基于古今醫(yī)案云平臺(tái)分析針刺治療卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙選穴規(guī)律

方子杰， 崔韶陽(yáng)， 林子琦， 鄭會(huì)嚴(yán)，4， 趙鑫偉， 李雪偉

[1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第六臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田），廣東深圳 518034；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院，廣西南寧 530222；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；5.桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西桂林 541000；6.深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院，廣東深圳 518128]

腦卒中是一種高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的腦血管常見(jiàn)病和多發(fā)病，是全世界導(dǎo)致殘疾和死亡的第二大原因[1]。本病常系因中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性、局灶性受損而引起的神經(jīng)功能缺損癥候群，而運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，55%～75%的存活者會(huì)遺留下不同程度的肢體功能障礙[2]。通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肢體肌力下降或消失、肌張力低下或增高、肌痙攣、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)變形等癥狀。這些癥狀會(huì)影響患者獨(dú)立生活的能力，降低生活質(zhì)量，給患者的家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，積極干預(yù)治療對(duì)恢復(fù)肢體正常功能具有重要意義。臨床上，腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)主要采用傳統(tǒng)中醫(yī)治療、現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練、藥物療法和心理疏導(dǎo)等進(jìn)行干預(yù)[3]。其中，中醫(yī)針刺療法是治療腦卒中后肢體功能障礙的有效、簡(jiǎn)便、安全的療法之一，目前已得到較廣泛應(yīng)用[4]。美國(guó)成人中風(fēng)康復(fù)指南指出，針灸作為一項(xiàng)輔助治療手段可有效提升患者步行速度及靈活性[5]。目前，已有較多關(guān)于針刺治療卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表，然而其選穴較為繁多，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究以現(xiàn)有針刺治療卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)為依據(jù)，采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探析針刺治療卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的選穴規(guī)律，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、 美國(guó)生物醫(yī)學(xué)信息檢索系統(tǒng)（PubMed）、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘（Embase）、國(guó)際循證醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（Cochrane Library）、科學(xué)網(wǎng)（Web of Science）等各大數(shù)據(jù)庫(kù)中針刺治療卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)。檢索語(yǔ)言為中文和英文；檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)以來(lái)至2022 年2 月；采取主題詞聯(lián)合自由詞的方式進(jìn)行檢索，中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索式為：中文檢索詞包括“卒中”O(jiān)R“中風(fēng)”O(jiān)R“缺血”O(jiān)R“出血”O(jiān)R“血栓”O(jiān)R“栓塞”O(jiān)R“梗塞”O(jiān)R“梗死”O(jiān)R“偏癱”O(jiān)R“半身不遂”AND“針灸”O(jiān)R“針刺”O(jiān)R“電針”O(jiān)R“針?lè)ā盇ND“上肢運(yùn)動(dòng)功能”O(jiān)R“下肢運(yùn)動(dòng)功能”“運(yùn)動(dòng)功能”O(jiān)R“肢體運(yùn)動(dòng)障礙”O(jiān)R“肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)”O(jiān)R“隨機(jī)對(duì)照”。英文檢索詞包括“stroke”O(jiān)R“cerebral ischemia”O(jiān)R“cerebral infarction”O(jiān)R“cerebral hemorrhage”O(jiān)R“cerebral stroke” OR “acute stroke” OR “cerebrovascular accident”AND“acupuncture”O(jiān)R“electroacupuncture”AND“upper extremity motor function”O(jiān)R“upper limb motor function ” OR “l(fā)ower limb motor function”O(jiān)R“l(fā)ower extremity motor function”O(jiān)R”“hemiplegia”O(jiān)R“motor function”O(jiān)R “dyskinesia”O(jiān)R“movement disorders”O(jiān)R“motor dysfunction”O(jiān)R“motor disturbance”O(jiān)R“exercise rehabilitation”O(jiān)R “motor rehabilitation” OR “movement rehabilitation”O(jiān)R“Randomized Controlled Trial”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：明確診斷為卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]，年齡、性別不限；②研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照研究，中、英文文獻(xiàn)；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組以針刺療法為主要干預(yù)手段，對(duì)照組干預(yù)措施不作限制；④結(jié)局指標(biāo)：包括有效率、國(guó)際公認(rèn)的肢體功能評(píng)價(jià)量表、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表等結(jié)局指標(biāo)，結(jié)局評(píng)定為有效者納入。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅納入最新版本；②綜述類(lèi)、評(píng)價(jià)性、經(jīng)驗(yàn)性報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③未給出明確的針刺處方的文獻(xiàn)；④特殊穴位無(wú)明確定位者；⑤試驗(yàn)組以艾灸、穴位埋線、火罐等非針刺療法為主的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取

