重癥勞力性熱射病患者的胃腸道屏障破壞及對(duì)策探討

徐向迎，宗晶，王小潔

勞力性熱射病的病死率較高，一般發(fā)生在夏季溫度較高時(shí)，在治療過(guò)程中需要注意降溫護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等措施的合理應(yīng)用；勞力性熱射病對(duì)患者的腸道功能也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而腸道功能會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)供給，進(jìn)而影響其治療和康復(fù)效果［1］。因此，在臨床上需要重視重癥勞力性熱射病患者的腸道護(hù)理及炎癥指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。

1 重癥勞力性熱射病的發(fā)病原因及具體表現(xiàn)

重癥勞力性熱射病患者發(fā)病的主要原因是在濕度超過(guò)60%、大氣溫度超過(guò)32 ℃且無(wú)風(fēng)的環(huán)境中，從事強(qiáng)體力勞動(dòng)或是長(zhǎng)時(shí)間工作；同時(shí)，沒(méi)有較為充分的避暑措施，導(dǎo)致患者不能適應(yīng)當(dāng)前的環(huán)境，從而發(fā)生勞力性熱射病［2］。具體的因素可以總結(jié)為以下幾個(gè)方面。第一，工作的環(huán)境溫度過(guò)高，這是由于環(huán)境溫度過(guò)高，人體從外界環(huán)境中獲得大量熱量，人體體溫也會(huì)隨著升高。第二，人體自身產(chǎn)熱量增加。人在使用苯丙胺等類(lèi)型藥物、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱以及從事重體力勞動(dòng)等，都會(huì)增加自身產(chǎn)熱量。第三，存在散熱障礙。這種情況一般發(fā)生在環(huán)境濕度較大、衣著透氣性較差、過(guò)于肥胖等條件下。第四，汗腺功能異常。一般以先天性汗腺缺乏癥、發(fā)生廣泛性皮膚燒傷后瘢痕形成以及系統(tǒng)硬化病等類(lèi)型的患者為主［3］。在十分炎熱的夏季，或者夜間溫度居高不下的狀況下，突然增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或者運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)、穿透氣性不佳的衣物、睡眠剝奪、缺乏水分與營(yíng)養(yǎng)不良等因素，都會(huì)增加勞力性熱射病的發(fā)生概率。另外，部分非處方藥物、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充藥物中，如含有麻黃堿、脫氧腎上腺素、擬交感化合物等成分，促使人體熱量持續(xù)升高，使患者出現(xiàn)勞力性熱射病相關(guān)癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)既往有皮膚病史、陽(yáng)光暴曬、飲酒、服用抗抑郁藥物、肥胖等患者，也會(huì)在一定程度上增加勞力性熱射病的發(fā)病概率［4］。同時(shí)，對(duì)于存在發(fā)熱、呼吸道感染、腹瀉嘔吐等不適癥狀的患者，需要提高警惕，避免在炎熱環(huán)境中進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，被確診為重癥勞力性熱射病的200 例患者中，21.34%的患者存在消化道與呼吸道疾?。?］。

相關(guān)臨床研究證實(shí)，與女性相比，男性勞力性熱射病的發(fā)病概率較高［6］。部分研究學(xué)者認(rèn)為，暴露至高溫高濕環(huán)境下的男性多于女性，例如軍事化訓(xùn)練環(huán)境、軍事作戰(zhàn)環(huán)境、強(qiáng)烈體育運(yùn)動(dòng)環(huán)境等；同時(shí)，女性和男性之間的激素水平、生理形態(tài)、心理形態(tài)等存在明顯差異。而且，男性肌肉含量、體表面積均大于女性，所以男性容易罹患勞力性熱射病。但是并不是女性不會(huì)罹患勞力性熱射病，在強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，女性也存在患有勞力性熱射病的可能。

