CTA診斷雙下肢動脈栓塞準(zhǔn)確率及影像表現(xiàn)分析

龔 盛，孫治宇

（揚州市江都人民醫(yī)院介入與血管外科 江蘇 揚州 225200）

下肢動脈栓塞是血管外科危急疾病，臨床病灶的形成大多因房顫栓子脫落阻塞血管，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)缺血現(xiàn)象，繼發(fā)的各類臨床不良現(xiàn)象嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前臨床建議及早進(jìn)行手術(shù)治療，包括取栓術(shù)和介入腔內(nèi)手術(shù)[1]。術(shù)前通常需要清晰了解病患栓塞等級，同時了解栓塞部位以及周圍組織情況，準(zhǔn)確診斷雙下肢動脈栓塞對于治療和預(yù)測預(yù)后至關(guān)重要[2]。傳統(tǒng)的診斷方法包括物理檢查、超聲、DSA等，然而這些方法存在著一定的局限性和風(fēng)險。隨著CTA技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，越來越多的研究表明CTA可以有效地診斷雙下肢動脈栓塞，且其診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于傳統(tǒng)方法[3-4]。本文選取2019 年1月—2021年1月?lián)P州市江都人民醫(yī)院收治的疑似雙下肢動脈栓塞患者90例，分析雙下肢動脈栓塞患者CTA的影像表現(xiàn)，并探討其診斷準(zhǔn)確率，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年1月?lián)P州市江都人民醫(yī)院收治的疑似雙下肢動脈栓塞患者90例，其中男56例，女34例，年齡50～76歲，平均（58.29±3.68）歲?；颊呔鶎ρ芯績?nèi)容知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有下肢疼痛、麻木、運動障礙等癥狀表現(xiàn)；②臨床資料完整者；③依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有精神異常，無法配合實驗者；②有碘劑檢查禁忌，對含碘造影劑過敏者。

1.2 方法

CTA檢查：儀器采用飛利浦Brilliance掃描儀，探測范圍選定腎動脈至足背動脈。醫(yī)護指導(dǎo)病患行CTA檢查健康教育；患者取仰臥位進(jìn)行檢查，固定小腿；于檢查前采用高壓注射器注射造影劑。掃描過程中對雙下肢動脈栓塞部位進(jìn)行準(zhǔn)確取像，將圖像傳送至CTA檢查儀工作站行圖像重建，形成影像檢查報告。

DSA檢查：采用飛利浦公司生產(chǎn)的ALLURA Clarity儀器進(jìn)行雙下肢動脈栓塞DSA檢查。①準(zhǔn)備階段：由醫(yī)生或技師詢問病史并完善病歷，告知患者檢查步驟和注意事項，如禁食禁水等。②麻醉階段：患者可以采用局部麻醉或靜脈麻醉。在DSA檢查區(qū)域進(jìn)行局部消毒，用穿刺針經(jīng)皮頸動脈或股動脈穿刺進(jìn)入血管內(nèi)。若從股動脈穿刺，穿入皮下組織，內(nèi)針到達(dá)正確位置后，需要借助測壓儀確定穿刺點的位置及皮下組織與動脈之間的深度。確認(rèn)后，置入導(dǎo)管，沿導(dǎo)管將導(dǎo)管線送入到以下肢動脈，簽上膠帶，防止導(dǎo)管線脫出。③根據(jù)患者身體情況和診斷需求，選擇不同型號和劑量的造影劑以及注射速率。注射液體造影劑（與X射線組成的混合物）至血管，使血管顯像明顯。注射時，需要醫(yī)生根據(jù)影像靈活控制，以獲得更加精細(xì)、豐富的影像信息。在注射過程中，患者可能會有溫?zé)岣?，有相對常見的短暫的不良反?yīng)如輕度的蕁麻疹。④影像采集階段：拍攝過程中，醫(yī)生可以通過監(jiān)視器觀察所拍攝到的DSA圖像。拍攝的圖像通常包括對血管的各個角度的圖像和彩色DSA圖像等。DSA圖像需要視需求和要求選取多角度、多批次拍攝以獲取準(zhǔn)確和完整的血管顯像信息，確保精準(zhǔn)、全面地顯示雙下肢動脈狀態(tài)。⑤影像分析階段：當(dāng)圖像拍攝結(jié)束后，需要將導(dǎo)管線取出，直至止血，Drapes帶回消毒處清洗，并觀察患者的癥狀與血壓血氧情況是否正常。由醫(yī)師根據(jù)采集到的圖像進(jìn)行分析和診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

①以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算CTA的診斷效能，靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100.00%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100.00%，準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100.00%；②分析CTA檢查雙下肢動脈栓塞影像特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；一致性采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75表示一致性良好；0.4～＜0.75表示一致性一般；＜0.4則表示一致性較差。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA診斷效能

以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷準(zhǔn)確率為93.33%（84/90）， 靈 敏 度 為 95.12%（78/82）， 特異度為75.00%（6/8）。與金標(biāo)準(zhǔn)檢驗一致性一般，Kappa=0.630。見表1。