采用Microsoft Office Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總并構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)。由兩名研究成員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)信息匯總，提取信息包括作者、發(fā)表時(shí)間、研究類(lèi)型、針刺處方、觀察指標(biāo)，由第三人對(duì)數(shù)據(jù)一致性進(jìn)行審核，如遇不一致處進(jìn)行討論解決。

1.5 腧穴名稱(chēng)規(guī)范

所有穴位名稱(chēng)、定位、歸經(jīng)等均按中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)發(fā)布的《經(jīng)穴名稱(chēng)與定位》（GB/T 12346-2021）、《經(jīng)外奇穴名稱(chēng)與定位》（GB/T 40997-2021）及《針灸技術(shù)操作規(guī)范》（GB/T 21709）中的標(biāo)準(zhǔn)穴位名稱(chēng)和歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，英文文獻(xiàn)中的腧穴名稱(chēng)由英文名或國(guó)際代碼翻譯為中文名。

1.6 數(shù)據(jù)分析

采用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所開(kāi)發(fā)的古今醫(yī)案云平臺(tái)（V2.2.3）中的數(shù)據(jù)挖掘功能模塊對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以此實(shí)現(xiàn)以頻次分析為顯性規(guī)律分析。先錄入文獻(xiàn)中的穴位處方等信息批量導(dǎo)入至平臺(tái)分析池，再運(yùn)用不同數(shù)據(jù)挖掘功能模塊對(duì)穴位進(jìn)行分析。其中包括：應(yīng)用“腧穴頻次分析”功能，統(tǒng)計(jì)錄入數(shù)據(jù)的穴位頻次、歸經(jīng)頻次、分布部位情況，并從高到低按序排列，總結(jié)選穴規(guī)律；應(yīng)用“關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析”功能，通過(guò)設(shè)置適宜的置信度和支持度，明晰穴位組合規(guī)律。應(yīng)用“聚類(lèi)分析和社團(tuán)分析”功能，將距離類(lèi)型設(shè)置為絕對(duì)值距離，聚類(lèi)方法設(shè)置為類(lèi)平均法，總結(jié)分析穴位組合的分類(lèi)與關(guān)聯(lián)性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)2 350 篇，經(jīng)過(guò)剔重、全文閱讀后篩選，最終納入文獻(xiàn)161篇，其中，中文文獻(xiàn)97篇，英文文獻(xiàn)64篇，發(fā)表時(shí)間為1994年至2022年。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 針刺治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖Figure 1 Flow chart for literature search and screening of randomized controlled studies on acupuncture for post-stroke limb motor dysfunction

2.2 腧穴頻次分析

納入的181 條穴位處方中，共涉及178 個(gè)腧穴，應(yīng)用總頻次共1 616 次。其中，治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的的穴位處方共114條，專(zhuān)治中風(fēng)后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的穴位處方共47 條，專(zhuān)治中風(fēng)后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的穴位處方共20 條。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，針刺治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的穴位（肢體+上肢+下肢）應(yīng)用頻次前10 位的依次為：合谷、曲池、肩髃、足三里、外關(guān)、陽(yáng)陵泉、三陰交、手三里、內(nèi)關(guān)、太沖，結(jié)果見(jiàn)表1。上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙穴位應(yīng)用頻次前10 位的依次為：肩髃、外關(guān)、合谷、手三里、曲池、肩髎、臂臑、肩貞、后溪、中渚，結(jié)果見(jiàn)表2。下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙應(yīng)用頻次前10 位的依次為：陽(yáng)陵泉、昆侖、足三里、丘墟、照海、三陰交、懸鐘、太溪、殷門(mén)、承山，結(jié)果見(jiàn)表3。