重癥勞力性熱射病患者一旦發(fā)病會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、高熱、無(wú)汗等不適癥狀，患者神經(jīng)系統(tǒng)受到影響的典型癥狀包括皮膚無(wú)汗或蒼白或干紅、肛門(mén)溫度高于40 ℃、意識(shí)障礙、強(qiáng)直發(fā)作、抽搐［7］。在高溫高熱環(huán)境下，人體丟失大量的電解質(zhì)和液體，常常會(huì)發(fā)生休克及脫水癥狀，并且容易發(fā)生心律失常、心動(dòng)過(guò)速以及脈搏細(xì)速等癥狀；還會(huì)影響患者的呼吸系統(tǒng)、腸道系統(tǒng)等，使患者出現(xiàn)缺氧、肺水腫等并發(fā)癥；以及會(huì)使顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致四肢抽搐、嚴(yán)重的腦損害、意識(shí)模糊、昏迷等癥狀［8］。

2 重癥勞力性熱射病的胃腸屏障完整性破壞機(jī)制

有關(guān)臨床研究結(jié)果證實(shí)，重癥勞力性熱射病患者的腸黏膜屏障功能受到損害，說(shuō)明腸源性內(nèi)毒素血癥在重癥勞力性熱射病發(fā)展中產(chǎn)生作用［9］。腸道是人體的“儲(chǔ)菌庫(kù)”，特殊體內(nèi)生理環(huán)境，為其參與全身性炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征病理生理過(guò)程的重要因素。重癥勞力性熱射病的病理生理性變化：通過(guò)熱打擊導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征發(fā)生，然而，全身性炎癥反應(yīng)綜合征反應(yīng)被相關(guān)研究學(xué)者認(rèn)為從腸道啟動(dòng)；重癥勞力性熱射病一旦發(fā)病，腸道黏膜受到損害，以至于引起腸上皮細(xì)胞死亡，腸通透性增加，當(dāng)腸黏膜屏障功能受到損害之后，腸內(nèi)細(xì)菌會(huì)發(fā)生體內(nèi)移位情況，使細(xì)菌、內(nèi)毒素等進(jìn)入到人體循環(huán)之中，引發(fā)炎癥介質(zhì)的釋放，從而引發(fā)和加重失控性全身性炎癥反應(yīng)綜合征［10］。與此同時(shí)，全身性炎癥反應(yīng)綜合征出現(xiàn)后，會(huì)使腸屏障功能受損加重，出現(xiàn)惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。

因直接熱損傷與血液重新分配，胃腸道血流灌注進(jìn)一步降低，容易引發(fā)消化道黏膜潰瘍與出血。相關(guān)文獻(xiàn)資料證實(shí)，重癥勞力性熱射病患者會(huì)由于自身高熱、胃腸缺血的癥狀，提高腸道通透性，當(dāng)內(nèi)毒素進(jìn)入血液中，引發(fā)全身性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肝臟受損與肌酸激酶升高，引發(fā)熱射病類(lèi)似膿毒癥反應(yīng)，而這是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征、重癥勞力性熱射病基本相同的主要誘因［11］。熱打擊對(duì)細(xì)胞帶來(lái)直接毒性影響，促使體內(nèi)出現(xiàn)酶變性、線粒體功能障礙、細(xì)胞膜穩(wěn)定性失衡、有氧代謝途徑終端等，促使肝功能障礙，嚴(yán)重情況下容易出現(xiàn)肝衰竭，對(duì)患者的生命健康造成極大危害。一般情況下，勞力性熱射病發(fā)病2～3 d 后，會(huì)出現(xiàn)一定程度上的肝細(xì)胞壞死、膽汁瘀積等情況［12］。

重癥勞力性熱射病患者發(fā)病早期階段容易出現(xiàn)肝酶升高，相關(guān)指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等［13］。臨床研究試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶在重癥勞力性熱射病發(fā)病后30 min 有所升高，在3～4 d 時(shí)達(dá)到高峰狀態(tài)。轉(zhuǎn)氨酶是臨床檢驗(yàn)重癥勞力性熱射病多器官功能障礙的基本指標(biāo)，可有效預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況

