冠心病介入治療人群ApoE基因多態(tài)性及其血脂相關(guān)性的臨床研究

任曉楠 趙 霞 王明生 任海明 馮春源

首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100043

急性冠脈綜合征已經(jīng)成為威脅人類身體健康的重大疾病之一，患者病死率極高，脂質(zhì)代謝紊亂是其發(fā)病主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，而脂質(zhì)斑塊破裂，血栓形成是導(dǎo)致急性心血管事件的根本原因，雖然目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）大大降低了其病死率，但術(shù)后強(qiáng)化他汀類降脂藥物治療預(yù)防心血管急癥再發(fā)更為重要，載脂蛋白E（ApoE）基因多態(tài)性決定血脂水平，是高脂血癥及動(dòng)脈粥樣硬化性血管病的易感候選基因，可通過(guò)多種途徑參與機(jī)體脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)，從而影響機(jī)體血脂水平[2]。因此，從遺傳、基因?qū)W角度尋找血脂相關(guān)基因?qū)τ诮忉孭CI 術(shù)后再發(fā)心血管事件個(gè)體差異性提供了新的思路[3]。本研究主要探討冠心病介入治療患者ApoE 基因型分布及其與血脂水平相關(guān)性以及他汀類藥物對(duì)不同ApoE 基因型患者血脂調(diào)控、預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年5 月就診于石景山醫(yī)院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影明確為急性冠脈綜合征并行介入治療的患者165 例為研究對(duì)象，其中男90 例，女75 例。采用PCR 熒光探針?lè)z測(cè)ApoE 基因型，將檢測(cè)出的基因型分為三組：E2 基因型組（E2/2+E2/3）19 例、E3 基因型組（E3/3）122 例、E4基因型組（E4/3+E4/4）24 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：不穩(wěn)定型心絞痛（指1 個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛、休息狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛及變異性心絞痛）、急性非ST 段抬高型心肌梗死（心絞痛癥狀、心電圖表現(xiàn)為ST 段下移或T 波改變、心肌酶升高）、急性ST 段抬高型心肌梗死（心絞痛癥狀、心電圖表現(xiàn)為ST 段抬高、心肌酶升高），且行冠狀動(dòng)脈造影明確血管病變并置入支架治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、活動(dòng)性出血及凝血功能障礙者；隨訪等重要信息不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào)：倫審科研第（2018-11）號(hào)]，入組患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 主要藥物及試劑

所服用藥物為阿托伐他汀鈣（商品名：立普妥，美國(guó)輝瑞公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg/片）、瑞舒伐他汀鈣片[商品名：可定，阿斯利康藥業(yè)（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20170008，規(guī)格：10 mg/片]。ApoE 基因檢測(cè)采用武漢友芝醫(yī)療科技股份有限公司人類ApoE 基因檢測(cè)試劑盒[ 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）熒光探針?lè)╙及熒光定量PCR 儀進(jìn)行PCR 擴(kuò)增檢測(cè)ApoE 基因型。

1.3 方法

1.3.1 收集患者一般臨床資料 包括年齡、性別、疾病史（高血壓、高血脂、糖尿?。?、吸煙史。

1.3.2 血液標(biāo)本采集 所有入選患者入院后于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采取肘靜脈血3 ml 于促凝管，采用標(biāo)準(zhǔn)酶法檢測(cè)樣本總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、三 酰 甘 油（triglyceride，TG）、載脂蛋白A（apolipoprotein A，ApoA）、載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）、脂蛋白a（lipoprotein a，LPa）水平。采取肘靜脈血1 ml 于EDTA 抗凝管，采用血液基因組提取試劑盒提取血液樣本DNA，采用武漢友芝醫(yī)療科技股份有限公司人類ApoE 基因檢測(cè)試劑盒（PCR 熒光探針?lè)ǎ┘盁晒舛縋CR 儀進(jìn)行PCR 擴(kuò)增檢測(cè)ApoE 基因型。ApoE 基因組分為三個(gè)基因表型組，E2 基 因型 組（E2/2、E2/3）、E3 基 因型 組（E3/3）、E4 基因型組（E4/3、E4/4），基因頻率計(jì)算法采用Hardy-Weinberg 平 衡 定 律 法：E2=ApoE2/2+1/2（ApoE2/3）；E3=ApoE3/3+1/2（ApoE2/3+ApoE4/3）；E4=ApoE4/4+1/2（ApoE4/3）

