確應(yīng)對(duì)方式的能力[5]。營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)低會(huì)造成患者忽視營(yíng)養(yǎng),獲取知識(shí)少,影響透析質(zhì)量和生活水平。研究[6]表明,當(dāng)MHD患者獨(dú)立獲取營(yíng)養(yǎng)知識(shí),使用營(yíng)養(yǎng)技能,解決營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題時(shí)會(huì)提高其生活質(zhì)量。因此,準(zhǔn)確評(píng)估MHD患者的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平至關(guān)重要。目前我國(guó)鮮有針對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的專項(xiàng)研究,構(gòu)建有效的MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)價(jià)條目體系,是衡量個(gè)體患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平的基礎(chǔ)。本研究通過(guò)文獻(xiàn)回顧、質(zhì)性訪談等方式建立條目池,采用德?tīng)柗茖＜液兎?構(gòu)建問(wèn)卷,為MHD患者科學(xué)、有效地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)測(cè)評(píng)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究共函詢來(lái)自復(fù)旦大學(xué)、華西醫(yī)院、武漢同濟(jì)醫(yī)院等單位的15位專家,其主研究要領(lǐng)域?yàn)獒t(yī)療、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理、管理、教育。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)從事血液透析、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域且工作年限≥10年。(2)本科及以上學(xué)歷。(3)中級(jí)及以上職稱。(4)知情同意,愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不能按時(shí)返回修改意見(jiàn)者。(2)由于各種原因不能繼續(xù)進(jìn)行函詢者。專家基本資料,見(jiàn)表1。

表1 專家基本資料(n=15)

1.2方法

1.2.1理論框架 以Nutbeam健康素養(yǎng)分層模型和知信行模式為理論框架[7]。健康素養(yǎng)分層模型分為功能性健康素養(yǎng)、互動(dòng)性健康素養(yǎng)、評(píng)判性健康素養(yǎng);其中功能性健康素養(yǎng)指閱讀健康信息和掌握相應(yīng)技能,在日常生活中發(fā)揮作用;互動(dòng)性健康素養(yǎng)指從不同形式的資源中獲取健康信息并理解含義,獨(dú)立應(yīng)用;評(píng)判性健康素養(yǎng)指批判性地分析健康信息、解決生活中的健康問(wèn)題,關(guān)注、支持健康實(shí)踐和政策活動(dòng);營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)是在健康素養(yǎng)分層的基礎(chǔ)上拓展為功能性,互動(dòng)性和評(píng)判性3個(gè)層次。知信行模式是一種獲取知識(shí)產(chǎn)生信念,改變行為的系統(tǒng)理論,認(rèn)為知識(shí)、信念、行為三者相輔相成,廣泛應(yīng)用于臨床。

1.2.2建立條目池

1.2.2.1文獻(xiàn)回顧 以”血液透析/維持性血液透析患者、營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)/飲食”等為中文檢索詞,以“hemodialysis/End-stage renal disease、Nutrition literacy/Die”等為英文檢索詞,檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普(VIP)等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間截至2021年10月30日。通過(guò)文獻(xiàn)分析,初步形成了營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)態(tài)度、營(yíng)養(yǎng)評(píng)判、溝通能力、知識(shí)獲取能力5個(gè)維度、30個(gè)條目的問(wèn)卷。