表1 針刺治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的總腧穴（肢體+上肢+下肢）應(yīng)用頻次前10位的頻次及頻率分析Table 1 Frequency and frequency analysis of the top 10 points applied for acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction（limbs+upper limbs+lower limbs）

表2 針刺治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的高頻腧穴（上肢）應(yīng)用頻次前10位的頻次及頻率分析Table 2 Frequency and frequency analysis of the top 10 acupoints applied for acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction（upper limbs）

表3 針刺治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的腧穴（下肢）應(yīng)用頻次前10位的頻次及頻率分析Table 3 Frequency and frequency analysis of the top 10 acupoints applied for acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction（lower limbs）

2.3 腧穴歸經(jīng)分析

針刺處方中包括十二正經(jīng)穴位、任督二脈穴位、經(jīng)外奇穴、頭皮針穴位、腹針穴位。應(yīng)用總頻次排前3 位的經(jīng)脈分別是手陽(yáng)明大腸經(jīng)（21.66%）、足少陽(yáng)膽經(jīng)（12.00%）和足陽(yáng)明胃經(jīng)（10.77%）。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 針刺治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的腧穴歸經(jīng)分析Table 4 Analysis of acupoints attributed to acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction

2.4 腧穴分布分析

上肢部選穴頻次最高，達(dá)651 次，總占比40.36%；其次為下肢部、頭面頸項(xiàng)部、胸腹部和腰背部。下肢部使用的腧穴數(shù)最多，共53 個(gè)（29.94%），其次為上肢部、頭面頸項(xiàng)部、腰背部和胸腹部。結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 針刺治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的腧穴分布部位及頻次Table 5 Distribution of acupoints and frequency of acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction

2.5 穴對(duì)分析

對(duì)181條處方的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析以探討穴位之間的關(guān)聯(lián)性和常用穴對(duì)。其中，關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的置信度表示前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)，后項(xiàng)出現(xiàn)的概率；支持度表示兩項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率；提升度＞1 表明前后兩項(xiàng)為有效的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則；提升度＜1 表明前后兩項(xiàng)是無(wú)效的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則；提升度=1，則表示前后兩項(xiàng)相互獨(dú)立。共現(xiàn)度表示前后兩項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的次數(shù)。最小規(guī)則置信度設(shè)置為90.00%，最低條件支持度設(shè)置為20.00%，最大前項(xiàng)數(shù)調(diào)整設(shè)置為3，最終得到不同腧穴之間組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則如表6 所示。例如：曲池-合谷的置信度為91%，表示曲池出現(xiàn)時(shí)，合谷出現(xiàn)的概率為91%；支持度43%，說(shuō)明曲池和合谷同時(shí)出現(xiàn)的概率為43%；共現(xiàn)度77 表示曲池和合谷一共出現(xiàn)77次。

表6 針刺治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的腧穴關(guān)聯(lián)分析Table 6 Acupoint correlation analysis of acupuncture for post-stroke limb motor dysfunction