臨床上檢驗(yàn)重癥勞力性熱射病患者指標(biāo)，需要實(shí)施心功能指標(biāo)檢測(cè)、電解質(zhì)檢測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)等。建議重癥勞力性熱射病發(fā)病早期階段，臨床醫(yī)務(wù)工作者需要實(shí)時(shí)檢測(cè)各個(gè)臟器功能指標(biāo)情況，結(jié)合患者病情，每間隔12～24 h 進(jìn)行1 次復(fù)查，直至各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到正常為止，可為臨床治療、病情觀察提供重要的參考依據(jù)［14］。

3 重癥勞力性熱射病的腸道防護(hù)策略

臨床上對(duì)于重癥勞力性熱射病患者的胃腸道護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵，需要醫(yī)務(wù)工作者遵循無(wú)菌化操作原則。重癥勞力性熱射病患者的抵抗力較低，實(shí)施無(wú)菌操作能夠減少對(duì)患者的二次傷害，使用的管飼滴器等相關(guān)設(shè)備需要及時(shí)清潔或更換［15］。同時(shí)，由于患者病情較為嚴(yán)重，需要通過(guò)營(yíng)養(yǎng)液來(lái)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，滿足患者康復(fù)需求，故而需要對(duì)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，在進(jìn)行軍事訓(xùn)練之前制定切實(shí)可行的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，體能訓(xùn)練的營(yíng)養(yǎng)健康需求依靠平衡膳食，保障葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素等的均衡搭配［16］。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提供，糖攝取能量占50%～65%，脂肪占20%～30%，蛋白質(zhì)占15%～20%。應(yīng)該做好各類(lèi)人員的營(yíng)養(yǎng)健康宣教工作，防患于未然。

4 重癥勞力性熱射病的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)策

飲食方案和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可以影響運(yùn)動(dòng)和/或運(yùn)動(dòng)-熱應(yīng)激進(jìn)而影響胃腸屏障的完整性［17］。在劇烈運(yùn)動(dòng)中支持胃腸屏障完整性的營(yíng)養(yǎng)對(duì)策研究是一個(gè)重要且不斷擴(kuò)大的研究領(lǐng)域。一些飲食方案和膳食補(bǔ)充劑有益于運(yùn)動(dòng)人群。最佳補(bǔ)充策略應(yīng)是安全、耐受性好、實(shí)用（例如負(fù)擔(dān)得起/低重量）、快速行動(dòng)和在廣泛的情況下有效（例如運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度/持續(xù)時(shí)間、人口）。同時(shí)，無(wú)繼發(fā)性不良反應(yīng)，特別是那些與骨骼肌適應(yīng)、體溫調(diào)節(jié)、免疫功能、骨骼健康等有關(guān)的不良反應(yīng)。醫(yī)務(wù)工作者對(duì)營(yíng)養(yǎng)液溫度的把控也尤為重要，應(yīng)該根據(jù)患者胃腸的接受程度進(jìn)行控制，避免由于過(guò)熱或者過(guò)涼，對(duì)患者的胃腸道造成刺激影響；營(yíng)養(yǎng)液需遵循由低濃度到高濃度的應(yīng)用原則，當(dāng)患者逐步適應(yīng)后，醫(yī)務(wù)工作者可將濃度逐步升高，避免患者出現(xiàn)腸道不適癥狀，提高患者的依從性。此外，在使用營(yíng)養(yǎng)液期間，開(kāi)始使用的量較少，在患者接受營(yíng)養(yǎng)液輸注的1 周內(nèi)逐漸達(dá)到全量，初始輸注速度應(yīng)該保持20 ml/h，醫(yī)務(wù)工作者還要結(jié)合患者的腸道反應(yīng)，將輸注速度逐步增加，使其達(dá)到每小時(shí)100～120 ml 即可，并且注意保持在此范圍內(nèi)［18］。在腸道護(hù)理中，還要注意反流，避免倒吸引起吸入性肺炎，需要護(hù)理人員時(shí)刻注意觀察患者的腸道反應(yīng)，以便在發(fā)生異常情況時(shí)第一時(shí)間做出反應(yīng)。

