基于突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理的四級(jí)院感防控體系的構(gòu)建與研究

韓媛媛 劉雨辰 郭沐榕 趙路 王晨 周雪 王明剛

面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，院感防控形勢(shì)瞬息萬變[1-3]?！靶率畻l”背景下，大型綜合醫(yī)院院感防控工作已經(jīng)步入新的階段[4-5]。在維持正常診療秩序的同時(shí)，要面臨較高的醫(yī)院感染防控的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還肩負(fù)著區(qū)域內(nèi)急危重癥患者的緊急救治和特殊患者的連續(xù)性救治任務(wù)[6]。因此，建立一套“層級(jí)清晰、專兼結(jié)合、分工明確、運(yùn)轉(zhuǎn)高效”的院感防控體系對(duì)于醫(yī)院開展常態(tài)化防控工作、提升院感防控管理水平至關(guān)重要，將對(duì)實(shí)現(xiàn)院感防控管理的便捷、精準(zhǔn)、高效起到促進(jìn)作用，最大程度地減少院內(nèi)感染的發(fā)生[7]。本文以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院新冠感染疫情下院感防控實(shí)踐為例，分析大型醫(yī)院在建立四級(jí)院感防控體系中的問題和難點(diǎn)，探討新階段院感防控管理的思路和實(shí)施路徑。

1 四級(jí)院感防控體系的建立

以“一把手總負(fù)責(zé)、各院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)、防控主管部門制定相關(guān)決策、感控辦監(jiān)督指導(dǎo)、各職能處室協(xié)同管理、業(yè)務(wù)科室嚴(yán)格落實(shí)、全口徑人員認(rèn)真履行”為原則，醫(yī)院建立了以“預(yù)防為主、分區(qū)分級(jí)、精準(zhǔn)管控、突出重點(diǎn)”為特色的四級(jí)院感防控體系，以保證“及時(shí)發(fā)現(xiàn)、快速處置、精準(zhǔn)管控、有效救治”，加強(qiáng)精準(zhǔn)防控。科學(xué)部署防控工作，細(xì)化分工、密切協(xié)同、狠抓落實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)全流程管理，四級(jí)院感防控體系見圖1。

圖1 四級(jí)院感防控體系

1.1 一級(jí)防控即由醫(yī)院感染常態(tài)化防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)全院防控工作

醫(yī)院于2020 年8 月成立并完善醫(yī)院感染常態(tài)化防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，專職負(fù)責(zé)全面貫徹落實(shí)上級(jí)組織及醫(yī)院工作部署要求，研究制定相應(yīng)管理辦法，組織推進(jìn)感染防控工作落實(shí)和相關(guān)問題整改。由1名防控總協(xié)調(diào)和數(shù)名專干組成，協(xié)調(diào)全院各部門之間的工作。

1.2 二級(jí)防控由感控管理相關(guān)部門及協(xié)同部門工作組負(fù)責(zé)

感控管理相關(guān)部門及協(xié)同部門根據(jù)職責(zé)分工負(fù)責(zé)參與院級(jí)防控方案的制定，并負(fù)責(zé)組織院感防控的實(shí)施，對(duì)相關(guān)防控效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督和效果評(píng)價(jià)。此外，根據(jù)各部門分工，分頭落實(shí)院感防控培訓(xùn)、科研、檢查、考核等相關(guān)工作，督導(dǎo)防控政策、方案落地執(zhí)行。感控管理相關(guān)部門及協(xié)同部門主要包括：①醫(yī)療救治組包括醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥事部，負(fù)責(zé)常態(tài)化醫(yī)療護(hù)理相關(guān)工作，成立救治專家組以及核心專家組，在協(xié)同藥品保障、物資保障等相關(guān)部門工作的同時(shí)，全力做好醫(yī)療日常工作以及急危重癥等特殊患者的救治工作；②輿情監(jiān)測(cè)組包括黨辦、宣傳辦，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)院感防控相關(guān)輿情并進(jìn)行妥善處理和后續(xù)信息管理；③信息上報(bào)組包括院感辦、信息中心，負(fù)責(zé)院感防控信息實(shí)時(shí)更新和向上級(jí)部門匯報(bào)；④后勤保障組包括物資中心、總務(wù)處，負(fù)責(zé)生活物資、防控物資等相關(guān)統(tǒng)籌安排的動(dòng)態(tài)管理；⑤巡視督導(dǎo)組包括黨辦、督導(dǎo)辦，由黨委、紀(jì)檢部門指導(dǎo)落實(shí)，包括防控督導(dǎo)組和院感督導(dǎo)組對(duì)院感防控進(jìn)行督導(dǎo)；⑥人力資源保障組包括人事處、教育處，由人事部門負(fù)責(zé)落實(shí)全口徑人員健康狀況監(jiān)測(cè)，并對(duì)個(gè)人防護(hù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括對(duì)正式員工、派遣員工、第三方人員、學(xué)生等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.3 三級(jí)防控即臨床醫(yī)技科室院感防控管理小組推進(jìn)防控工作實(shí)施

