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    胸腔鏡肺葉切除術(shù)后急性疼痛軌跡及其影響

    2023-05-26 19:24:15杜文文張玉劉雪嬌顏益秀潘威李鵬
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2023年8期
    關(guān)鍵詞:術(shù)后康復(fù)軌跡

    杜文文 張玉 劉雪嬌 顏益秀 潘威 李鵬

    [摘要]?目的?探討胸腔鏡肺葉切除術(shù)(video-assisted?thoracoscopic?surgery,VATS)患者圍手術(shù)期不同類型疼痛軌跡,并分析術(shù)后疼痛對患者術(shù)后康復(fù)的影響。方法?選取2022年1月至2022年4月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院擇期行VATS的50例患者,采用數(shù)字疼痛量表分別記錄患者術(shù)前不同類型慢性疼痛、術(shù)后1~7d內(nèi)臟痛、軀體痛、最大疼痛的疼痛評分,采用組基軌跡模型分析不同類型疼痛軌跡。按照急性術(shù)后軀體痛軌跡分為輕度疼痛組(n=26)、輕中度疼痛組(n=21)、中度疼痛組(n=3),按照最大疼痛軌跡分為輕度疼痛組(n=24)、輕中度疼痛組(n=23)、中重度疼痛組(n=3),按照術(shù)后內(nèi)臟痛軌跡分為存在輕度疼痛組(n=47)和輕至重度疼痛組(n=3)。比較不同軌跡各組患者術(shù)后惡心嘔吐、肺部感染、睡眠障礙、術(shù)后排氣時間、下床時間、胸腔引流管拔出時間、術(shù)后住院時長。結(jié)果?有28%的腹腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)患者術(shù)前存在慢性疼痛。VATS患者術(shù)后出現(xiàn)不同類型的急性疼痛,主要以軀體痛為主。根據(jù)最大疼痛評分建立3種疼痛軌跡組,其中,與輕度疼痛組相比,輕中度和中重度疼痛組患者術(shù)后睡眠障礙發(fā)生率更高,引流管拔出時間和術(shù)后住院時長更長,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)術(shù)后急性軀體痛建立3組疼痛軌跡,其中,與輕度疼痛組相比,輕中度和中度疼痛組患者術(shù)后睡眠障礙發(fā)生率更高,引流管拔出時間和術(shù)后住院時長更長,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)術(shù)后急性內(nèi)臟痛建立兩組疼痛軌跡,輕至重度疼痛組患者的術(shù)后住院時長、胸腔引流管拔出時間均長于輕度疼痛組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論?VATS患者術(shù)后急性疼痛存在軀體痛和內(nèi)臟痛,且不同類型疼痛存在不同的疼痛軌跡。中重度或者中度疼痛軌跡組均會增加患者術(shù)后睡眠障礙、延長術(shù)后住院時長、胸腔引流管拔出時間。因此需要采用個體化、多模式鎮(zhèn)痛方案,減少患者圍手術(shù)期疼痛,從而提高患者生活質(zhì)量。

    [關(guān)鍵詞]?胸腔鏡肺葉切除術(shù);急性疼痛;軌跡;術(shù)后康復(fù)

    [中圖分類號]?R614??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.003

    Postoperative?acute?pain?trajectories?in?patients?undergoing?video-assisted?thoracoscopic?surgery?and?its?effect?on?postoperative?rehabilitation

    DU?Wenwen,?ZHANG?Yu,?LIU?Xuejiao,?YAN?Yixiu,?PAN?Wei,?LI?Peng

    Department?of?Anesthesiology,?the?First?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University,?Wenzhou?325000,?Zhejiang,?China