1.3.3 研究方法 本研究為前瞻性研究，所有入選患者均完善治療前TG、TC、LDL-C 和HDL-C、ApoA、ApoB、LPa 水平檢測(cè)，并根據(jù)ApoE 基因檢測(cè)結(jié)果分為E2 基因型組、E3 基因型組、E4 基因型組，入院后均行冠狀動(dòng)脈介入治療，術(shù)后均在改變生活方式、飲食方式基礎(chǔ)上行常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防治療，規(guī)律阿托伐他汀鈣（20 mg，qd）或瑞舒伐他汀鈣（10 mg，qd）治療1 年后，復(fù)測(cè)各項(xiàng)血脂水平，并觀察各組1 年內(nèi)再次血運(yùn)重建事件發(fā)生情況，分析基因型及調(diào)脂療效的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多樣本均數(shù)間的比較用單因素方差分析，其組間兩兩比較采用SNK 法和LSD 法分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組一般臨床資料（年齡、性別、疾病史、吸煙史）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 ApoE基因型與等位基因頻率分布情況

ApoE 基因型以E3/E3 檢出最高，各等位基因頻率分布以E3 占比最高，為86.76%，E2 為6.06%，E4 為8.18%。見(jiàn)表2。

表2 ApoE基因型與等位基因頻率分布情況

2.3 三組血脂水平比較

E4 基因型組LDL-C、TG 高于E3 基因型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；HDL-C 低于E2 基因型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），HDL-C 亦低于E3基因型組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；ApoB 高于E2 基因型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），ApoB亦高于E3基因型組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。三組TC、ApoA、LPa 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），但E4 基因型組LPa 水平均高于E2、E3 基因型組。見(jiàn)表3。

表3 三組血脂水平比較（± s）

表3 三組血脂水平比較（± s）

注 TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；TG：三酰甘油；ApoA：載脂蛋白A；ApoB：載脂蛋白B；LPa：脂蛋白a

?

2.4 治療前后三組血脂水平比較

他汀類藥物治療1 年后，三組TC、LDL-C、HDL-C、TG 均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），僅E3 基因型組ApoB、LPa 水平較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 他汀類藥物治療前后ApoE不同基因表型組血脂水平比較（± s）

表4 他汀類藥物治療前后ApoE不同基因表型組血脂水平比較（± s）

注 TTC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；TG：三酰甘油；ApoA：載脂蛋白A；ApoB：載脂蛋白B；LPa：脂蛋白a

?

2.5 三組治療1年內(nèi)再次血運(yùn)重建（PCI治療）事件比較

治療1 年內(nèi)，E4 基因型組再次血運(yùn)重建事件發(fā)生率顯著高于E2、E3 基因型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表5。

表5 三組治療1年內(nèi)再次血運(yùn)重建（PCI治療）事件比較[n（%）]

3 討論

人類ApoE 基因位點(diǎn)具有多樣性，有三個(gè)主要的等位基因，即E2、E3、E4，共形成常見(jiàn)六種表型：三種純合子（E2/2、E3/3、E4/4）和三種雜合子（E2/3、E2/4、E4/3），目前多數(shù)研究已證實(shí)在一般人群中以E3/3 分布頻率最高（達(dá)60%以上），E2/3、E4/3 分布居中（占30%左右），E2/4、ApoE4/4 分布頻率最低（不足10%）[5-6]。ApoE 基因是決定膽固醇水平的重要遺傳因素之一，國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究[2，7-8]均指出E4 等位基因與高水平的TC、LDL-C、ApoB 和低水平的ApoA 相關(guān)，而E2 等位基因的作用卻相反，E2 人群TC 及LDL-C 水平往往最低，因此多項(xiàng)研究認(rèn)為E4等位基因是冠心病的遺傳易患因子，而E2 等位基因作用與之相反，有保護(hù)人群不患冠心病的傾向。