在院級(jí)防控管理部門指導(dǎo)下，各臨床、醫(yī)技等科室成立感染防控管理小組，負(fù)責(zé)本科室內(nèi)院感防控的各項(xiàng)工作，負(fù)責(zé)制定和落實(shí)符合本科室特點(diǎn)的工作制度和相關(guān)舉措，組織相關(guān)院感防控政策和流程培訓(xùn)，并定期開展自查，建立相關(guān)問題臺(tái)賬，持續(xù)推進(jìn)科室院感防控工作的落地。

1.4 四級(jí)防控即實(shí)施全口徑人員個(gè)人管理

全口徑工作人員根據(jù)醫(yī)院和科室制定的防控舉措，學(xué)習(xí)掌握?qǐng)?zhí)業(yè)防護(hù)技能，參加院感防控知識(shí)培訓(xùn)，及時(shí)上報(bào)個(gè)人健康信息，貫徹落實(shí)醫(yī)院院感防控的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2 四級(jí)院感防控體系建立中關(guān)鍵環(huán)節(jié)與改進(jìn)

四級(jí)院感防控體系的建立與初期實(shí)施過程中，針對(duì)體系運(yùn)行中遇到的實(shí)際問題，提出整改措施，進(jìn)行體系的優(yōu)化和梳理，定期進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)運(yùn)作機(jī)制并開展多角度培訓(xùn)和監(jiān)管，使工作得以有效運(yùn)行。

2.1 加強(qiáng)各部門協(xié)同

在感控管理相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)下，各協(xié)同部門配合完成防控相關(guān)工作，但部分工作中存在不同部門間職責(zé)交叉或重復(fù)的問題，甚至出現(xiàn)多部門重復(fù)相同防控工作或多部門同時(shí)忽略防控相關(guān)工作的情況，造成防控工作出現(xiàn)滯后。因此，針對(duì)工作職責(zé)和效率問題，由院級(jí)感染管理工作小組對(duì)二級(jí)防控中各部門的職責(zé)進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化調(diào)整，明確各部門工作目標(biāo)、任務(wù)和分工，完善相應(yīng)配套政策、制度、措施，從管理層面狠抓落實(shí)，細(xì)化和明確二級(jí)防控中各部門主體責(zé)任，避免多部門工作重疊或相關(guān)工作無人負(fù)責(zé)的情況。根據(jù)院黨委相關(guān)要求，成立了四級(jí)督導(dǎo)體系。第一級(jí)：各部門對(duì)標(biāo)上級(jí)下發(fā)的院感防控相關(guān)文件和要求建立臺(tái)賬，要求科室自行進(jìn)行檢查；第二級(jí)：成立督導(dǎo)組對(duì)全員各部門進(jìn)行防控工作督導(dǎo)落實(shí)；第三級(jí)：由防控辦進(jìn)行定期巡查、重點(diǎn)巡查；第四級(jí)：由紀(jì)檢專班根據(jù)院黨委制定的《疫情防控巡查督查工作方案》對(duì)院感防控措施落實(shí)情況開展全流程、全區(qū)域、全時(shí)段督查。此外，由感控管理領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌安排，協(xié)調(diào)多部門間的防控協(xié)作關(guān)系和有效溝通，明確部署，統(tǒng)一執(zhí)行。以新冠病毒感染疫情下院感防控為例，四級(jí)院感防控體系工作流程見圖2。

圖2 四級(jí)院感防控體系工作流程

2.2 解決科室院感防控培訓(xùn)工作不落實(shí)及考核機(jī)制不明確的問題

在感控管理部門統(tǒng)一要求下，各臨床、醫(yī)技科室根據(jù)相關(guān)要求需對(duì)本科室進(jìn)行院感防控相關(guān)培訓(xùn)和考核工作。在進(jìn)行督導(dǎo)過程中，發(fā)現(xiàn)各科室對(duì)培訓(xùn)工作重視程度不一，部分科室沒有建立定期培訓(xùn)制度，對(duì)落實(shí)院內(nèi)最新制度情況更新滯后。因此，針對(duì)上述情況，由感控管理督導(dǎo)部門進(jìn)行各科室培訓(xùn)工作督導(dǎo)，對(duì)各科室感控管理小組核心成員進(jìn)行定期考核，督促科室內(nèi)部對(duì)員工進(jìn)行防控制度和政策的定期培訓(xùn)及考核，確?？剖覂?nèi)工作人員對(duì)防控政策能及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握。感控督導(dǎo)進(jìn)行考核的同時(shí)，督促科室建立定期考核制度，同時(shí)將員工對(duì)防控政策了解情況納入考核體系，促使科內(nèi)員工能切實(shí)掌握院感防控方法和技術(shù)。

