不同切面二維超聲心動圖對成人主肺動脈內(nèi)徑測量的應(yīng)用價值

高玉賢，榮晶晶，傅慶華，彭 翔，陽 軍（通信作者）

（湖南省人民醫(yī)院<湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院>心臟中心 湖南 長沙 410002）

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人口老齡化、城市化以及不健康生活方式等危險因素的廣泛流行，導(dǎo)致我國心血管病患病率不斷攀升，乃至未來十年患病人數(shù)仍將持續(xù)快速增長。推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中肺源性心臟病500萬[1]。也有研究表明，近30年來，導(dǎo)致我國人群生命長度縮短的主要病因包括缺血性心肌病、中風(fēng)、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）及肺癌[2]?！堵宰枞苑渭膊≡\治指南（2021年修訂版）》提到中國40歲以上中老年人群中慢性阻塞性肺疾病患病率高達(dá)13.7%，估算我國患病人數(shù)接近1億，隨年齡增長患病率逐漸升高[3]。65歲以上的老年人群罹患肺高血壓的概率高達(dá)10%，其中以左心疾病所致肺高血壓和呼吸系統(tǒng)疾病和（或）缺氧所致肺高血壓最為常見[4]。COPD、肺動脈壓力升高、肺心病患者M(jìn)PA增寬的可能性增加，MPA與肺動脈壓呈正相關(guān)[5-6]，因此準(zhǔn)確測量肺動脈內(nèi)徑對相關(guān)疾病的診治及患者預(yù)后評估有重要意義。在我國心血管疾病診斷中，臨床超聲心動圖技術(shù)應(yīng)用已有幾十年的歷史，它具有可移動、便捷、無創(chuàng)、無輻射、經(jīng)濟(jì)、易操作等優(yōu)勢，已經(jīng)成為心血管疾病診斷和指導(dǎo)治療不可缺少的手段。二維超聲心動圖檢測主肺動脈內(nèi)徑的傳統(tǒng)方法是取胸骨旁主動脈短軸切面顯示肺動脈主干長軸，在肺動脈瓣瓣上1 cm處測量主肺動脈內(nèi)徑[7]，但常由于患者肋間隙窄、肥胖、肺氣腫等原因不能清晰顯示主肺動脈的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致測量結(jié)果不準(zhǔn)確。本研究擬用經(jīng)胸二維超聲心動圖（TTE）胸骨旁主動脈短軸切面、胸骨旁右室流出道長軸切面、劍突下主動脈短軸切面、劍突下右室流出道長軸切面多切面測量MPA，并將其與CT測值做對比研究，分析TTE不同切面在主肺動脈內(nèi)徑評估的檢測價值及臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選取2022年1月—2022年10月在湖南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療且血流動力學(xué)平穩(wěn)的成人患者194例，其中男109例，女85例，年齡18～92歲，平均（61±14）歲。全部納入研究者住院期間均在我院行胸部CT檢查，并測量主肺動脈內(nèi)徑。納入標(biāo)準(zhǔn)：正常竇性心律，患者心率在60～80次/分鐘。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心律不齊者；②經(jīng)胸二維超聲心動圖檢查或胸部CT檢查不能清晰顯示主肺動脈結(jié)構(gòu)的患者。全部納入研究者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究分組

對194例研究者進(jìn)行經(jīng)胸二維超聲心動圖及胸部CT掃查，根據(jù)不同檢查切面測值進(jìn)行分組。A組：胸部CT測量組；B組：胸骨旁主動脈短軸切面測量組；C組：胸骨旁右室流出道長軸切面測量組；D組：劍突下主動脈短軸切面測量組；E組：劍突下右室流出道長軸切面測量組。

1.2.2 超聲心動圖檢查前準(zhǔn)備

所有患者檢查前12 h禁止服用興奮性食品、藥品，提前30 min到檢查室安靜休息。連接同步心電圖監(jiān)護(hù)電極，以確定心動周期時相。以心電圖T波終點(diǎn)定義心室收縮末期，QRS波R波峰尖定義心室舒張末期。