    [Abstract]?Objective?To?investigate?pain?trajectories?of?the?different?types?in?patients?undergoing?video-assisted?thoracoscopic?surgery?(VATS)?during?perioperative?period,?and?analyze?the?impact?of?acute?postoperative?pain?on?postoperative?rehabilitation.?Methods?A?total?of?50?patients?who?underwent?elective?VATS?at?the?First?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University?from?January?2022?to?April?2022?were?selected,?and?the?pain?scores?of?different?types?of?chronic?pain?before?surgery,?visceral?pain,?somatic?pain?and?maximal?pain?1-7?days?after?surgery?were?recorded?separately?using?a?numerical?pain?scale,?and?different?types?of?pain?trajectories?were?analyzed?using?a?group-based?trajectory?model.?The?trajectories?were?divided?into?mild?pain?group?(n=26),?mild?to?moderate?pain?group?(n=21)?and?moderate?pain?group?(n=3)?according?to?acute?postoperative?somatic?pain?trajectory,?mild?pain?group?(n=24),?mild?to?moderate?pain?group?(n=23)?and?moderate?to?severe?pain?group?(n=3)?according?to?maximum?pain?trajectory,?and?presence?of?mild?pain?group?(n=47)?and?mild?to?severe?pain?group?according?to?postoperative?visceral?pain?trajectory?(n=3).?Postoperative?nausea?and?vomiting,?pulmonary?infection,?sleep?disturbance,?postoperative?time?to?exhaustion,?time?to?bed,?time?to?chest?drain?removal,?and?length?of?postoperative?hospital?stay?were?compared?between?the?different?trajectory?groups.?Results?Chronic?pain?was?present?preoperatively?in?28%?of?patients?undergoing?laparoscopic-assisted?lobectomy.?Patients?undergoing?VATS?presented?with?different?types?of?acute?pain?postoperatively,?with?a?predominance?of?somatic?pain.?Three?pain?trajectory?groups?were?established?based?on?maximum?pain?scores,?in?which?patients?in?the?mild?to?moderate?and?moderately?severe?pain?groups?had?a?higher?incidence?of?postoperative?sleep?disturbance,?longer?time?to?drainage?tube?removal?and?postoperative?hospital?stay?compared?to?the?mild?pain?group,?all?with?statistically?significant?differences?(P<0.05).?Three?groups?of?pain?trajectories?were?established?according?to?acute?postoperative?somatic?pain,?in?which?patients?in?the?mild?to?moderate?and?moderate?pain?groups?had?a?higher?incidence?of?postoperative?sleep?disturbance,?longer?time?to?drainage?and?longer?postoperative?hospital?stay?compared?to?the?mild?pain?group,?all?with?statistically?significant?differences?(P<0.05).?When?the?pain?trajectories?of?the?two?groups?were?established?according?to?acute?postoperative?visceral?pain,?patients?in?the?mild?to?severe?pain?group?had?a?longer?postoperative?length?of?stay?and?longer?time?to?chest?drain?removal?than?those?in?the?mild?pain?group,?all?with?statistically?significant?differences?(P<0.05).?Conclusion?Acute?postoperative?pain?in?VATS?patients?is?both?somatic?and?visceral,?and?there?are?different?pain?trajectories?for?different?types?of?pain.?Both?moderately?severe?and?moderate?pain?trajectory?groups?increase?postoperative?sleep?disturbance,?prolong?postoperative?length?of?stay?and?chest?drain?removal?time.?Therefore,?individualised,?multimodal?analgesic?protocols?are?needed?to?reduce?patients'?perioperative?pain?and?thus?improve?their?quality?of?life.

    [Key?words]?Video-assisted?thoracoscopic?surgery;?Acute?pain;?Trajectory;?Postoperative?rehabilitation

    肺癌是對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一,研究顯示肺癌在男性癌癥中發(fā)病率最高,在女性癌癥中居第2位[1-2]。目前手術(shù)切除肺部病變組織依舊是早期肺癌的主要治療方法[3],可充分切除原發(fā)癌灶,徹底清掃癌腫周圍可能轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié),防止或減少局部復(fù)發(fā),獲得近期的腫瘤治愈率以及長期的生存率[4]。單孔胸腔鏡術(shù)式可降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的發(fā)生率,縮短患者術(shù)后胸腔引流管的放置時長,促進(jìn)患者早期下床和減短患者住院時長[5-6],但術(shù)后中重度疼痛仍然是胸腔鏡患者術(shù)后常見的問題之一。圍手術(shù)期疼痛包括患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后疼痛,圍手術(shù)期疼痛可引發(fā)患者焦慮抑郁,增加心血管風(fēng)險、肺不張、肺部感染,誘發(fā)慢性疼痛,延長住院時間,影響術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量[7-8]。目前關(guān)于急性術(shù)后疼痛軌跡的研究相對缺乏,僅有一項關(guān)于外科手術(shù)患者的前瞻性研究[9],但胸腔鏡肺葉切除術(shù)(video-assisted?thoracoscopic?surgery,VATS)患者術(shù)后急性疼痛的軌跡仍然不詳細(xì)。因此本研究探討VATS患者圍手術(shù)期不同類型疼痛軌跡并分析急性術(shù)后疼痛對患者轉(zhuǎn)歸的影響。

