蔣媛媛,劉巖巖,音正浪,陳浩浩
作者單位:合肥市第一人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科,安徽 合肥230001
隨著人們對于甲狀腺的定期體檢的意識的增加以及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,甲狀腺癌已成為最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤之一,其中約90%為甲狀腺乳頭狀癌(PTC),近年來甲狀腺微小乳頭狀癌占新發(fā)病例50%以上[1]。甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)(長徑≤1 cm),20 年疾病特異性生存率超過99%,局部復發(fā)率為2%~8%,遠處轉(zhuǎn)移率為1%~2%[2-3]。由于中央?yún)^(qū)的解剖位置特殊,PTMC 在術(shù)前超聲大部分提示為頸部臨床淋巴結(jié)陰性(cN0)。但微小癌并不是低危癌,部分PTMC 被證實存在高侵襲性,術(shù)中及術(shù)后的病理提示不僅是中央?yún)^(qū),甚至會出現(xiàn)側(cè)頸區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]。對于術(shù)前cN0 期的PTMC 是否進行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),一直未有明確的定論。本研究回顧性分析106 例cN0 期的甲狀腺微小乳頭狀癌病人的臨床及病理性資料,分析cN0期PTMC 病人出現(xiàn)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各項影響因素,以希望為此類病人選擇手術(shù)方式提供些許參考。
1.1 一般資料選取合肥市第一人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科2019 年1 月至2021 年12 月首診收治并由同一治療組手術(shù)治療的cN0期PTMC病人106例,納入標準:①術(shù)中經(jīng)冰凍病理學確診為甲狀腺微小乳頭狀癌病人,并與術(shù)后病理一致;②cN0 病人參照Kouvaraki 等[5]提出的診斷標準;③術(shù)前未接受放射碘治療;④所有病人均完整清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。排除標準:①非首次行甲狀腺手術(shù)的病人,②合并甲狀腺功能異常及其他惡性腫瘤的病人;③未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的病人。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,術(shù)前病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。
1.2 方法所有病人術(shù)中以冰凍病理學檢查明確診斷,手術(shù)方式依據(jù)《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(2016 版)》[6]。其中45 例行全甲狀腺切除+預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(PCND),61 例行單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)+PCND。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍為上至甲狀軟骨體下緣,下至鎖骨上窩,側(cè)方至頸動脈鞘內(nèi)側(cè),包括喉前淋巴結(jié),氣管前淋巴結(jié),氣管旁淋巴結(jié),右側(cè)注意清掃喉返神經(jīng)深面淋巴結(jié)組織。所有手術(shù)病人均在術(shù)中細致操作,全程解剖保護手術(shù)側(cè)的喉返神經(jīng)及原位保留手術(shù)側(cè)甲狀旁腺,對于術(shù)中無法原位保留的甲狀旁腺術(shù)中即行甲狀旁腺自體移植術(shù)。全甲狀腺切除病人術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防性補鈣。所有病人術(shù)后均給予左甲狀腺素鈉行TSH抑制治療。統(tǒng)計病人的年齡、性別,腫瘤長徑(多灶腫瘤選取最大徑記錄),對甲狀腺及清掃的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)組織進行病理學檢查,術(shù)前甲狀腺功能測定評價是否為橋本甲狀腺炎,評估腫瘤是否呈多病灶,統(tǒng)計中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的檢出數(shù)目及轉(zhuǎn)移數(shù)目等病理特征。
1.3 統(tǒng)計學方法使用Excel 2017 輸入數(shù)據(jù),應(yīng)用SPSS 20.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析,影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在危險因素應(yīng)用χ2檢驗進行單因素分析。采用χ2比較各組之間的差異。采用logistic 回歸模型進行多因素分析,取因變量Y 為淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況:淋巴結(jié)陽性為1,淋巴結(jié)陰性為0;自變量X1:性別,女性為1,男性為0;X2:年齡,為連續(xù)變量;X3:病灶數(shù)量,單灶為1,≥2 灶為0;X4:長徑>5 mm 為1,≤5 mm 為0。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
共入組病人106 例,39 例為多中心型PTC(癌灶≥2 個),51 例為橋本甲狀腺炎。單因素分析后發(fā)現(xiàn)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與年齡、腫瘤長徑、性別及多灶性相關(guān),而與病人是否為橋本甲狀腺炎無關(guān)(表1)。多因素logistic 回歸分析則發(fā)現(xiàn)男性,年齡<55歲、腫瘤最長徑>5 mm及腫瘤呈多灶的病人更容易出現(xiàn)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(表2)。106 例病人術(shù)后5 例出現(xiàn)一過性聲音嘶啞,8 例出現(xiàn)一過性低鈣血癥,1 月后均為正常,無永久性甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷。