2.3 通過科室自查進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)

在對(duì)臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查過程中，由感控管理部門針對(duì)不同科室存在的問題提出整改意見，由科室防控管理小組負(fù)責(zé)進(jìn)行改進(jìn)，并根據(jù)相應(yīng)意見進(jìn)行自查，此過程中部分科室存在自查工作落地不足，相關(guān)問題臺(tái)賬建立不及時(shí)或無相關(guān)臺(tái)賬問題，沒有建立長(zhǎng)效動(dòng)態(tài)的改進(jìn)機(jī)制。因此，督導(dǎo)部門對(duì)存在上述問題的科室進(jìn)行重點(diǎn)檢查和持續(xù)改進(jìn)，指導(dǎo)科室建立持續(xù)自查改進(jìn)機(jī)制，制定符合科室自身特點(diǎn)的防控措施。

2.4 通過加強(qiáng)防控體系各執(zhí)行層面的督導(dǎo)和督查提升整體人員的院感防控認(rèn)知水平

全員防護(hù)是整個(gè)防控體系的落地執(zhí)行層面，涉及醫(yī)院醫(yī)療工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，因此，做好全員的個(gè)人防護(hù)和健康監(jiān)測(cè)是對(duì)整個(gè)防控體系的重要保障。工作中發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)第三方人員多數(shù)能夠按照醫(yī)院制定的防護(hù)政策進(jìn)行個(gè)人防護(hù)，而部分院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員存在不重視常態(tài)化防控舉措的情況。針對(duì)上述情況，督導(dǎo)部門持續(xù)監(jiān)管，督促相關(guān)責(zé)任人落實(shí)管理責(zé)任。

3 討論

院感防控工作是醫(yī)療工作的重要任務(wù)，四級(jí)防控體系的建立是為了提升院感防控效率，在建立嚴(yán)格排查程序的同時(shí)保證醫(yī)療工作正常開展[8]，合理有效地利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)院感防控體系規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化[9]，構(gòu)建長(zhǎng)效防控體系。

3.1 完善制度并落實(shí)日常培訓(xùn)和演練

醫(yī)院正常運(yùn)行期間處于相對(duì)平穩(wěn)階段，院內(nèi)自上而下，逐層逐級(jí)梳理、完善相關(guān)制度文件，緊跟最新政策要求，落實(shí)制度要求，根據(jù)相應(yīng)制度要求做好制度層面培訓(xùn)工作，通過最新制度的更新實(shí)時(shí)調(diào)整防控政策與尺度，在保證四級(jí)院感防控體系平穩(wěn)運(yùn)行的基礎(chǔ)上促進(jìn)臨床醫(yī)療工作正常開展。通過進(jìn)一步拓寬醫(yī)療服務(wù)范圍等措施來提高醫(yī)療服務(wù)能力，例如結(jié)合優(yōu)勢(shì)科室的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，為開展新技術(shù)、新項(xiàng)目做好準(zhǔn)備；通過優(yōu)化就醫(yī)流程、改善服務(wù)、完善線上服務(wù)等措施，減少患者來院次數(shù)以減少院內(nèi)感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，既落實(shí)提升患者滿意度目標(biāo)，又落實(shí)院感防控相關(guān)要求[10]。一方面，梳理醫(yī)院科室布局與人員安排，使學(xué)科發(fā)展與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展相匹配，突出特殊優(yōu)勢(shì)學(xué)科，向時(shí)間要空間，優(yōu)化工作日下午、節(jié)假日門診工作安排，必要時(shí)采用共享診室、共享病房等手段調(diào)整醫(yī)院資源配置，提升醫(yī)療運(yùn)營(yíng)效率；另一方面，鼓勵(lì)開展日間手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)，調(diào)研手術(shù)室使用情況，提升其使用效率，在做好院感防控的同時(shí)，保證醫(yī)療工作高質(zhì)、高效開展。

開展醫(yī)院多層級(jí)培訓(xùn)工作并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理監(jiān)督，以問題為導(dǎo)向，及時(shí)整改，落實(shí)防控相關(guān)要求，努力提高全員應(yīng)急防控管理技能水平，補(bǔ)足短板，建立完備的信息上報(bào)機(jī)制并開展以四級(jí)院感防控體系為整體理念的實(shí)戰(zhàn)演練。通過實(shí)戰(zhàn)演練發(fā)現(xiàn)不足，并加強(qiáng)針對(duì)性的整改，形成反饋機(jī)制并建立臺(tái)賬，以常態(tài)化的持續(xù)培訓(xùn)工作和實(shí)戰(zhàn)演練應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，建立了長(zhǎng)效、動(dòng)態(tài)的常態(tài)化院感防控模式，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控工作的平穩(wěn)運(yùn)行[11]。特別是加強(qiáng)了全員關(guān)于流行病學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)的補(bǔ)充與更新，同時(shí)也加強(qiáng)了非感染科、非呼吸科的衛(wèi)生技術(shù)人員在重大疫情中參與診斷救治的培訓(xùn)，特別是加強(qiáng)了針對(duì)呼吸道傳染病的培訓(xùn)[12]。醫(yī)院同時(shí)建立了“預(yù)備隊(duì)”，以滿足大型綜合醫(yī)院在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急情況時(shí)的需要。