1.2.3 經(jīng)胸二維超聲心動圖檢查

采用Philips EPIQ 7C超聲診斷儀，探頭頻率為（1 ～5） MHz。采用左側(cè)臥位作為超聲心動圖胸骨旁切面檢測體位。采用平臥位作為超聲心動圖劍下切面檢測體位。檢查切面：①胸骨旁主動脈短軸切面（圖1）；②胸骨旁右室流出道長軸切面（圖2）；③劍突下主動脈短軸切面（圖3）；④劍突下右室流出道長軸切面（圖4）。重點(diǎn)測量上述不同檢查切面MPA內(nèi)徑納入本研究數(shù)據(jù)分析。按照指南，主肺動脈內(nèi)徑的測量時期在舒張末期，即同步記錄心電圖上R波的峰尖，取樣線應(yīng)與相關(guān)界面垂直，避免出現(xiàn)測量誤差。為排除呼吸對測值的影響，應(yīng)在呼氣末并暫時屏氣時獲取圖像測量。檢查由心內(nèi)科心臟超聲室同一名擁有5年以上心血管超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立完成，同一參數(shù)連續(xù)測量3次，取平均值。

圖1 胸骨旁主動脈短軸切面

圖2 胸骨旁右室流出道長軸切面

圖3 劍突下主動脈短軸切面

圖4 劍突下右室流出道長軸切面

1.2.4 胸部CT檢查

掃描時患者取仰臥位，掃描范圍：肺尖至后肋膈角，縱隔窗：窗寬400 HU，窗位60 HU。MPA測量取縱隔窗圖像的肺動脈最大層面（圖5），升主動脈與主肺動脈相切點(diǎn)到肺動脈另一緣的最短距離。檢查原始掃描圖像均在PACS系統(tǒng)由同一名擁有5年以上心血管疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生獨(dú)立完成，同一參數(shù)連續(xù)測量3次，取平均值。

圖5 胸部CT主肺動脈內(nèi)徑測量

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。二維超聲心動圖不同切面測量組與胸部CT測量組相關(guān)性分析取Pearson相關(guān)分析，若不服從正態(tài)分布則取采用Spearman秩相關(guān)分析。

2 結(jié)果

經(jīng)胸二維超聲心動圖不同切面主肺動脈（MPA）測量值之間存在差異（P＜0.05），劍突下切面測得MPA較胸骨旁切面偏?。≒＜0.05）；胸骨旁大動脈短軸切面、劍突下肺動脈長軸切面、劍突下大動脈短軸切面與胸部CT主肺動脈測量值之間存在差異（P＜0.05），以上三個切面MPA測量值較胸部CT偏?。恍毓桥杂沂伊鞒龅篱L軸切面與胸部CT主肺動脈內(nèi)徑測量值之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。經(jīng)胸二維超聲心動圖不同切面測得的MPA與胸部CT測量值之間呈顯著正相關(guān)（r=0.859、0.889、0.841、0.846，P＜0.01），見圖6～圖9。

圖6 胸骨旁主動脈短軸切面主肺動脈內(nèi)徑與CT相關(guān)性

圖7 胸骨旁右室流出道長軸切面主肺動脈內(nèi)徑與CT相關(guān)性

圖8 劍突下主動脈短軸切面主肺動脈內(nèi)徑與CT相關(guān)性

圖9 劍突下右室流出道長軸切面主肺動脈內(nèi)徑與CT相關(guān)性

表1 二維超聲心動圖不同切面與CT測量的主肺動脈內(nèi)徑比較（ ± s，mm）

表1 二維超聲心動圖不同切面與CT測量的主肺動脈內(nèi)徑比較（ ± s，mm）

注：①與A組比較P＜0.05；②與B組比較P＜0.05；③與C組比較P＜0.05；④與D組比較P＜0.05；⑤與E組比較P＜0.05。

組別 MPA A組 25.94±4.07②④⑤B組 22.45±3.56①③④⑤C組 25.32±3.83②④⑤D組 19.73±3.41①②③⑤E組 21.29±3.58①②③④

