探討公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險分析及應(yīng)對措施

馬舟挺

摘 要：公立醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的主體，公益性比較強，能夠開展公共醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健、科研等工作。近些年來，我國醫(yī)療改革進(jìn)一步深化，并取得了一定成績，為醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展提供了較為有利條件作為支持。在這個過程中，民營醫(yī)院數(shù)量不斷增加，并獲得了群眾的喜愛，這在一定程度上提高了公立醫(yī)院發(fā)展難度。因此，公立醫(yī)院必須要認(rèn)識到內(nèi)部控制的重要性，加大力度進(jìn)行內(nèi)部控制風(fēng)險分析，應(yīng)對出現(xiàn)的風(fēng)險。本文簡要介紹了公立醫(yī)院較為常見的風(fēng)險，并提出了應(yīng)對措施，希望能夠為公立醫(yī)院的發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制風(fēng)險；應(yīng)對措施

在新時期，公立醫(yī)院的發(fā)展難度增加，這需要公立醫(yī)院從內(nèi)部出發(fā)，增強自身競爭觀念，加大力度進(jìn)行精細(xì)化管理工作，推動醫(yī)療改革，獲得群眾的認(rèn)可，達(dá)成共同發(fā)展目標(biāo)。

一、公立醫(yī)院較為常見的風(fēng)險

（一）從經(jīng)營的角度來進(jìn)行分析

近些年來，我國進(jìn)一步推進(jìn)了醫(yī)療改革，并出臺了相關(guān)政策，比如說杜絕藥品加成、避免醫(yī)用耗材加成等，這些對于醫(yī)院的經(jīng)營收入產(chǎn)生了較大的沖擊。財政部門更新了自身的看法和觀點，對于財政撥款規(guī)模進(jìn)行了控制，公用經(jīng)費明顯減少，民營醫(yī)院獲得了較為迅速的發(fā)展，減少了公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量。

（二）從財務(wù)的角度來進(jìn)行分析

新醫(yī)改政策和政府會計政策的推行，對于會計信息質(zhì)量以及成本控制、績效管理的要求出現(xiàn)了較大變化。而公立醫(yī)院財務(wù)管理人員并沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，理論知識儲備比較少，在權(quán)責(zé)發(fā)生制下所開展的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)職業(yè)判斷存在問題，績效管理并不科學(xué)，無法及時的進(jìn)行信息溝通，增加了出現(xiàn)財務(wù)風(fēng)險概率。

（三）從醫(yī)療管理質(zhì)量的角度來進(jìn)行分析

在新時期，深化醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入了非常關(guān)鍵的階段，仍然存在部分公立醫(yī)療機構(gòu)不科學(xué)用藥、隨意的進(jìn)行收費等情況，這就導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量安全得不到保障，和患者存在較大沖突。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險出現(xiàn)的原因

引發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險的原因可以總結(jié)為以下幾點內(nèi)容：

（一）缺乏內(nèi)控觀念

內(nèi)控管理觀念對于公立醫(yī)院的發(fā)展有著非常關(guān)鍵的作用，這主要因為公立醫(yī)院屬于公益二類事業(yè)單位，并不是非常重視盈利，這就導(dǎo)致其競爭觀念比較低，無法落實增強公共服務(wù)效果這一目標(biāo)。醫(yī)院大部分管理層主要是負(fù)責(zé)教學(xué)、臨床等工作，雖然擁有較高的醫(yī)療技術(shù)水平，但是缺乏內(nèi)控管理經(jīng)驗，并且內(nèi)控管理相關(guān)知識儲備比較少，對于內(nèi)控的認(rèn)識存在問題，認(rèn)為內(nèi)控管理主要由財務(wù)部門開展，這在一定程度上阻礙了內(nèi)控在現(xiàn)實工作中的體現(xiàn)。比如說，通過問卷調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)F醫(yī)院大部分員工對于內(nèi)部控制的重視程度比較低，認(rèn)為內(nèi)部控制是可有可無的，并不會對于自身的發(fā)展以及醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展產(chǎn)生影響。