1.2.2.2質(zhì)性訪談法 采用半結(jié)構(gòu)訪談法法,以資料飽和為準(zhǔn),隨機(jī)抽取研究期間在院的13例MHD患者及6名醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)行質(zhì)性訪談。根據(jù)研究目的、文獻(xiàn)回顧制定訪談提綱,訪談內(nèi)容如下。患者提綱:(1)您知道在進(jìn)行透析治療后,營(yíng)養(yǎng)飲食方面會(huì)有變化嗎?您能舉一些例子嗎?(2)當(dāng)您遇到營(yíng)養(yǎng)攝入問(wèn)題時(shí),應(yīng)對(duì)方式是什么?(3)您一般通過(guò)什么方式了解血液透析營(yíng)養(yǎng)知識(shí)?您在以上途徑學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到哪些困難?(4)您還希望了解哪些血液透析營(yíng)養(yǎng)信息?醫(yī)護(hù)人員提綱:(1)通常MHD患者會(huì)詢問(wèn)哪方面的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)與信息?您認(rèn)為患者應(yīng)該掌握哪些營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)?(2)您認(rèn)為患者應(yīng)該具備什么積極信念?(3)您認(rèn)為患者對(duì)血液透析營(yíng)養(yǎng)知識(shí)技能掌握情況如何?(4)您一般對(duì)患者建議哪方面的營(yíng)養(yǎng)內(nèi)容(最多建議)。訪談結(jié)束后,采用Colaizzi 7步法及Nvivo11軟件進(jìn)行整理分析,增加了問(wèn)題解決能力和營(yíng)養(yǎng)技能2個(gè)維度,形成了7個(gè)維度40個(gè)條目的初始問(wèn)卷。

1.2.2.3專家會(huì)議法 采取頭腦風(fēng)暴的方式,邀請(qǐng)血液透析、營(yíng)養(yǎng)管理、慢病管理等方面的15名專家,在示教室對(duì)初始問(wèn)卷維度、條目進(jìn)行補(bǔ)充和修訂,會(huì)議時(shí)長(zhǎng)3 h,由研究者發(fā)放初始問(wèn)卷,一名護(hù)理人員現(xiàn)場(chǎng)記錄各位專家的意見(jiàn),將收集的意見(jiàn)進(jìn)行匯總整理,結(jié)合文獻(xiàn)回顧、訪談內(nèi)容進(jìn)行修訂和補(bǔ)充,形成了7個(gè)維度43個(gè)條目的函詢問(wèn)卷。

1.2.3專家函詢

1.2.3.1發(fā)放函詢問(wèn)卷 2022年4-6月采用電子郵件或微信方式發(fā)放2輪專家函詢問(wèn)卷。第1輪專家函詢問(wèn)卷包括3部分。(1)致專家信:簡(jiǎn)要說(shuō)明研究背景、目的、內(nèi)容、意義、聯(lián)系方式、相關(guān)名詞概念、填表說(shuō)明及時(shí)限。(2)專家基本情況調(diào)查表:專家的一般資料、判斷依據(jù)及專家對(duì)調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度評(píng)分。(3)MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)測(cè)評(píng)問(wèn)卷初始內(nèi)容:包括擬定的MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)測(cè)評(píng)初始問(wèn)卷、各條目重要性和可行性評(píng)分及意見(jiàn)備注欄。第2輪函詢問(wèn)卷包括2個(gè)部分:(1)致專家信。(2)問(wèn)卷正文和第1輪專家意見(jiàn)及修改匯總。2輪函詢中15位專家均全程參與,問(wèn)卷有效回收率均為100%,第1輪中有11名(73.3%)專家提出意見(jiàn),第2輪中有5名(33.3%)專家提出意見(jiàn)。

1.2.3.2條目評(píng)分賦值 專家對(duì)條目重要性和可行性2個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法,從“不重要”到“非常重要”,“不可行”到“非常可行”依次賦1～5分,設(shè)置專家意見(jiàn)修改欄和增加欄,請(qǐng)專家對(duì)條目?jī)?nèi)容進(jìn)行修改與補(bǔ)充。重要性指該條目對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)掌握的重要程度,可行性指該條目是否容易被客觀評(píng)價(jià)和實(shí)施。