3 討論

肺動脈壓升高的機(jī)械并發(fā)癥通常與肺動脈進(jìn)行性擴(kuò)張有關(guān)，包括肺動脈瘤樣增寬導(dǎo)致肺動脈破裂和夾層，向周圍可壓迫胸腔組織如左冠狀動脈主干、肺靜脈、主支氣管和喉返神經(jīng)等。臨床癥狀和體征與具體壓迫的部位相關(guān)，包括胸痛（類似心絞痛）、單側(cè)聲帶麻痹導(dǎo)致的聲音嘶啞、局部肺水腫和猝死等[8]。肺動脈構(gòu)形改變最重要的量化指標(biāo)就是肺動脈內(nèi)徑，因此，臨床醫(yī)生很重視肺動脈內(nèi)徑檢測的準(zhǔn)確性。

主肺動脈內(nèi)徑的準(zhǔn)確性取決于測量的切面與方法，本研究通過對比分析經(jīng)胸二維超聲心動圖不同切面MPA測量值，發(fā)現(xiàn)TTE各測量組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。目前，中國成年人超聲心動圖檢查測量指南指導(dǎo)MPA的傳統(tǒng)測量方法是采用胸骨旁主動脈短軸切面，在病例采集過程中，筆者也發(fā)現(xiàn)胸骨旁主動脈短軸切面顯示主肺動脈兩側(cè)壁更清晰，重復(fù)性更好，與文獻(xiàn)相符[9]。另外，有相關(guān)文獻(xiàn)指出，MPA測量方法應(yīng)采用胸骨旁右室流出道長軸切面，此切面能更清晰顯示右室流出道、主肺動脈、肺動脈瓣等結(jié)構(gòu)[10]，本研究也驗(yàn)證了在胸骨旁右室流出道長軸切面與胸部CT主肺動脈內(nèi)徑測值最接近、相關(guān)性最好（P＜0.01）。因此，為改善肺動脈的觀察質(zhì)量，建議在臨床工作中采用傳統(tǒng)胸骨旁主動脈短軸切面結(jié)合胸骨旁右室流出道長軸切面的方法，多切面檢測主肺動脈，提高主肺動脈內(nèi)徑測量的重復(fù)性和準(zhǔn)確性。

在臨床工作中，特別是對于機(jī)械通氣、肺氣腫以及被動體位患者，超聲心動圖胸骨旁聲窗無法獲得清晰的肺動脈圖像時，劍突下切面掃查是唯一可獲得評估圖像的方法。本研究通過對比分析發(fā)現(xiàn)劍突下聲窗測得的MPA內(nèi)徑與CT測值之間呈較強(qiáng)正相關(guān)（P＜0.01）。所以，當(dāng)TTE無法獲得清晰的胸骨旁切面時，劍突下切面可替代作為MPA測量切面。

在無創(chuàng)影像學(xué)檢查中，CT的空間分辨率、組織對比度高，主肺動脈內(nèi)徑（MPA）測量受人為因素影響小[11]。本研究不足之處在于對MPA測量對照組選用的是胸部CT測量組，而非MRA測量組，有研究表明：MRA對主肺動脈、左右肺動脈的顯示率達(dá)到100%[12]，其次本研究樣本量小，數(shù)據(jù)僅來源于我院心內(nèi)科住院患者，尚未對超聲心動圖不同切面及CT測量組進(jìn)行大樣本對比分析。但超聲心動圖因其具有可移動、無創(chuàng)、無輻射、經(jīng)濟(jì)、易操作等優(yōu)勢，能實(shí)時、動態(tài)評估心臟功能及血流動力學(xué)改變，現(xiàn)已成為心血管疾病診斷和指導(dǎo)治療不可或缺的手段，并且TTE可以準(zhǔn)確地測量MPA內(nèi)徑，在臨床上特別是急診、重癥等CT、MRA應(yīng)用受限的情況下具有很好的臨床應(yīng)用價值。