表1 cN0期PTMC106例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素的單因素分析∕例(%)
表2 cN0期PTMC106例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素logistic回歸分析
隨著高侵襲性PTMC 逐步被大家所認識,即使是頸臨床淋巴結(jié)陰性的PTMC,還是存在一定的頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率。有報道認為PTMC 盡管進展緩慢,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率仍為24.1%~64.1%[7],本研究資料中轉(zhuǎn)移率為36.8%,與其報道相近。國際上對于PTMC 的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素研究較多,并沒有達到完全的統(tǒng)一。大家一般認為年齡,性別,多灶及病灶的大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。而本研究也驗證了男性,<55歲,多灶及腫瘤長徑>5 mm更容易出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
Oh 等[8]采用Meta 分析得出年輕及男性是臨床cN0期的甲狀腺微小乳頭狀癌病人的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素,與本組研究的觀點是一致的。而彭琛等[9]在2016 年對1 401 例甲狀腺微小乳頭狀癌的相關(guān)因素的分析研究中發(fā)現(xiàn),男性、年齡<45 歲及雙側(cè)多發(fā)病灶均是PTMC 發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素。同樣,李曉京等[4]也同樣發(fā)現(xiàn)男性、腫瘤長徑>5 mm、年齡<45歲是發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素。但2017年,AJCC甲狀腺癌分期系統(tǒng)第8版中修改了年齡標準[10],本研究同時也證實≥55歲的病人的中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率要低于<55歲的病人。Luo 等[11]的研究表明了腫瘤長徑≤5 mm 者未出現(xiàn)腫瘤相關(guān)性死亡,然而腫瘤長徑>5 cm的病人甲狀腺外侵犯率更高,且在《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》(2016 版)[6]中也推薦了腫瘤長徑>5 mm 的PTMC 應(yīng)進行針吸細胞學檢查(FNAC)。本研究也是以腫瘤長徑5 mm作為區(qū)分點,兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義。徐家庭等[12]在研究中發(fā)現(xiàn)PTMC中多灶癌占30.43%,且多灶癌更容易出現(xiàn)甲狀腺外侵犯、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。何杰等[13]的研究則同樣提示多灶性PTMC 比單灶PTMC 具有更有侵襲性的臨床病理特征,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險增加,本研究中也證實了這一點。目前認為橋本甲狀腺炎病人可能是PTMC 的高危人群,尤其是年輕人,高水平的TSH是橋本甲狀腺炎導致PTMC 的可能危險因素。但橋本甲狀腺炎是否與PTMC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)仍存在爭議[14-15]。本組研究中未能證實二者存在統(tǒng)計學的關(guān)聯(lián),考慮原因可能為一是統(tǒng)計總病例數(shù)較少,二是在篩選病例時對于橋本病人的判定是根據(jù)影像學改變,相關(guān)抗體的增高和病理學的證實,但在統(tǒng)計入組病例中就排除了部分甲狀腺功能異常的橋本病人,導致橋本的病例收集不足,需要進一步地增加樣本數(shù)量,對此影響因素進一步分析。
對于cN0 期的PTMC 的預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃上大家還是一直持不同的意見。反對者認為預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃不能改善預(yù)后,并可能會增加類似甲狀旁腺損傷(低鈣血癥)、喉返神經(jīng)一過性或永久性損傷等并發(fā)癥發(fā)生率,從而降低病人的生存質(zhì)量[16]。而贊成者則認為由于甲狀腺癌有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃能夠提供更為準確的術(shù)后分期,有利于進一步治療。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)因為其位置較深,不利于臨床觸診及術(shù)前的細針穿刺學檢查[17],但如術(shù)后二次行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)則會因術(shù)后粘連的因素造成并發(fā)癥發(fā)生率的增加[18]。本研究中有部分病人出現(xiàn)一過性的低鈣及聲音嘶啞,但均未出現(xiàn)永久性低鈣血癥及永久性喉返神經(jīng)損傷。我們認為如果關(guān)注病人自身腫瘤生長狀況,在有技術(shù)保障的情況下,原發(fā)灶手術(shù)同時行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[6]。
男性,年齡<55 歲,多灶及腫瘤最長徑>5 mm 是可確認的PTMC 的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素,這些也可作為術(shù)前可預(yù)測臨床因素來決定手術(shù)治療策略。