（二）需要對于內(nèi)控制度進(jìn)行補充

行之有效的內(nèi)控制度可以為內(nèi)部控制工作的有序開展提供支持，對于風(fēng)險進(jìn)行合理控制。但是，從當(dāng)前情況分析發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院所運用的內(nèi)部控制制度并不是非常完善。比如說，公立醫(yī)院可以邀請第三方機構(gòu)進(jìn)行制度編制，并制定相關(guān)手冊。近年來，醫(yī)療改革的深入開展以及政府會計制度等政策，導(dǎo)致原本的制度已經(jīng)不再符合需要。由于內(nèi)部控制建設(shè)需要投入較多的資金、任務(wù)壓力較大、缺乏專業(yè)部門進(jìn)行引導(dǎo)，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度存在的問題難以在第一時間得到體現(xiàn)，無法被完善。

（三）并不重視對于關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制

公立醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部控制會將醫(yī)療活動、醫(yī)務(wù)人員工作是否符合要求以及預(yù)算績效和資產(chǎn)管理等作為重點。從當(dāng)前情況分析發(fā)現(xiàn)，業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)風(fēng)險控制存在的問題具體可以表現(xiàn)為以下幾點內(nèi)容：

第一，并沒有將醫(yī)療質(zhì)量控制落實到位。醫(yī)保是居民重要的社會制度保障，能夠為人們的正常生活提供支持。醫(yī)保預(yù)付款是醫(yī)院獲取醫(yī)療收入的主要途徑之一。但是，近年來隨意用藥、醫(yī)療過度的問題較多，再加上可用的控制手段比較少，難以在第一時間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的風(fēng)險，這在一定程度上降低了醫(yī)療保險事業(yè)單位對于醫(yī)院的信任，不利于維護(hù)醫(yī)院的形象，從某種角度來說，阻礙了醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)運行。

第二，存在醫(yī)療信息并不對稱這一問題。醫(yī)患關(guān)系并不平等是引發(fā)醫(yī)療沖突的主要因素之一?；颊卟]有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)過醫(yī)療知識，對于醫(yī)療的了解比較少，通常會從主觀角度出發(fā)對于治療效果和醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行評價。再加上醫(yī)院所開展的宣傳引導(dǎo)工作并不合理，很可能會導(dǎo)致患者需要排隊較長時間、得不到理想的服務(wù)，降低患者的就醫(yī)體驗感，甚至和醫(yī)療工作人員出現(xiàn)沖突。

第三，沒有科學(xué)的開展預(yù)算績效管理。從當(dāng)前情況分析發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院預(yù)算管理精細(xì)化程度比較低，這就導(dǎo)致預(yù)算難以在運營管理規(guī)劃、控制等環(huán)節(jié)中發(fā)揮最大化作用，預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和預(yù)期存在較大差距，無法為決策等工作的開展提供支持。再加上一線人員對于醫(yī)療績效內(nèi)容的了解比較少，導(dǎo)致后續(xù)的績效考核工作難以被落實到位，無法達(dá)成閉環(huán)管理目標(biāo)。

第四，在開展資產(chǎn)管理時，并不是非常關(guān)注對于資產(chǎn)的全過程管理以及應(yīng)用效果。對于公立醫(yī)院的資產(chǎn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院資產(chǎn)更新較為頻繁，但是應(yīng)用率并不高。特別是一些價格高昂的醫(yī)療設(shè)備，比如說醫(yī)用磁共振成像設(shè)備、高清電子結(jié)腸鏡、雙能 X 線骨密度測試儀等的應(yīng)用比較少，并且在進(jìn)行后續(xù)應(yīng)用時并沒有完善的配套管理設(shè)施作為支持，這就導(dǎo)致資產(chǎn)無法被高效應(yīng)用，難以獲得較多經(jīng)濟(jì)收益。

（四）沒有做好內(nèi)控監(jiān)督

內(nèi)控監(jiān)督評價是醫(yī)院開展內(nèi)部控制的關(guān)鍵內(nèi)容之一，想要確保內(nèi)控工作的有序開展，就必須要加大力度進(jìn)行內(nèi)部審計和監(jiān)督工作，從源頭上防止違法違規(guī)等行為的出現(xiàn)。但是，部分公立醫(yī)院由于部門、人力資源等因素的影響，導(dǎo)致審計部門和財務(wù)管理部門并未完成分離，審計工作人員大多是由其他部門工作人員兼職，這就導(dǎo)致內(nèi)部審計工作所投入的精力較少，難以保障其權(quán)威性。

