磁共振ADC評(píng)價(jià)鼻咽癌放療腮腺功能變化的研究

李洪義 王曉申 王煜寧 柳澤坤 李星江 薛培源 常文軒 劉偉

[摘要]?目的?通過(guò)表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent?diffusion?coefficient，ADC）的變化觀察鼻咽癌患者放射治療后腮腺功能變化，探究?jī)烧叩南嚓P(guān)性。方法?選取2020年1月至2022年1月經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院臨床確診斷的48例鼻咽癌患者為研究對(duì)象，回顧性分析患者放射治療治療前后的腺體ADC情況，并觀察同期ADC與放射損傷分級(jí)（RTOG/EORTC）標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)性。結(jié)果?放射治療后3個(gè)月時(shí)，患者雙側(cè)腮腺平均ADC值變化指標(biāo)高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；放射治療后6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，患者ADC值與放射治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Spearman相關(guān)分析顯示，放射治療后3個(gè)月時(shí)，RTOG/EORTC放射損傷分級(jí)與同期腮腺的ADC值呈顯著正相關(guān)（P<0.001）；放射治療后6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，RTOG/EORTC放射損傷分級(jí)與同期腮腺的ADC值相關(guān)性較差（P>0.05）結(jié)論?ADC值的量化指標(biāo)可以反映鼻咽癌患者接受放療不同階段的腮腺功能變化情況，表觀擴(kuò)散系數(shù)變化與放射治療后放射損傷分級(jí)存在一定相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞]?鼻咽癌放射治療；磁共振功能成像；表觀擴(kuò)散系數(shù)；主觀評(píng)價(jià)；腮腺功能

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R815??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.008

Magnetic?resonance?ADC?evaluation?of?parotid?gland?function?changes?in?nasopharyngeal?carcinoma?radiotherapy

LI?Hongyi1，?WANG?Xiaoshen2，?WANG?Yuning2，?LIU?Zekun1，?LI?Xingjiang2，?XUE?Peiyuan2，?CHANG?Wenxuan2，?LIU?Wei2

1.Department?of?Magnetic?Resonance，?Hongqi?Hospital?Affiliated?to?Mudanjiang?Medical?College，?Mudanjiang?157011，?Heilongjiang，?China;?2.Graduate?School?of?Mudanjiang?Medical?College，?Mudanjiang?157011，?Heilongjiang，?China

[Abstract]?Objective?To?observe?the?changes?of?parotid?gland?function?in?patients?with?nasopharyngeal?carcinoma?after?radiotherapy?through?the?change?of?apparent?diffusion?coefficient?（ADC），?and?to?explore?the?correlation.?Methods?A?total?of?48?patients?with?nasopharyngeal?carcinoma?who?were?clinically?diagnosed?and?confirmed?by?Hongqi?Hospital?Affiliated?to?Mudanjiang?Medical?College?from?January?2020?to?January?2022?were?selected?for?the?study?to?gland?ADC?of?patients?before?and?after?radiation?therapy?treatment?of?the?patients?and?to?observe?the?correlation?between?ADC?and?radiation?damage?grading?（RTOG/EORTC）?criteria?during?the?same?period.?Results?At?3?months?after?radiation?treatment，?the?mean?ADC?values?of?the?parotid?gland?were?higher?than?those?before?treatment，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）;?at?6?and?12?months?after?radiation?treatment，?compared?with?those?before?radiation?treatment，?the?ADC?values?were?not?statistically?significant?（P>0.05）.?Spearman?correlation?analysis?showed?that?at?3?months?after?radiation?treatment，?the?RTOG/EORTC?radiation?damage?grading?was?positively?correlated?with?the?ADC?values?of?the?parotid?gland?at?the?same?time?（P<0.001）.?The?correlation?between?RTOG/EORTC?radiation?damage?classification?and?ADC?values?of?the?parotid?gland?at?6?and?12?months?after?radiation?treatment?was?poor?（P>0.05）.?Conclusion?The?quantitative?index?of?ADC?value?can?reflect?the?changes?of?parotid?gland?function?in?different?stages?of?radiotherapy?in?patients?with?nasopharyngeal?carcinoma，?and?there?is?a?certain?correlation?between?the?change?of?apparent?diffusion?coefficient?and?the?grade?of?radiation?damage?after?radiotherapy.