    1??資料與方法

    1.1??一般資料

    選取2022年1月至2022年4月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院擇期行VATS的50例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①擇期行VATS;②美國麻醉師協(xié)會分級為Ⅰ~Ⅱ級;③年齡>18歲;④術(shù)前簽署知情同意書;排除標(biāo)準(zhǔn):①精神病或神經(jīng)病患者;②合并有重大的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎疾病患者;③自我表達(dá)或語言障礙;④孕婦和哺乳期婦女;⑤手術(shù)方式改變;⑥長期服用鎮(zhèn)痛藥的患者;⑦數(shù)據(jù)缺失。其中,男17例,女33例,平均年齡(61.12±9.72)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.81±2.90)kg/m2,平均手術(shù)時長(93.02±43.20)min。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批(倫理審批號:KY2021-102)。

    1.2??方法

    在手術(shù)當(dāng)天,所有患者均接受類似的全身麻醉和預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案,均未使用術(shù)前用藥。腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測患者的麻醉深度。使用舒芬太尼(生產(chǎn)單位:宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格:50μg),異丙酚(生產(chǎn)單位:Fresenius?Kabi?AB,注冊證號:BH20070379,規(guī)格:200mg),羅庫溴銨(生產(chǎn)單位:N.V.Organon,注冊證號:H2005022,規(guī)格:50mg)靜脈誘導(dǎo)麻醉,異丙酚、瑞芬太尼(生產(chǎn)單位:宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批注文號:國藥準(zhǔn)字H20030198,規(guī)格:1mg)和七氟醚(生產(chǎn)單位:上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20070172,規(guī)格:120ml)維持麻醉。

    手術(shù)結(jié)束前30min,靜脈給予氟比洛芬酯(生產(chǎn)單位:北京泰德制藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20041508,規(guī)格:50mg)100mg和帕洛諾司瓊(生產(chǎn)單位:齊魯制藥有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20080227,規(guī)格:0.25mg)0.25mg。在手術(shù)結(jié)束關(guān)胸前,使用0.75%鹽酸羅哌卡因(生產(chǎn)單位:AstraZeneca?Pty?Ltd,注冊證號:H20100083,規(guī)格:10ml)20ml進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯。所有患者均采用PCIA鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)痛泵方案:舒芬太尼150μg加生理鹽水至150ml,維持劑量2ml/h,追加劑量2ml/次,間隔時間6min)。

    在病房,待患者鎮(zhèn)痛泵使用完畢,在數(shù)字疼痛量表(numerical?rating?scale,NRS)≥4分時,靜脈給予氟比洛芬酯50~100mg鎮(zhèn)痛。半小時后,如果NRS評分仍≥4分,則靜脈給予地佐辛(生產(chǎn)單位:揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20080328,規(guī)格:5mg)5~10mg緩解疼痛。手術(shù)后第1~7天,每天17點去病房對患者進(jìn)行隨訪,評估患者1d內(nèi)的最大疼痛評分和不良事件。

    1.3??觀察指標(biāo)

    ①主要結(jié)果指標(biāo):術(shù)前不同類型慢性疼痛特點(包括頭痛、頸椎痛、腰背痛、胸痛、腹痛、四肢痛)、術(shù)后1~7d內(nèi)臟痛、軀體痛、肩痛和咽喉痛的疼痛評分。②次要結(jié)果指標(biāo):惡心嘔吐、肺部感染、睡眠情況、術(shù)后排氣時間、下床時間、胸腔引流管拔出時間、住院時長。③內(nèi)臟痛:定義為胸部疼痛,深部的、難以定位的疼痛。軀體痛是在傷口表面或胸部表面的疼痛,人們可以“觸摸”。同1天的所有疼痛類型中的最大疼痛評分定義為最大疼痛[10]。使用從0~10的NRS評估疼痛強(qiáng)度,0代表無疼痛,10代表可想象的最差的疼痛。使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表評估睡眠障礙,>8代表存在睡眠障礙[11]。