重癥勞力性熱射病應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況給予有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。通過(guò)對(duì)重癥勞力性熱射病患者展開(kāi)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，有利于調(diào)節(jié)患者的腸道功能，降低腸道細(xì)菌移位等不良反應(yīng)的發(fā)生概率，提高患者的機(jī)體免疫能力，使患者胃腸功能盡早恢復(fù)［19］。在患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理初期，先緩緩向胃管內(nèi)滴入少量的溫開(kāi)水、生理鹽水等，然后再逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，當(dāng)患者的意識(shí)逐步恢復(fù)之后，醫(yī)務(wù)工作者可選取半流質(zhì)食物、流質(zhì)類(lèi)易消化食物喂養(yǎng)。為了提高重癥勞力性熱射病患者的腸道護(hù)理滿意度，在患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液干預(yù)中，醫(yī)務(wù)工作者盡可能借助營(yíng)養(yǎng)泵設(shè)備，實(shí)現(xiàn)勻速喂養(yǎng)，在此過(guò)程中，主要注意喂食的濃度、溫度、速度等，同時(shí)應(yīng)注意在夜間不予以喂食，需要給患者的腸道一定的休息時(shí)間［20-21］。倘若患者腸道護(hù)理不當(dāng)就會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如便秘、腹瀉、腹脹、電解質(zhì)紊亂以及食管糜爛等。在腸道護(hù)理干預(yù)中，腹瀉和誤吸是臨床較為常見(jiàn)的護(hù)理并發(fā)癥?；颊郀I(yíng)養(yǎng)液輸入濃度過(guò)高、注入速度過(guò)快等，都會(huì)使患者的腸道吸收力減弱，誘發(fā)腹瀉癥狀。對(duì)于此種情況，醫(yī)務(wù)工作者需要對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)液輸注速度和溫度展開(kāi)實(shí)時(shí)觀察，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液配方進(jìn)行合理化調(diào)整。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)中，誤吸是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，容易使患者出現(xiàn)呼吸困難、肺部啰音等不適癥狀，為此護(hù)理人員在患者管飼期間需要將床頭抬高至40 °左右，詳細(xì)檢查患者營(yíng)養(yǎng)管放置位置是否正確，實(shí)時(shí)檢查患者胃部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)潴留情況，如果患者胃部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)超過(guò)100 ml，則需在8 h 以內(nèi)禁止輸入任何營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，避免患者出現(xiàn)反流情況造成誤吸，一旦發(fā)現(xiàn)患者誤吸應(yīng)立即停止?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)輸入，采用側(cè)臥位，將患者氣管內(nèi)吸入的物質(zhì)吸引出來(lái)，同時(shí)還需抽取胃中剩余營(yíng)養(yǎng)液，避免反流情況再次發(fā)生［22］。

5 重癥勞力性熱射病的熱應(yīng)激反應(yīng)

根據(jù)熱應(yīng)激的加性作用，還應(yīng)分析運(yùn)動(dòng)熱應(yīng)激作用機(jī)制的影響指標(biāo)，對(duì)比實(shí)驗(yàn)室與實(shí)地研究情況，進(jìn)一步研究重癥勞力性熱射病熱應(yīng)激對(duì)患者胃腸狀態(tài)的影響情況，見(jiàn)表1。這些研究全面分析了有或沒(méi)有熱應(yīng)激運(yùn)動(dòng)應(yīng)激對(duì)胃腸道完整性、功能、癥狀表現(xiàn)以及有關(guān)全身反應(yīng)聯(lián)合標(biāo)志物的影響情況，以便了解熱應(yīng)激對(duì)患者胃腸道系統(tǒng)帶來(lái)的影響。

表1 熱應(yīng)激運(yùn)動(dòng)對(duì)胃腸道完整性、功能、癥狀表現(xiàn)以及有關(guān)全身反應(yīng)聯(lián)合標(biāo)志物的影響

重癥勞力性熱射病患者的臨床護(hù)理中，主要包括物理降溫、呼吸機(jī)護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理以及腸道護(hù)理等，需要臨床醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)對(duì)重癥勞力性熱射病的認(rèn)知，做好護(hù)理干預(yù)的各項(xiàng)工作，才能提高臨床重癥勞力性熱射病臨床護(hù)理服務(wù)滿意度。