（五）信息溝通并不及時

有效及時的信息傳遞和溝通能夠為公立醫(yī)院的正常工作以及業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)活動的開展提供支持。因為信息化建設(shè)需要花費較長的時間，在前期對于資金的需求量比較大，部分醫(yī)院因為可用的預(yù)算資金比較少，信息化建設(shè)效果并不理想，導(dǎo)致沒有可用的溝通機制，無法在第一時間進(jìn)行信息傳輸、信息不對稱等問題較為普遍，甚至存在著各個部門信息獨立的情況。醫(yī)院業(yè)務(wù)層面所用的醫(yī)保系統(tǒng)、門診系統(tǒng)以及電子病歷系統(tǒng)等，缺乏聯(lián)系。預(yù)算軟件、資產(chǎn)管理軟件也并沒有和財務(wù)軟件建立聯(lián)系，這就導(dǎo)致信息資源難以被第一時間利用。除此之外，公立醫(yī)院中的管理層眾多，關(guān)系錯綜復(fù)雜，科室和部門之間信息共享程度并不高，一般會借助于文件或者是口頭表達(dá)進(jìn)行信息傳輸，很可能會出現(xiàn)傳輸并不及時、沒有精準(zhǔn)傳輸?shù)葐栴}，導(dǎo)致信息的精準(zhǔn)程度比較低，難以在第一時間發(fā)現(xiàn)存在的問題，這從某種角度來說，也減弱了內(nèi)控的監(jiān)督屬性。比如說，F(xiàn)醫(yī)院作為公立專科醫(yī)院，在進(jìn)行工作時管理層和員工并沒有意識到信息溝通的重要性，對于信息的接收較為被動，缺乏信息敏銳度。除此之外，在進(jìn)行溝通時也缺乏有效的途徑作為保障，這嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院相關(guān)工作的開展。

三、控制公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險措施

（一）增強內(nèi)部控制觀念

公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作需要全體醫(yī)務(wù)人員開展，內(nèi)部控制效果和工作人員的言行聯(lián)系較為密切，因此醫(yī)院必須要增強全體人員的內(nèi)控觀念，確保上至領(lǐng)導(dǎo)層下至基層員工，都能夠?qū)τ趦?nèi)部控制形成充分認(rèn)識，嚴(yán)格根據(jù)內(nèi)部控制相關(guān)制度，約束自身的言行，規(guī)范的進(jìn)行一系列工作，確保內(nèi)部控制是行之有效的。第一，要將內(nèi)部控制制度落實到位。這要求領(lǐng)導(dǎo)層對于內(nèi)部控制的重要性形成共識，以身作則，從思想上關(guān)注內(nèi)部控制，并將內(nèi)控效果以數(shù)據(jù)的形式展現(xiàn)出來，充分體現(xiàn)內(nèi)部控制的優(yōu)勢。第二，要組織人員參與到培訓(xùn)中，更新培訓(xùn)手段?？梢越柚诙嗝襟w教學(xué)、邀請專家進(jìn)行演講、進(jìn)行問卷調(diào)查等手段，進(jìn)行內(nèi)部控制，并確保所有工作人員都能夠參與其中，提高自身對于內(nèi)控管理的關(guān)注，對于內(nèi)控在醫(yī)院運營管理中的位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位。第三，要加大力度進(jìn)行文化建設(shè)，打造適宜的環(huán)境，在領(lǐng)導(dǎo)的支持下，達(dá)成全員參與、過程控制，使理論知識轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N精神，融入到各個環(huán)節(jié)工作中，為醫(yī)院內(nèi)部控制打下良好的思想基礎(chǔ)。