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析中，節(jié)點(diǎn)對(duì)應(yīng)為復(fù)雜系統(tǒng)中的一個(gè)個(gè)實(shí)體，邊是復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點(diǎn)與節(jié)點(diǎn)之間的關(guān)系，即對(duì)應(yīng)復(fù)雜系統(tǒng)中不同實(shí)體之間的聯(lián)系。邊可以有方向，表示不同個(gè)體之間的單向或雙向連接。邊權(quán)重表示兩個(gè)穴位聯(lián)系的緊密程度，比重越大代表兩個(gè)穴位的關(guān)聯(lián)程度越大。將邊權(quán)重邊設(shè)置為10（小于此值的邊會(huì)被過(guò)濾掉），顯示邊數(shù)設(shè)置為100（過(guò)濾顯示的邊的數(shù)量）。分析結(jié)果見(jiàn)圖2，圖中大八邊形里的穴位表示強(qiáng)鏈接點(diǎn)，小八邊形表示兩穴為弱鏈接點(diǎn)。其中，前20 對(duì)強(qiáng)鏈接的穴位權(quán)重（兩穴位同時(shí)出現(xiàn)的概率），結(jié)果見(jiàn)表7。

圖2 針刺治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析Figure 2 Analysis of a complex network of acupoints for acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction

表7 針刺治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的常用穴對(duì)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析Table 7 Complex network analysis of common acupoint pairs for the treatment of post-stroke limb motor dysfunction

2.6 聚類(lèi)分析和社團(tuán)分析

對(duì)161 條處方中應(yīng)用頻次＞25 次的16 個(gè)腧穴進(jìn)行聚類(lèi)分析，距離類(lèi)型設(shè)置為絕對(duì)值距離，聚類(lèi)方法設(shè)置為類(lèi)平均法。聚類(lèi)分析將穴位分為5大類(lèi)：即合谷、曲池、外關(guān)、肩髃、手三里為一類(lèi)，足三里、陽(yáng)陵泉為一類(lèi)，百會(huì)為一類(lèi)，環(huán)跳、懸鐘、太沖為一類(lèi)，三陰交、委中、水溝、內(nèi)關(guān)、尺澤、極泉為一類(lèi)，見(jiàn)圖3。社團(tuán)分析中顏色相同并且相連的穴位代表關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，見(jiàn)圖4。

圖3 針刺治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙應(yīng)用頻次≥25次的腧穴聚類(lèi)分析Figure 3 Clustering analysis of acupoints with frequency of application ≥25 in acupuncture for post-stroke limb motor dysfunction

圖4 針刺治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的腧穴社團(tuán)分析Figure 4 Analysis of acupoint associations in acupuncture for the treatment of post-stroke limb motor dysfunction

3 討論

本Meta 分析研究數(shù)據(jù)結(jié)果表明，選穴頻次方面，針刺治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的穴位（肢體+上肢+下肢）應(yīng)用頻次前5 位依次為：合谷、曲池、肩髃、足三里、外關(guān)；上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙穴位應(yīng)用頻次前5位依次為：肩髃、外關(guān)、合谷、手三里、曲池；下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙應(yīng)用頻次居前5位的腧穴依次為：陽(yáng)陵泉、昆侖、足三里、丘墟、照海。結(jié)合復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析和關(guān)聯(lián)分析結(jié)果，總結(jié)出最常用的穴對(duì)為：曲池—合谷—外關(guān)—肩髃、足三里—陽(yáng)陵泉。

其中，合谷、曲池和肩髃均屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腰以上病者，手太陰、陽(yáng)明主之?！闭f(shuō)明上肢功能與陽(yáng)明經(jīng)關(guān)系最密切。合谷為其原穴、“四關(guān)穴”之一；曲池為合穴，有醒腦開(kāi)竅、通調(diào)氣血之功；肩髃為手三陽(yáng)經(jīng)和陽(yáng)蹻脈之交會(huì)穴，蹻脈主肢體運(yùn)動(dòng)；外關(guān)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)之絡(luò)穴，內(nèi)通手厥陰經(jīng)，又與陽(yáng)維脈相交會(huì)，可刺激三焦經(jīng)氣血，調(diào)節(jié)“少陽(yáng)為樞”的功能；解剖定位上，合谷穴位于第一、二掌骨之間，第一骨間背側(cè)肌中，深層有拇收?。磺匮ㄎ挥跇飩?cè)腕長(zhǎng)短伸肌和肱橈肌之間，深層為橈神經(jīng)主干；外關(guān)穴位于拇短伸肌與拇長(zhǎng)伸肌之間，深層有骨間后神經(jīng)；肩髃穴下有三角肌和岡上肌腱。研究[7]表明：針刺肩髃穴能有效治療肩關(guān)節(jié)半脫位，緩解肩痛，改善上肢功能。曲池-合谷-外關(guān)三穴組成“手三針”，具有調(diào)氣血、散瘀積，改善拇指伸展功能，調(diào)節(jié)手伸肌肌張力，抑制痙攣模式，改善上肢功能障礙的功效[8]。