1.2.3.3條目篩選 以條目均分<3.5分且變異系數(shù)>0.25時(shí)為排除標(biāo)準(zhǔn)[8]。每輪函詢中,專家可對(duì)條目進(jìn)行修改與刪減,將上一輪所有專家提出的意見(jiàn)以匿名的形式整合然后反饋給每位專家,開(kāi)展下一輪評(píng)價(jià)與篩選,綜合專家意見(jiàn)形成新的問(wèn)卷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Microsoft Office Excel 2016和IBM SPSS Statistics 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與處理。專家人數(shù)占比用百分率表示;專家積極性用問(wèn)卷回收率和意見(jiàn)提出率表示;專家的權(quán)威程度(Cr)根據(jù)專家對(duì)條目熟悉程度(Cs)和判斷系數(shù)(Ca)進(jìn)行自評(píng),計(jì)算方法為:Cr=(Ca+Cs)/2,Cr>0.8表示權(quán)威程度高[9]。專家意見(jiàn)的集中程度用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和滿分比表示。專家協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′sW)表示,P<0.05為差異學(xué)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1第1輪函詢 (1)維度修改:合并及修改了3個(gè)維度,將“知識(shí)獲取”與“溝通能力”合并改為“信息互動(dòng)”“批判性分析”改為“信息評(píng)判”“問(wèn)題解決”合并至“營(yíng)養(yǎng)態(tài)度”。(2)條目修改:合并及修改了23個(gè)條目,如將“我覺(jué)得飲食調(diào)節(jié)對(duì)血液透析有幫助”改為“我認(rèn)為在進(jìn)行血液透析時(shí)飲食調(diào)節(jié)和營(yíng)養(yǎng)均衡很重要”“我愿意接受營(yíng)養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)”改為“當(dāng)遇到營(yíng)養(yǎng)方面相關(guān)問(wèn)題時(shí),我會(huì)積極尋找答案”等。(3)條目刪除:刪除了2個(gè)條目?！拔視?huì)在專業(yè)人員的指導(dǎo)下自己制定簡(jiǎn)易食譜” “我知道在進(jìn)行透析時(shí),不能吃得太飽,會(huì)掉血壓”。(4)增加條目:增加完善了4個(gè)條目?！拔以敢饨邮芗胰说娘嬍潮O(jiān)督和提醒” “我知道要少食含磷量高的食物,比如堅(jiān)果類、雞蛋黃、肉湯汁、奶制品、雜豆、動(dòng)物內(nèi)臟、菌類、含磷加工食品等” “吃東西時(shí),我會(huì)關(guān)注食品的營(yíng)養(yǎng)成分表,如能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、鈉等含量” “我會(huì)考慮自身長(zhǎng)期飲食偏好的合理性”。

2.2第2輪函詢 修改了5個(gè)條目,如“無(wú)論在家或者外出就餐我都能按照醫(yī)護(hù)人員的飲食要求去做”改為“無(wú)論在家或者在外我都能按照醫(yī)護(hù)人員的飲食要求去做”“我知道應(yīng)以植物性脂肪為主,比如豆油、玉米油等”改為“我知道應(yīng)以植物性脂肪為主,比如大豆油、玉米油、菜籽油等”。

2.3專家權(quán)威系數(shù) 經(jīng)計(jì)算,本研究Cs=0.89,Ca=0.83,綜合Ca和Cs,獲得Cr值為0.86。

2.4專家函詢協(xié)調(diào)系數(shù)與集中程度 第1輪函詢條目?jī)?nèi)容重要性協(xié)調(diào)性系數(shù)為0.205,評(píng)價(jià)可行性協(xié)調(diào)系數(shù)為0.200;第2輪條目?jī)?nèi)容重要性協(xié)調(diào)系數(shù)為0.334,評(píng)價(jià)可行性協(xié)調(diào)系數(shù)為0.308。見(jiàn)表2。第2輪函詢條目?jī)?nèi)容重要性平均數(shù)為4.20～5.00分,CV為0.000～0.113,滿分比為0.20～1.00,函詢條目評(píng)價(jià)可行性平均數(shù)為4.13～4.93分,CV為0.052～0.116,滿分比為0.13～0.93。各條目的算數(shù)平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、CV、滿分比等專家評(píng)分,見(jiàn)表3。

表2 維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)條目專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)