表1 CTA檢查結(jié)果 單位：例

2.2 雙下肢動脈栓塞患者典型CTA影像表現(xiàn)

血栓閉塞性脈管炎是一種較為罕見的血管病，CTA（螺旋CT血管造影）是常用的診斷工具之一。血栓閉塞性脈管炎的CTA表現(xiàn)主要有以下幾個方面：①病變段血管變細(xì)或完全閉塞。在CTA掃描中，可以看到病變段血管因為長期缺血和炎癥引起的血管痙攣和血管壁增厚，導(dǎo)致血管變細(xì)或完全閉塞，這是血栓閉塞性脈管炎的主要表現(xiàn)之一。②血管壁強化不均。在CTA掃描中，可以看到病變段血管壁強化不均，部分區(qū)域強化程度較高，這是由于炎癥影響所致。③血管壁增厚。在CTA掃描中，可以發(fā)現(xiàn)病變段血管壁增厚，病變段血管較正常血管壁更加暗淡、變細(xì)。④血管弓減少或消失。在CTA掃描中，可以觀察到病變段血管弓減少或消失，這是血管狹窄和閉塞導(dǎo)致血流減少或消失所致。⑤側(cè)支循環(huán)增強。在CTA掃描中，可以觀察到其他區(qū)域的血管擴張形成了側(cè)支循環(huán)。對于血栓閉塞性脈管炎患者，側(cè)支循環(huán)的顯示有助于了解患者的病情嚴(yán)重程度。本研究以血管閉塞性脈管炎為例，分析此影像得知，此血栓閉塞性脈管炎病患CTA影響下呈現(xiàn)出下肢中、小動脈呈節(jié)段性狹窄閉塞，病變段血管光滑平整，無明顯鈣化及斑塊等粥樣硬化表現(xiàn)，此外，病變周圍的側(cè)支血管呈螺旋狀改變，見圖1。

圖1 雙下肢動脈栓塞疾病血栓閉塞性脈管炎CTA表現(xiàn)

3 討論

下肢動脈栓塞是血管外科的一種危急疾病，下肢靜脈血栓的主要危害包括兩方面，一是對下肢肢體局部的危害，第二類是發(fā)生肺栓塞導(dǎo)致全身的風(fēng)險，嚴(yán)重威脅患者生命安全[5-7]。手術(shù)治療是主要治療方式，但術(shù)前栓塞等級判定及明晰栓塞部位以及周圍組織情況可對手術(shù)方案確定提供有利參考，可提升手術(shù)成功率。因此，臨床對術(shù)前影像檢查投入更高關(guān)注度。

數(shù)字減影血管造影（DSA）是一種以數(shù)字加工技術(shù)為基礎(chǔ)的血管造影技術(shù)，它利用數(shù)字顯像技術(shù)對比手術(shù)前后數(shù)字影像來判斷血管區(qū)域的供血情況，從而診斷血管病變[7]。DSA是下肢動脈栓塞臨床檢驗金標(biāo)準(zhǔn)，在DSA造影過程中，醫(yī)生會插入一根細(xì)管（導(dǎo)管）通過血管進(jìn)入到患者身體內(nèi)，然后注入特定比重的造影劑于血管系統(tǒng)中，再通過X線成像系統(tǒng)來自動捕捉血管造影動態(tài)數(shù)據(jù)。系統(tǒng)在將同一部位的前后兩幅圖像進(jìn)行比對后，把診斷信息和對應(yīng)的或者是多個核心切片結(jié)合產(chǎn)生CT顯像的動態(tài)圖像，將血管區(qū)域內(nèi)不必要的軟組織等背景信息抹去，將血管區(qū)域呈現(xiàn)在屏幕上，以檢查血管暢通程度和尋找血管病變的部位[8]。但DSA檢查屬創(chuàng)傷性影像檢查手段，檢測相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，同時，DSA檢查費用較高，耗時長，需要更高級別的醫(yī)療設(shè)備，因此在一些醫(yī)療條件較差的地區(qū)或經(jīng)濟條件有限的人群中不太普及，無法在病患數(shù)量基數(shù)較大的基礎(chǔ)醫(yī)院進(jìn)行推廣，不建議將DSA檢查納入常規(guī)診療方式。近年隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，CTA檢查被廣泛運用于雙下肢動脈栓塞檢查中，并發(fā)揮了其獨特的超聲顯像優(yōu)勢。