足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴及胃之下合穴，具有調(diào)脾胃，補(bǔ)氣血，使氣血通暢，免于枯榮之功。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：針刺足三里穴能刺激脛骨前肌等足背伸肌群，治療下肢痿痹，改善下肢運(yùn)動(dòng)功能[9]；通過(guò)針刺足三里可以調(diào)節(jié)血栓素（TXA2）和前列環(huán)素（PGI2）水平從而改善腦卒中患者的血管張力和血小板聚集[10]；同時(shí)，針刺足三里能夠提高腦梗死患者腦血管的舒張和收縮反應(yīng)能力穩(wěn)定血壓，明顯改善腦血流調(diào)節(jié)能力及大腦半球側(cè)支循環(huán)代償功能促進(jìn)腦功能恢復(fù)[11]；陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)膽經(jīng)之合穴及膽之下合穴，又為八會(huì)穴之筋會(huì)；穴位淺層有腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，深層有腓總神經(jīng)分支，取陽(yáng)陵泉可交通上下、疏通氣血、疏利關(guān)節(jié)，調(diào)節(jié)中風(fēng)逆亂之氣機(jī)，繼而清除痰瘀等中風(fēng)病理產(chǎn)物，促進(jìn)中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的作用[12]。付彩紅等[13]通過(guò)fMRI成像發(fā)現(xiàn)，針刺陽(yáng)陵泉可調(diào)節(jié)相關(guān)腦區(qū)的局部一致性值，有助于改善中風(fēng)偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能及促進(jìn)腦功能重塑與代償。

腧穴歸經(jīng)選取方面以手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)為主，說(shuō)明陽(yáng)明經(jīng)和少陽(yáng)經(jīng)對(duì)于中風(fēng)后肢體功能障礙影響較大。早在《素問(wèn)·痿論》中便有“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之說(shuō)?！端貑?wèn)·痿論》中云：“肺熱葉焦……虛則生脈疾，樞折掣，脛縱而不任地也?！薄敖钅じ蓜t筋急而攣……肌肉不仁，發(fā)為肉痰?！别糇C因“肺熱葉焦”，不能輸精于五臟，以致金燥水虧，肢體軟弱無(wú)力為其主癥。張景岳指出，“元?dú)鈹?，則精虛不能灌溉，血虛不能營(yíng)養(yǎng)”而成痿證。從病理機(jī)制來(lái)看，痿證的根本在于本虛。張景岳明確指出中風(fēng)“本皆?xún)?nèi)傷積損頹敗而然”，李東垣亦言“形盛氣衰而致如此”?？梢?jiàn)中風(fēng)致病之本為精血衰耗為先。盡管痿證與中風(fēng)病因病機(jī)有異，但兩者病理基礎(chǔ)相似，所以均可見(jiàn)肌肉消瘦，四肢不用之癥狀，此為脾胃虛弱之象。因“脾在體合肌肉、主四肢”，脾胃互為表里，胃主受納，脾主運(yùn)化，共同完成飲食物的消化吸收及其精微的輸布，從而滋養(yǎng)全身，統(tǒng)稱(chēng)為“后天之本”。脾胃虛易致肌肉瘦削，軟弱無(wú)力，甚至萎弱不用。這也是《素問(wèn)·痿論》所說(shuō)的“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的主要理論依據(jù)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治病必求于本”，所以取陽(yáng)明以補(bǔ)虛[14]?！瓣?yáng)明之經(jīng)多氣多血，為五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，陽(yáng)明氣血充盛能使宗筋濡潤(rùn)，陽(yáng)明經(jīng)與肢體功能關(guān)系密切，所以治療肢體功能障礙，無(wú)論中風(fēng)或是痿證都應(yīng)多選陽(yáng)明經(jīng)[15]。另外，足少陽(yáng)膽經(jīng)循行從頭走足，是十二經(jīng)脈中頭部穴位最多、循行最廣最復(fù)雜的一條經(jīng)脈，“少陽(yáng)主樞”，所以取少陽(yáng)經(jīng)具有溝通腧穴、經(jīng)脈、臟腑的作用。足少陽(yáng)經(jīng)筋“主筋”、“主路”的功能使肢體產(chǎn)生足外翻，髖關(guān)節(jié)外展，軀干、頭頸側(cè)屈等動(dòng)作[16]；足少陽(yáng)膽經(jīng)的下肢腧穴多分布于拮抗肌，主要由臀上神經(jīng)、股神經(jīng)、腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)支配，《素問(wèn)·生氣通天論》中云：“大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥，有傷于筋，縱，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯?！币鉃橹酗L(fēng)后傷于筋導(dǎo)致偏癱。所以，針刺足少陽(yáng)膽經(jīng)有助于濡潤(rùn)經(jīng)筋改善下肢運(yùn)動(dòng)功能。本研究腧穴部位分析結(jié)果顯示：選穴以四肢部為主，配合遠(yuǎn)端取穴，主要體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的局部取穴特點(diǎn)。