（二）打造健全的內(nèi)部控制體系

公立醫(yī)院想要從源頭上降低出現(xiàn)風(fēng)險的概率，就必須要對規(guī)章制度的進(jìn)程進(jìn)行補充，構(gòu)建完善的內(nèi)部控制體系。首先，對于重點制度，需要將內(nèi)控規(guī)范作為前提，加大力度開展制度建設(shè)，調(diào)整管理的各個環(huán)節(jié)，使制度更具針對性，能夠被落實到位。在這個過程中，還需要定期的檢測制度落實情況，在第一時間發(fā)現(xiàn)其中不足，并動態(tài)的進(jìn)行優(yōu)化。其次，要借助于員工的評價等方式來補充醫(yī)院內(nèi)控體系。因為醫(yī)院整體內(nèi)部控制建設(shè)需要投入較多的資金，任務(wù)壓力較大，而單位內(nèi)控自評和內(nèi)控報告需要投入的資金比較少。因此，可以借助于內(nèi)部控制自評等環(huán)節(jié)，對于內(nèi)控制度進(jìn)行補充，從而達(dá)成完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系這一目標(biāo)。

（三）改善醫(yī)療質(zhì)量

為了使公立醫(yī)院公共服務(wù)工作更加順利的開展，降低醫(yī)患沖突重現(xiàn)概率，公立醫(yī)院需要從現(xiàn)實出發(fā)，將醫(yī)療風(fēng)險控制在適宜范圍內(nèi)，使醫(yī)療服務(wù)水平得到提高，減少出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的可能。

第一，構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量安全制度，將拒付醫(yī)保以及處罰的風(fēng)險控制在最低水平。在這個過程中，醫(yī)院應(yīng)該充分展現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量委員會的價值，通過運用風(fēng)險預(yù)警機制，設(shè)置專門的崗位進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警工作，并對于以往所出現(xiàn)的醫(yī)療事故進(jìn)行記載打造完善的數(shù)據(jù)庫，在第一時間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的風(fēng)險，制定適宜的措施進(jìn)行預(yù)防。除此之外，還需要科學(xué)的應(yīng)用績效考核制度，將醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)評價水平等作為考核的重點，使醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)程度得到提升，開展精細(xì)化管理，有針對性的優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)水平，盡可能的避免隨意用藥、提高收費標(biāo)準(zhǔn)等問題的出現(xiàn)，使就診更加規(guī)范，確保醫(yī)保制度是公平、公正的。

第二，對于醫(yī)院被投訴情況分析可以發(fā)現(xiàn)，其中較為常見的問題是費用過高以及態(tài)度不端正，而不是疾病治療相關(guān)內(nèi)容。一，醫(yī)院要對于被投訴情況進(jìn)行細(xì)致核對，有針對性的作出改進(jìn)，使醫(yī)務(wù)人員服務(wù)觀念得到增加，換位思考，營造適宜的工作條件。二，還可以在不同平臺中公示專業(yè)的、真實的信息資源，加大力度進(jìn)行宣傳，對于患者進(jìn)行引導(dǎo)，提高患者對于醫(yī)院的信任度，改善當(dāng)前信息溝通并不及時的情況，使患者獲得更加優(yōu)質(zhì)的體驗感。

第三，要加大力度推動預(yù)算績效管理工作，達(dá)成全員參與這一目標(biāo)?？冃Ч芾砟軌?qū)τ谫Y源進(jìn)行科學(xué)分配，將成本控制在一定范圍內(nèi)，使公共服務(wù)更加高效優(yōu)質(zhì)的開展，加強績效管理觀念、方式和預(yù)算編制、執(zhí)行、決策之間的聯(lián)系，確保醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行處在安全狀態(tài)下。在進(jìn)行績效考核時，還能夠?qū)τ讵剳椭贫冗M(jìn)行完善，對于違法違規(guī)人員進(jìn)行懲處。

第四，醫(yī)院的固定資產(chǎn)占比較大，需要投入較多的資源，并且隨著醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展，資金處在不斷增長狀態(tài)下。這要求相關(guān)人員關(guān)注資產(chǎn)全周期管理，合理的對于設(shè)備進(jìn)行應(yīng)用，改善當(dāng)前現(xiàn)狀。公立醫(yī)院在對于大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行購買之前，需要做好市場調(diào)研和考察工作，并考慮到門診和住院的情況以及對于設(shè)備的需求情況，根據(jù)成本效益原則進(jìn)行一系列工作。在結(jié)束資產(chǎn)采購之后，需要從管理、應(yīng)用、維護(hù)各個環(huán)節(jié)出發(fā)進(jìn)行全過程管理，并將責(zé)任落到個人，定期的進(jìn)行考察，充分體現(xiàn)出醫(yī)療設(shè)備的優(yōu)勢，使資金配置更加合理、高效。