    1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

    使用Stata15統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析,采用Stata的Traj加載包擬合術(shù)后疼痛軌跡。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,多組間采用單因素方差分析,兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗,采用組基軌跡建模分析方法對患者術(shù)后不同類型疼痛進(jìn)行軌跡建模。通過極大似然函數(shù)及其模型具體規(guī)則擬合給出亞組的最優(yōu)估計。利用貝葉斯信息準(zhǔn)則和平均驗后分組概率進(jìn)行模型選擇,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)差意義。

    2??結(jié)果

    2.1??患者術(shù)前慢性疼痛發(fā)生情況

    50例患者中,有14例患者術(shù)前存在慢性疼痛,主要是以慢性腰背痛為主。其中有5例患者出現(xiàn)慢性腰背痛,4例患者出現(xiàn)慢性胸痛,4例患者出現(xiàn)慢性四肢痛,2例患者出現(xiàn)慢性肩痛,2例患者出現(xiàn)慢性頭痛,只有1例患者出現(xiàn)慢性頸椎痛。

    2.2??不同類型術(shù)后急性疼痛變化軌跡

    對患者術(shù)后不同類型疼痛的最大疼痛進(jìn)行軌跡分析,最終確定3條疼痛軌跡,分別為輕度疼痛組、輕中度疼痛組、中重度疼痛組,見圖1A。其中,48%的患者(24/50)屬于輕度疼痛組,46%患者(23/50)屬于輕中度疼痛組,中重度疼痛組(3/50,6%)較少。

    對患者術(shù)后急性軀體痛進(jìn)行軌跡分析,最終確定3條疼痛軌跡,分別為輕度疼痛組、輕中度疼痛組、中度疼痛組,見圖1B。其中,52%的患者(26/50)屬于輕度疼痛組,46%患者屬于輕中度疼痛組(23/50),中度疼痛組(3/50,6%)較少。

    對患者術(shù)后急性內(nèi)臟痛進(jìn)行軌跡分析,最終確定兩條疼痛軌跡,分別為輕度疼痛組、輕至重度疼痛組,見圖1C。其中只有3例患者屬于輕至重度疼痛組(3/50,6%)。

    A.術(shù)后不同類型疼痛的最大疼痛軌跡;B.術(shù)后急性軀體痛軌跡;C.術(shù)后急性內(nèi)臟痛的疼痛軌跡

    2.3??不同組疼痛軌跡對患者術(shù)后康復(fù)的影響

    根據(jù)最大疼痛評分建立3種疼痛軌跡組,其中,與輕度疼痛組相比,輕中度和中重度疼痛組患者術(shù)后睡眠障礙發(fā)生率更高,引流管拔出時間和術(shù)后住院時長更長,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)術(shù)后急性軀體痛建立3組疼痛軌跡,其中,與輕度疼痛組相比,輕中度和中度疼痛組患者術(shù)后睡眠障礙發(fā)生率更高,引流管拔出時間和術(shù)后住院時長更長,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)術(shù)后急性內(nèi)臟痛建立兩組疼痛軌跡,輕至重度疼痛組患者的術(shù)后住院時長、胸腔引流管拔出時間均長于輕度疼痛組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    3??討論