聚類(lèi)分析結(jié)果提示，可將使用頻次最高的16 個(gè)腧穴分為5 大類(lèi)。其中，合谷、曲池、外關(guān)、肩髃、手三里一類(lèi)主治上肢功能障礙；而足三里、陽(yáng)陵泉一類(lèi)可與環(huán)跳、懸鐘、太沖一類(lèi)配合主治下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。百會(huì)穴位于頭頂，屬督脈，手足三陽(yáng)之交會(huì)穴，聚一身之氣，具有補(bǔ)腎固脫、醒腦開(kāi)竅、平衡陰陽(yáng)、通調(diào)全身的作用，對(duì)中風(fēng)后遺癥的治療具有重要意義[17]。最后內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、委中、尺澤一類(lèi)為石學(xué)敏教授創(chuàng)立醒腦開(kāi)竅針?lè)ǖ闹餮?，具有醒腦開(kāi)竅、滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，已廣泛應(yīng)用于中風(fēng)治療[18]。這組分類(lèi)可能提示對(duì)于治療中風(fēng)后肢體功能障礙應(yīng)以“局部肢體治標(biāo)配合整體醒腦開(kāi)竅、滋補(bǔ)肝腎，標(biāo)本兼治”為治療原則。

本研究有兩個(gè)局限性也需要考慮。首先，納入大部分研究的方法學(xué)質(zhì)量相對(duì)較低，這是因?yàn)獒樉闹委熀茈y實(shí)現(xiàn)完全雙盲，所以對(duì)分配的隱瞞相對(duì)不充分。因此，未來(lái)需要更嚴(yán)格的針灸治療中風(fēng)后肢體功能障礙的RCTs 來(lái)提高證據(jù)質(zhì)量。第二，由于目前研究的重點(diǎn)是針灸治療中風(fēng)后肢體功能障礙的主要穴位，因此，沒(méi)有提取辨證配穴的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。這些數(shù)據(jù)可以在未來(lái)的研究中進(jìn)一步挖掘，以發(fā)現(xiàn)基于中醫(yī)辨證理論的更全面的選穴模式。

綜上所述，針刺治療卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙以通督醒神、疏經(jīng)通絡(luò)為治療大法，選穴歸經(jīng)以陽(yáng)明經(jīng)脈為主、多應(yīng)用四肢部穴位，臨床上取穴可根據(jù)肢體運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)選擇四肢常用穴，再加百會(huì)穴與醒腦開(kāi)竅針?lè)ā?/p>