（四）加大力度進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督

醫(yī)院內(nèi)部控制工作的開展，需要有內(nèi)外審計體系作為支持。因此，醫(yī)院必須要加大力度開展內(nèi)部審計工作，成立專門的審計機制，并確保審計人員具有較強的專業(yè)能力，由審計部門獨立的進(jìn)行監(jiān)督檢查和評價工作，加強常規(guī)審計和專項審計的聯(lián)系。隨著信息技術(shù)水平的提高，開展審計工作可以借助于計算機、人工智能等方式，并運用信息系統(tǒng)全程監(jiān)管所開展的業(yè)務(wù)。除此之外，內(nèi)部審計的另一顯著優(yōu)勢是可以在第一時間找出導(dǎo)致權(quán)力運營效率并不高的因素，有針對性的進(jìn)行改善，確保內(nèi)控體系不會對于權(quán)力的落實產(chǎn)生影響，為決策工作的順利開展提供支持。比如說，F(xiàn)醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)控風(fēng)險管理時，較為重視自我評價和監(jiān)督，并對于活動進(jìn)行動態(tài)長期的觀察，有效的提高了內(nèi)部控制水平，能夠在出現(xiàn)風(fēng)險之前了解到內(nèi)部控制容易引發(fā)風(fēng)險的內(nèi)容，并有針對性的進(jìn)行補充，有效提高了內(nèi)部控制水平。在這個過程中，F(xiàn)醫(yī)院還成立了專門的部門進(jìn)行內(nèi)審工作，能夠更加規(guī)范的對于醫(yī)院內(nèi)部情況進(jìn)行監(jiān)管，滿足醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展需要。

（五）運用多樣化方式進(jìn)行信息溝通

效果最好的信息一體化需要將財務(wù)信息和業(yè)務(wù)信息相聯(lián)系，打造完善的信息系統(tǒng)。業(yè)財融合能夠使內(nèi)部溝通更加融洽，達(dá)成資源共享目標(biāo)。但是，從現(xiàn)實情況分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)部控制時雖然較為重視信息化建設(shè)，但是效果并不是非常理想。一是信息化建設(shè)需要投入較多的資金，并且需要長期開展。規(guī)模較小的醫(yī)院可用的資金比較少。二是對于大規(guī)模并取得信息化建設(shè)成果的醫(yī)院進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，信息化建設(shè)并不是短時間內(nèi)能夠完成的工作，需要不斷進(jìn)行摸索。對于當(dāng)前的公立醫(yī)院來說，想要達(dá)成成本控制目標(biāo)，就必須要立足于自身的現(xiàn)實情況，找出更加多樣的信息溝通渠道。比如說，可以將各個部門溝通情況作為考核指標(biāo)之一，并將其和醫(yī)務(wù)人員的薪資報酬相關(guān)聯(lián)，這能夠使各個部門更加主動地參與到溝通中。在這個過程中，還可以借助于微信、微博等線上交流軟件，成立交流群，并將各部門負(fù)責(zé)人設(shè)置為管理人，制定適宜的溝通制度，及時的反饋工作過程中出現(xiàn)的問題，通過共同協(xié)商合理的進(jìn)行處理。

四、總結(jié)

在新時期進(jìn)行內(nèi)部控制風(fēng)險研究，并制定適宜的措施進(jìn)行管理，是推動公立醫(yī)院發(fā)展的有效途徑，可以使醫(yī)院更加合理的對于不同類型資源進(jìn)行應(yīng)用，確保資產(chǎn)處在安全狀態(tài)下，提高醫(yī)療水平。這要求公立醫(yī)院內(nèi)部控制和風(fēng)險管理予以充分關(guān)注，加大力度分析內(nèi)部控制風(fēng)險存在的問題，有針對性的進(jìn)行改善，創(chuàng)造更多經(jīng)濟(jì)收益，滿足公立醫(yī)院高效優(yōu)質(zhì)發(fā)展目標(biāo)，為我國社會醫(yī)療改革的健康發(fā)展提供支持。

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