雙下肢動脈栓塞疾病是指兩側(cè)下肢動脈同時發(fā)生阻塞或栓塞的血管疾病。一般來說，雙下肢動脈栓塞疾病包括以下幾種類型。①周圍動脈粥樣硬化癥：由于血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或堵塞等原因，導(dǎo)致下肢動脈發(fā)生狹窄、阻塞。②血栓閉塞性脈管炎：是一種罕見的自身免疫性疾病，由于血管炎癥和纖維蛋白膜形成導(dǎo)致下肢動脈栓塞。③動靜脈瘺：為動脈和靜脈之間出現(xiàn)的異常血液通道，會影響正常的血液循環(huán)，導(dǎo)致下肢缺血和栓塞。④動脈血栓形成：在血管內(nèi)壁上形成血塊，阻礙血液正常流動，導(dǎo)致下肢動脈阻塞或栓塞等。⑤動脈栓塞：由于血栓脫落或機械性因素堵塞動脈，阻礙血液正常流動，導(dǎo)致下肢雙側(cè)缺血缺氧。本輪研究以血栓閉塞性脈管炎為例，分析雙下肢動脈栓塞疾病CTA影響表現(xiàn)。血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO），也被稱為Buerger病，是一種罕見的炎癥性血管病，主要影響下肢和手部的小動脈和小靜脈，可導(dǎo)致下肢缺血和壞死。CTA影像表現(xiàn)特點：①肢血管畸形，雙下肢多支血管呈“串珠狀”，管壁增厚，呈現(xiàn)不規(guī)則的梭形、卵圓形或囊袋狀擴張；②多發(fā)性狹窄和主干阻塞，狹窄多呈斑點狀、局限性、長段狀，主要位于肢體遠(yuǎn)端動脈的分支，常常出現(xiàn)血栓形成，呈現(xiàn)主干阻塞；③血管壁鈣化，部分患者的血管壁可出現(xiàn)鈣化影像；④潰瘍與壞死，由于缺血缺氧，可引起下肢潰瘍和壞死。

動脈栓塞是指來自心臟近端動脈壁或者其他來源的栓子隨動脈血流沖入并栓塞遠(yuǎn)端直徑較小的分肢動脈，引起此動脈供血臟器或者是肢體缺血性壞死。發(fā)生在下肢動脈的血栓包括發(fā)生在髂主動脈、腹主動脈、股動脈分叉處，其中最常見的是發(fā)生在股主動脈的血栓，動脈栓子絕大多數(shù)停留在動脈分叉或分支開口處，股主動脈最易發(fā)生栓塞，因此，動脈栓塞常發(fā)生的部位以下肢動脈中的股主動脈最為常見。CTA運用于雙下肢動脈栓塞檢查中時，檢測中利用三維重建技術(shù)（MIP、VIP及MRP等）對圖像進(jìn)行后處理，為臨床診斷與治療提供有力依據(jù)。本文研究結(jié)果中CTA檢查準(zhǔn)確率為92.13%，靈敏度為95.12%，特異度為75.00%，研究結(jié)果與黃葉明等[9]研究結(jié)果相似。CTA檢查運用于雙下肢動脈栓塞影像檢測較DSA檢測創(chuàng)傷性對比具有較高的優(yōu)勢，主要得益于CTA一次成像后可多次分析，且檢測過程中注射顯影劑即可達(dá)到提高現(xiàn)象清晰度的效果，可準(zhǔn)確定位病變位置、清晰顯示血栓栓塞位置，明確栓塞部位與周圍組織的關(guān)系，診療人員能夠根據(jù)圖像判斷栓塞分型及周圍組織血流情況，因此在雙下肢動脈栓塞診斷中的準(zhǔn)確率較高，可為醫(yī)師制定診療方案提供高效、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參考。當(dāng)然，目前臨床對下肢動脈栓塞臨床檢查方式較多，其中彩超經(jīng)濟實惠，但彩超可能因個人技術(shù)及醫(yī)療水平問題，造成檢查結(jié)果失誤，發(fā)生漏診或誤診的情況[10]。CT、MRI檢查技術(shù)無法于影像下獲取清晰直觀的血管圖像，對血管周圍組織不能做到清晰顯示，對臨床治療方案的確定提供的參考較有限。相比較而言，CTA具有更高應(yīng)用價值，適用范圍更廣，且檢查過程中對機體無損傷，有較高的檢查安全性。但CTA檢查亦存在不足，如其檢測中仍出現(xiàn)了誤診、漏診現(xiàn)象，其主要原因是雙下肢遠(yuǎn)端動脈較細(xì)，在行CTA檢查時其無法準(zhǔn)確對血管內(nèi)血流情況進(jìn)行準(zhǔn)確判定而導(dǎo)致誤診情況出現(xiàn)；另當(dāng)栓塞部位出現(xiàn)彌漫型鈣化病灶或栓塞部位出現(xiàn)完全栓塞，其在行造影劑注射后，由于完全栓塞下的血管造影劑進(jìn)入血管量受到影響，其強化對比效果不顯著，影響了CTA檢查的準(zhǔn)確率[11]。因此在對雙下肢動脈栓塞進(jìn)行CTA檢查時建議擴大檢查窗寬窗位，同時結(jié)合CT、MRI原始檢查數(shù)據(jù)對栓塞部位進(jìn)行更準(zhǔn)確的判斷，達(dá)到提升栓塞嚴(yán)重程度檢出率目的。相信通過聯(lián)合檢測以及檢查人員專業(yè)檢查技術(shù)、讀片分析能力的提升，CTA對雙下肢動脈栓塞的檢測準(zhǔn)確率將得到顯著的提高，為臨床診療方案的制定提供更有效的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，CTA檢查雙下肢動脈栓塞的診斷準(zhǔn)確性較高，可為臨床雙下肢動脈栓塞的診斷與治療提供有效依據(jù)，具有較高推廣使用價值。