3.2 面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)迅速啟動(dòng)應(yīng)急防控機(jī)制

面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，醫(yī)院迅速啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)防控機(jī)制，依托四級(jí)院感防控體系迅速落實(shí)各項(xiàng)防控要求，根據(jù)各層級(jí)的定位對(duì)院內(nèi)防控工作以及外派支援工作進(jìn)行統(tǒng)一部署。遵循網(wǎng)格化、扁平化管理理念，各網(wǎng)格化單元根據(jù)院內(nèi)統(tǒng)一部署進(jìn)行防控工作及臨床工作調(diào)整[13]。在做好院內(nèi)危重患者醫(yī)療服務(wù)工作的同時(shí)，對(duì)相關(guān)的環(huán)境、人員、物品等進(jìn)行管控，對(duì)人力資源進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)配，保障充分的物資。根據(jù)平時(shí)制定的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行應(yīng)急響應(yīng)，實(shí)施扁平化管理，減少信息指令傳達(dá)手續(xù)，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)對(duì)接，專人負(fù)責(zé)，確?！岸?jí)、定格、定人、定責(zé)”落實(shí)到位。充分利用發(fā)熱門診、急診應(yīng)急隔離診室、院級(jí)緩沖病房、病區(qū)緩沖病房、門診應(yīng)急隔離診室等要素，做到風(fēng)險(xiǎn)管控快、嚴(yán)、準(zhǔn)，做到涉疫風(fēng)險(xiǎn)人員就醫(yī)不延誤、重點(diǎn)人群基本醫(yī)療服務(wù)不中斷[14]。嚴(yán)格落實(shí)應(yīng)急處置8 小時(shí)法則，8 小時(shí)內(nèi)完成人員管控、區(qū)域封控、流調(diào)、核酸復(fù)核、轉(zhuǎn)運(yùn)隔離、環(huán)境消殺等全過程，以提高院感防控相關(guān)工作處置效率。

3.3 重視特殊患者的救治工作

在面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，醫(yī)院不僅要保障常規(guī)患者的就診服務(wù)工作，更要重視特殊患者的救治工作，特別是急危重癥患者、孕產(chǎn)婦、腫瘤患者、透析患者、新生兒等的救治工作。急危重癥患者、孕產(chǎn)婦、新生兒的救治工作對(duì)綜合醫(yī)院的考驗(yàn)更嚴(yán)峻，而能否滿足腫瘤患者和透析患者的連續(xù)性治療需求也是綜合醫(yī)院管理能力的重要體現(xiàn)[14-15]。在落實(shí)四級(jí)院感防控體系的基礎(chǔ)上，在重點(diǎn)科室，如急診、發(fā)熱門診、婦產(chǎn)科、手術(shù)室等進(jìn)行了針對(duì)特殊患者的救治流程演練，以保證在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)特殊患者的高效救治，這也是區(qū)域綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理質(zhì)量的重要體現(xiàn)。因此，在四級(jí)院感防控體系的基礎(chǔ)之上，醫(yī)院優(yōu)化了特殊患者救治流程，以提高危急患者救治效率。此外，腫瘤患者的放療、化療以及透析患者的連續(xù)性治療也屬于特殊患者醫(yī)療服務(wù)中的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院針對(duì)有連續(xù)性治療需求的特殊患者制定了相應(yīng)的收治流程，在四級(jí)院感防控體系總體框架內(nèi)進(jìn)行細(xì)化，對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)的接受連續(xù)性治療的特殊患者予以單獨(dú)隔離管理，與一般接受連續(xù)性治療的患者采取時(shí)間、空間分離的策略，并制定了應(yīng)急預(yù)案，根據(jù)院感防控需要適時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

當(dāng)前，院感防控工作管理面臨新的問題和挑戰(zhàn)，四級(jí)常態(tài)化院感防控體系的建立能夠?qū)⒊B(tài)化防控工作細(xì)化、落實(shí)到位，通過不同層級(jí)的防控全方位覆蓋整個(gè)醫(yī)院的防控工作，以科學(xué)、系統(tǒng)的方式逐層落實(shí)防控措施。