[Key?words]?Radiation?therapy?for?nasopharyngeal?carcinoma;?Magnetic?resonance?functional?imaging;?Apparent?diffusion?coefficient;?Subjective?evaluation;?Parotid?gland?function

鼻咽癌是常見(jiàn)的鼻咽部惡性腫瘤[1]，在發(fā)病早期通常無(wú)癥狀或臨床癥狀不典型，目前臨床首選治療方式是以放射治療為主的綜合治療手段，其中早期鼻咽癌患者放射治療后的５年生存率可達(dá)70%以上[2]。但鼻咽癌病灶位置位于咽腔較深的部位，放射治療具有照射野廣且療程長(zhǎng)的特點(diǎn)，可導(dǎo)致正常組織的放射損傷。近年來(lái)適型調(diào)強(qiáng)技術(shù)（intensity?modulated?radio?therapy，IMRT）廣泛應(yīng)用于臨床，尤其隨著多模態(tài)影像融合技術(shù)的引入[3-4]，可在盡量避免正常組織放射損傷的基礎(chǔ)上保證靶區(qū)處方劑量的投照[5]，但對(duì)于表淺腺體的損傷仍然不能完全避免。放射治療所引起腺體功能改變與腺體受照射劑量緊密相關(guān)，如何準(zhǔn)確評(píng)估腺體功能改變情況是臨床亟待解決的問(wèn)題，磁共振掃描具有較高軟組織分辨率，還可以進(jìn)行多參數(shù)、多方位的成像，已廣泛應(yīng)用于臨床。近年來(lái)，彌散加權(quán)成像（diffusion?weighted?imaging，DWI）等在臨床中廣泛應(yīng)用于腫瘤及其相關(guān)的診斷、鑒別及相關(guān)評(píng)估，尤其是DWI的表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent?diffusion?coefficient，ADC），可提供定量數(shù)據(jù)作為參照?；诖耍狙芯刻接懴袤w被放射治療投照后患者腮腺功能與ADC的相關(guān)性。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年1月至2022年1月經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院臨床確診的48例鼻咽癌患者進(jìn)行回顧性分析，患者治療同期均行磁共振DWI，獲取相關(guān)的ADC值數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者觀察期資料完整；②既往無(wú)涎腺病變，且放療前無(wú)口干癥狀、無(wú)放射治療禁忌證存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者治療前已經(jīng)存在腮腺相關(guān)疾病；②患者既往有腮腺疾病或存在手術(shù)史；③患者存在磁共振檢查禁忌證；④患者研究周期內(nèi)資料不完整；⑤患者不能配合完成研究全過(guò)程。其中，男28例、女20例；病程中位時(shí)間（32.5±10.1）個(gè)月；年齡47～81歲，平均（57.2±1.9）歲，鼻咽癌病灶位于單側(cè)的39例（左側(cè)24例、右側(cè)15例），累計(jì)雙側(cè)9例。本研究經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（倫理審批號(hào)：202058）。

1.2??方法

參照《中國(guó)鼻咽癌放射治療指南（2020版）》[6]對(duì)患者進(jìn)行分期治療并制定IMRT計(jì)劃，在7周內(nèi)（1次/d，每周5次）分33～35次（每次2.00～2.12Gy）給予患者70Gy的處方劑量。