表3 第2輪專家函詢各條目專家評(píng)分情況

續(xù)表3 第2輪專家函詢各條目專家評(píng)分情況

3 討論

3.1MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)測(cè)評(píng)問(wèn)卷具有科學(xué)性和可靠性 本研究遴選的函詢專家來(lái)自上海、武漢、成都等9個(gè)城市的三甲醫(yī)院及相關(guān)大學(xué),專家具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與理論知識(shí),熟悉MHD患者營(yíng)養(yǎng)教育,工作領(lǐng)域涵蓋臨床血透、慢病護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)管理等方面,與研究?jī)?nèi)容密切相關(guān),其中碩士及以上學(xué)歷11名(73.3%),在血透或營(yíng)養(yǎng)等相關(guān)領(lǐng)域的平均工作年限約為20年,表明專家對(duì)本研究的理解較深入且實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較豐富,其意見(jiàn)具有較好的代表性;本研究在文獻(xiàn)回顧、質(zhì)性訪談、專家會(huì)議的基礎(chǔ)上進(jìn)行2輪專家函詢,2輪函詢問(wèn)卷的有效回收率均為100%,提出建設(shè)性意見(jiàn)的專家分別為11名(73.3%)和5名(33.3%),表明專家有較高的積極性和關(guān)注度,專家函詢的Cr為0.86,表明專家具有較高的權(quán)威性和可靠性;2輪函詢內(nèi)容重要性的Kendall′sW分別為0.205、0.334(P<0.001),可行性的Kendall′sW分別為0.200、0.308(P<0.001),表明專家意見(jiàn)較一致,函詢結(jié)果可靠。

3.2MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)測(cè)評(píng)問(wèn)卷維度和條目具有合理性 國(guó)際上對(duì)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)測(cè)量有多種方法。營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)估工具評(píng)價(jià)個(gè)人閱讀、計(jì)算能力及健康飲食所需要的知識(shí)[10];營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)量表評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)與疾病間的關(guān)系及患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)信息的理解力[11];日本老年人營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)量表用來(lái)測(cè)量老年人食物種類、自身所需能量計(jì)算、就餐用時(shí)等內(nèi)容[12];本次研究基于德?tīng)柗茖＜液?參考中國(guó)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南[13]、Nutbeam健康素養(yǎng)分層模型[14]、知信行模式[15]、營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)內(nèi)容[16],把血液透析健康教育、問(wèn)題決策和方法實(shí)踐作為營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容,涵蓋營(yíng)養(yǎng)知識(shí)獲取、理解、評(píng)判與應(yīng)用,以營(yíng)養(yǎng)態(tài)度、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)技能、信息互動(dòng)、信息評(píng)判5個(gè)維度來(lái)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)。所有指標(biāo)在“內(nèi)容重要性”和“評(píng)價(jià)可行性”方面得分的平均分均>4分,CV均<0.25,便于患者進(jìn)行自我評(píng)價(jià),也適合醫(yī)護(hù)工作者對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)進(jìn)行評(píng)判。

3.4MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)測(cè)評(píng)問(wèn)卷具有實(shí)用性 國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)指出MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)75%[17],對(duì)患者而言,生活質(zhì)量取決于血透質(zhì)量,而血透質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)狀況息息相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)與個(gè)人健康飲食能力和健康飲食行為相連,能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,提高生活質(zhì)量,優(yōu)化健康結(jié)局。世界衛(wèi)生組織《2016-2025年?duì)I養(yǎng)愿景和行動(dòng)》[18]和我國(guó)《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃(2017-2030年)》[19]要求將營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)用于慢性病患者營(yíng)養(yǎng)管理中,建議研究人員和臨床工作者采取措施幫助患者提升營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的研究仍處于起步階段,主要集中在營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)與食品的關(guān)系,開(kāi)發(fā)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)價(jià)工具,但大多數(shù)評(píng)價(jià)工具主要用于普通人群,針對(duì)MHD患者這一特殊人群進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具鮮見(jiàn)報(bào)道。因此本研究構(gòu)建的MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)價(jià)條目體系,衡量患者的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平,有針對(duì)性展開(kāi)營(yíng)養(yǎng)教育,提高其生存質(zhì)量。對(duì)患者自身、醫(yī)護(hù)工作者和管理人員均具有參考價(jià)值。