    VATS是胸外科最常見的手術(shù)方式之一,患者術(shù)后易出現(xiàn)持續(xù)、劇烈的疼痛,不僅影響患者的心理健康,也對其術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響。因此需要了解腹腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)患者圍手術(shù)期疼痛的特點,為更好地干預(yù)和治療疼痛提供理論依據(jù)。本研究為前瞻性隊列研究,為國內(nèi)率先采用GTBM模型分析不同類型術(shù)后疼痛軌跡,結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)不同類型的急性疼痛,主要以軀體痛為主,尤其是引流管所在的切口部位。不同類型術(shù)后急性疼痛存在不同的急性術(shù)后疼痛軌跡。中重度疼痛組或者中度疼痛組可以增加術(shù)后睡眠障礙發(fā)生率,延長術(shù)后住院時長、胸腔引流管拔出時間。本研究通過將術(shù)后疼痛分為內(nèi)臟痛、軀體痛、最大疼痛,并分別采用GTBM模型分析不同類型術(shù)后疼痛軌跡,顯示急性術(shù)后軀體痛有輕度疼痛、輕中度疼痛、中度疼痛3種疼痛軌跡。最大疼痛有輕度疼痛、輕中度疼痛、中重度疼痛3種疼痛軌跡。而術(shù)后內(nèi)臟痛存在輕度疼痛組、輕至重度疼痛組兩種疼痛軌跡??傊?,患者術(shù)后疼痛并非只有一種,與既往研究結(jié)果一致[9],因此術(shù)后疼痛的處理應(yīng)個體化[7]。

    本研究將VATS術(shù)后疼痛分為軀體痛和內(nèi)臟痛。VATS中切口較小,但切開肋間肌肉組織會造成不同程度的肋間神經(jīng)損傷,導(dǎo)致針刺樣疼痛[12]。VATS手術(shù)需要打開壁層和臟層胸膜,這兩層胸膜對疼痛較敏感,因此會表現(xiàn)出不同程度的疼痛。本研究結(jié)果顯示,VATS患者術(shù)后以軀體痛為主,尤其引流管所在的切口部位疼痛。因此,這也提示醫(yī)務(wù)人員除全身用藥之外,可增加手術(shù)部位的局部鎮(zhèn)痛,或改進(jìn)胸腔引流管來提高患者的舒適度。中重度疼痛會延長患者術(shù)后住院時長、胸腔引流管拔出時間,增加患者術(shù)后睡眠障礙的發(fā)生率[7]。因此需要保持患者術(shù)后輕度疼痛,才能加速康復(fù)外科。此外,中至重度和中度疼痛組的患者術(shù)后需要更多的阿片類藥物。Vasilopoulos等[9]研究結(jié)果顯示,手術(shù)類型和鎮(zhèn)痛方式并非影響疼痛軌跡的決定性因素,這并不意味著外科手術(shù)類型、區(qū)域麻醉或多模式鎮(zhèn)痛與術(shù)后疼痛大小無關(guān),而是說明這些因素并非區(qū)分急性術(shù)后疼痛軌跡的關(guān)鍵因素,因此多模式鎮(zhèn)痛對于VATS患者仍然至關(guān)重要。

    同時,本研究也存在一定的局限性。首先,本研究中人群較少,一定程度上影響了更多軌跡的探索。其次,作者只評估了急性術(shù)后疼痛,而無法推斷出1周后的疼痛。最后,本研究并沒有分析影響不同軌跡的危險因素。

    綜上,該研究表明VATS患者術(shù)后急性疼痛包括內(nèi)臟痛和軀體痛,主要以軀體痛為主,尤其是引流管的切口部位疼痛。不同類型疼痛存在不同的疼痛軌跡。內(nèi)臟痛和軀體痛的中重度疼痛組或者中度疼痛組均會增加患者術(shù)后睡眠障礙、延長術(shù)后住院時長、胸腔引流管拔出時間。因此需要采用個體化、多模式鎮(zhèn)痛方案,減少患者圍手術(shù)期疼痛,從而提高患者生活質(zhì)量。

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    (收稿日期:2022–09–25)

    (修回日期:2023–02–08)

    (上接第4頁)[7] Li?J,?Wang?C,?Liu?X,?et?al.?Severe?malnutrition?evaluated?by?patient-generated?subjective?global?assessment?results?in?poor?outcome?among?adult?patients?with?acute?leukemia:?a?retrospective?cohort?study[J].?Medicine?(Baltimore),?2018,?97(3):?e9663.

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    中國三峽(2017年2期)2017-06-09 08:15:29
    安踏的軌跡
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    今日健康(2016年12期)2016-11-17 13:35:35
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