使用3.0T?Philips?achieva磁共振設(shè)備進(jìn)行系列序列及功能成像序列掃描；所有患者均使用16通道頭頸聯(lián)合線(xiàn)圈進(jìn)行圖像采集；取仰臥體、掃描時(shí)范圍除包括鼻咽部外還需包括雙側(cè)腮腺。DWI序列擴(kuò)散敏感系數(shù)（b值）選取600，利用Extended?MR?Workspace?2.6.3.4?Functiontool軟件勾畫(huà)雙側(cè)腮腺作為感興趣區(qū)，得出ADC值。由兩名及以上具有高級(jí)影像專(zhuān)科技術(shù)職稱(chēng)的診斷醫(yī)師進(jìn)行影像圖像后處理及相關(guān)圖像數(shù)據(jù)的分析；ROI區(qū)選擇：選取較為清晰的避開(kāi)已經(jīng)出現(xiàn)液化、鈣化、囊變、出血及壞死等變化的3個(gè)病灶，每個(gè)區(qū)域至少應(yīng)該包括50個(gè)像素，所選取的病灶層面應(yīng)該為病灶最大層面，且該病灶層面圖像應(yīng)清晰，利用工作站計(jì)算ADC值的平均值。根據(jù)RTOG/EORTC放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下。０級(jí)：未發(fā)生改變；1級(jí)：僅存在輕微的口干或?qū)Υ碳ぎa(chǎn)生輕度反應(yīng)；2級(jí)：存在中等程度的口干或?qū)Υ碳さ姆磻?yīng)性較差；3級(jí)：出現(xiàn)明顯的口干或?qū)Υ碳](méi)有反應(yīng)；4級(jí)：出現(xiàn)明確的纖維化。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)多時(shí)間整體比較采用方差分析，組內(nèi)不同時(shí)間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；釆用Spearman分析RTOG/EORTC放射損傷分級(jí)與不同階段同期腮腺的ADC值的相關(guān)性，P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??雙側(cè)腺體平均ADC值比較

治療前、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月及治療后12個(gè)月，患者雙側(cè)腺體平均ADC值分別為（1.18±0.09）×10-3mm2/s、（1.48±0.11）×10-3mm2/s、（1.33±0.12）×10-3mm2/s、（1.31±0.12）×10-3mm2/s。放射治療前后多時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)腺體平均ADC值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.730，P<0.01）；放射治療后3個(gè)月與治療前比較，患者雙側(cè)腮腺平均ADC值變化指標(biāo)高于放射治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.740，P<0.05）；治療后6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，與放射治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.188，P>0.05；t=1.613，P>0.05），治療前后患者脂肪抑制序列及DWI圖像變化見(jiàn)圖1。

2.2??ADC值與RTOG/EORTC放射損傷分級(jí)的相關(guān)性

對(duì)48例患者根據(jù)RTOG/EORTC放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，見(jiàn)表1。放射治療后3個(gè)月時(shí)，RTOG/EORTC放射損傷分級(jí)與同期腮腺的ADC值呈顯著正相關(guān)（r＝0.93，P<0.001）；放射治療后6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，RTOG/EORTC放射損傷分級(jí)與同期腮腺的ADC值相關(guān)性較差（r＝0.031，P>0.05；r＝0.001，P>0.05）。

3??討論

鼻咽癌是常見(jiàn)的鼻咽部惡性腫瘤，目前臨床以放射治療為主進(jìn)行綜合治療。有研究對(duì)放射治療后5年生存率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示臨床Ⅰ期患者在放射治療后，生存率可達(dá)90%以上，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的5年生存率分別呈現(xiàn)出20%的遞減趨勢(shì)[6]。鼻咽癌發(fā)病部位多位于鼻咽腔較深的部位，常規(guī)放射治療可導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，目前臨床通常選擇盡量避免正常組織損傷的IMRT進(jìn)行放射治療，但此技術(shù)在最大限度保護(hù)正常組織情況下，仍無(wú)法避免對(duì)于表淺部位的放射損傷[7-8]。當(dāng)腺體照射劑量隨著投照時(shí)間延長(zhǎng)和照射劑量累加而不斷升高時(shí)，腺體即會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能損傷，開(kāi)始出現(xiàn)口干等不適癥狀，主要是由腺體細(xì)胞及導(dǎo)管受損、唾液分泌量減少引起，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)近90%的患者在放射治療后會(huì)出現(xiàn)此癥狀。腮腺是涎腺主要的分泌腺體，65%以上的唾液由腮腺產(chǎn)生，所以腮腺功能變化是口干表現(xiàn)的責(zé)任腺體。目前，國(guó)內(nèi)外臨床常用的對(duì)唾液腺功能評(píng)價(jià)方法包括主觀評(píng)價(jià)和客觀評(píng)價(jià)。主觀評(píng)價(jià)方法為口干程度的自我評(píng)估，以標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)指標(biāo)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但此方法僅做出了基本的分級(jí)，無(wú)法做到量化，客觀評(píng)價(jià)手段相比于主觀評(píng)價(jià)多種多樣，但客觀檢測(cè)手段均存在有創(chuàng)、增加電離輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)等不足[7-9]，不容易被受檢者接受。本研究選取的48例患者以RTOG/EORTC放射損傷分級(jí)作為標(biāo)準(zhǔn)，分別觀察患者接受放射治療前和放射治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的分級(jí)例數(shù)及情況。48例患者在治療前均為0級(jí)，治療后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)均出現(xiàn)了分級(jí)變化，在放射治療3個(gè)月時(shí)患者出現(xiàn)了放射損傷分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)的改變，但隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，部分患者的分級(jí)級(jí)別有所降低，說(shuō)明腺體功能是可恢復(fù)的，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]，本研究中ADC值亦是在3個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰，在6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)有所降低。