本研究對(duì)入選的165 例患者行ApoE 基因型測(cè)定，未能檢測(cè)出E2/4 型，ApoE 等位基因頻率分布以E3 最常見(jiàn)，E2 及E4 等位基因占比較低，這與一般人群中的ApoE 基因分布特點(diǎn)相符[1，9-10]。針對(duì)本研究入選人群的不同ApoE 基因型的血脂水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，TC 水平由高到低依次為E4 基因型組＞E2 基因型組＞E3 基因型組，各組間雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），但以E4 基因型組水平最高；LDL-C 水平由高到低依次為E4 基因型組＞E2基因型組＞E3 基因型組，ApoB 水平由高到低依次為E4 基因型組＞E3 基因型組＞E2 基因型組，E4 基因型組均高于E2 基因型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；TG 水平由高到低依次為E4 基因型組＞E2 基因型組＞E3 基因型組，E4 基因型組明顯高于E3 基因型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；HDL-C 水平由高到低依次為E2 基因型組＞E3 基因型組＞E4 基因型組，E2 基因型組明顯高于E4 基因型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；ApoA 水平由高到低依次為E2 基因型組＞E4 基因型組＞E3 基因型組，各組間雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但以E2 基因型組水平最高；LPa 水平由高到低依次為E4 基因型組＞E3 基因型組＞E2 基因型組,各組間雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但以E4基因型組水平最高。本研究數(shù)據(jù)提示在冠心病人群中，亦是以E4 等位基因的TC、LDL-C、ApoB、LPa 這些加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的所謂的“壞膽固醇”水平較高，而E2 等位基因表達(dá)中HDL-C、ApoA 水平較高，這與呂小林等[11]研究的冠心病患者ApoE 基因多態(tài)性下的血脂水平結(jié)果相似。進(jìn)一步提示冠心病發(fā)病及病變嚴(yán)重程度受ApoE 基因調(diào)控，同時(shí)亦是基因-基因及環(huán)境共同作用的結(jié)果。

本研究通過(guò)1 年隨訪發(fā)現(xiàn)，在規(guī)律他汀類藥物治療下，不同基因型表達(dá)下的TC、LDL-C、TG 水平均較治療前有所改善（P＜ 0.05），但各基因型的LDL-C 平均水平均未調(diào)控至冠心病介入治療人群指南推薦的需達(dá)標(biāo)水平（LDL-C＜1.4 mmol/L）[12-13]。統(tǒng)計(jì)1 年內(nèi)再次冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建事件發(fā)生情況，結(jié)果顯示，E4 基因型組發(fā)生率高于E2、E3 基因型組（P＜ 0.05），分析原因考慮與E4 等位基因本身為冠心病易感基因，且此類患者在他汀類藥物治療下血脂水平調(diào)控較差，導(dǎo)致臨床療效更差相關(guān)。魏法權(quán)等[14]學(xué)者曾明確證實(shí)ApoE 基因多態(tài)性與他汀類藥物療效密切相關(guān)，尤其E2 等位基因攜帶者預(yù)后更佳，口服等劑量的阿托伐他汀后，E2 等位基因攜帶者TC、LDL-C 水平更低，E4 等位基因攜帶者TC、LDL-C 水平最高，且范春煜等[15]亦指出他汀類藥物調(diào)控下的ApoE 基因多態(tài)性與冠心病介入治療術(shù)后再狹窄相關(guān)以ApoE4 發(fā)生率更高，本研究得出的結(jié)論與此相似。

綜上所述，ApoE 基因多態(tài)性與冠心病患者血脂水平具有一定相關(guān)性，且他汀類藥物代謝相關(guān)基因多態(tài)性與患者PCI 術(shù)后發(fā)生再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，可通過(guò)常規(guī)檢測(cè)ApoE 基因分型，進(jìn)而調(diào)整他汀用藥方案，如加大他汀藥量或者換用其他類型調(diào)脂藥物，以盡可能使血脂水平達(dá)標(biāo)，有利于改善預(yù)后，減少心血管事件的發(fā)生。本研究的局限性在于樣本量小，非多中心的研究，可能需更大樣本量、多中心的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。