DWI作為觀察組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的成像技術(shù)，目前已經(jīng)在臨床中廣泛應(yīng)用。DWI序列可對(duì)組織內(nèi)水分子布朗運(yùn)動(dòng)進(jìn)行描述，并通過(guò)信號(hào)來(lái)顯示運(yùn)動(dòng)情況，進(jìn)而反映組織內(nèi)病變的性質(zhì)，當(dāng)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)，信號(hào)越高，反之水分子運(yùn)動(dòng)能力越弱則信號(hào)越低。ADC可以反映水分子擴(kuò)散受限的程度，通過(guò)對(duì)其進(jìn)行定量分析，可以進(jìn)一步判斷病變的良惡性質(zhì)，對(duì)腫瘤組織和新生組織鑒別具有較大價(jià)值[10]。本研究采取了較高b值作為研究參數(shù)，在確保對(duì)病灶具有高敏感性的同時(shí)，保證了與周?chē)M織間的對(duì)比性[11]。磁共振對(duì)軟組織成像效果遠(yuǎn)高于其他的影像學(xué)檢查，且具有功能成像檢查方式，尤其是ADC值的引入，可為臨床提供更準(zhǔn)確的量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)，唾液腺中的腺泡細(xì)胞在受到放射照射后會(huì)造成輻射損傷，使得腺泡細(xì)胞數(shù)量減少、分泌功能下降，進(jìn)而出現(xiàn)水分子擴(kuò)散率的提升，出現(xiàn)DWI擴(kuò)散情況的改變[12-14]。本研究結(jié)果顯示，ADC值并不是一直升高，在放射治療3個(gè)月時(shí)的ADC值是最高的，之后會(huì)呈現(xiàn)持續(xù)性偏高狀態(tài)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14-15]。此外，腺體的ADC值與腺體的功能、體積有一定的關(guān)系，有研究發(fā)現(xiàn)，放射治療后３個(gè)月時(shí)，患者主觀評(píng)估口干程度越明顯時(shí)，腮腺腺體體積縮小的比率較高[16-17]，分析其原因可能是由于放射治療后，放射損傷引起腺泡受損、細(xì)胞數(shù)量減少，此時(shí)殘存的細(xì)胞腫脹，組織間隙變小，引起間質(zhì)水腫等炎癥反應(yīng)，但隨著放射治療時(shí)間的延長(zhǎng)，此現(xiàn)象并不會(huì)持續(xù)存在。另外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，隨著放射劑量的累加和放射治療時(shí)間的延長(zhǎng)，腮腺腺體體積會(huì)出現(xiàn)縮小，體積縮小通常會(huì)在放射治療的前期達(dá)到高峰，這也會(huì)引起ADC值的增高[18]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，鼻咽癌患者接受放射治療結(jié)束后會(huì)出現(xiàn)腮腺ADC值的升高，并且在治療結(jié)束后３個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰，時(shí)間繼續(xù)延長(zhǎng)時(shí)ADC值會(huì)出現(xiàn)下降。此外，腮腺ADC值變化與同期RTOG/EORTC放射損傷分級(jí)具有相關(guān)性，為臨床提供量化指標(biāo)評(píng)估腮腺功能。

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（收稿日期：2022–09–25）

（修回日期：2022–09–28）